Leitlinie „Acute kidney injury – prevention, detection and management“ des NICE (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 16.10.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.nice.org.uk/guidance/ng148

Anamnese & Diagnostik

• Untersuchung auf akute Nierenschädigung durch Messung des Serumkreatinins und Vergleich mit dem Ausgangswert bei Erwachsenen mit akuter Erkrankung, wenn eine der folgenden Erkrankungen wahrscheinlich oder vorhanden ist:
  • chronische Nierenerkrankung
  • Herzinsuffizienz/-versagen
  • Lebererkrankungen
  • Diabetes
  • akutes Nierenversagen in der Vorgeschichte
  • Oligurie (Urinausscheidung von weniger als 0,5 mL/kg/Stunde)
  • neurologische oder kognitive Beeinträchtigungen oder Behinderungen
  • Hypovolämie
  • Einnahme von Arzneimitteln, die eine Nierenschädigung verursachen oder verschlimmern können (z. B. NSAR, Aminoglykoside, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und Diuretika) innerhalb der letzten Woche, insbesondere bei Hypovolämie
  • Verwendung von iodhaltigen Kontrastmitteln innerhalb der letzten Woche
  • Symptome oder Vorgeschichte einer urologischen Obstruktion oder Bedingungen, die zu einer Obstruktion führen können
  • Sepsis
  • verschlechterter EWS (Early Warning Scores)
  • Alter > 65 Jahre
• Untersuchung auf akute Nierenschädigung durch Messung des Serumkreatinins und Vergleich mit dem Ausgangswert bei Kindern und Jugendlichen mit akuter Erkrankung, wenn eine der folgenden Erkrankungen wahrscheinlich ist oder vorliegt:
  • chronische Nierenerkrankung
  • Herzinsuffizienz/-versagen
  • Lebererkrankungen
  • akutes Nierenversagen in der Vorgeschichte
  • Oligurie (Urinausscheidung weniger als 0,5 mL/kg/Stunde)
  • junges Alter, neurologische oder kognitive Beeinträchtigungen oder Behinderungen mit der Gefahr einer geringen Flüssigkeitsaufnahme ohne Hilfe anderer
  • Hypovolämie
  • Einnahme von Medikamenten, die eine Nierenschädigung verursachen oder verschlimmern können (z. B. NSAR, Aminoglykoside, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten und Diuretika) innerhalb der letzten Woche, insbesondere bei Hypovolämie
  • Symptome oder Vorgeschichte einer urologischen Obstruktion oder Bedingungen, die zu einer Obstruktion führen können
  • Sepsis
  • verschlechterter PEWS (Paediatric Early Warning Score)
  • schwere Diarrhöe (Kinder und Jugendliche mit blutigem Durchfall sind besonders gefährdet)
  • Symptome oder Anzeichen einer Nephritis (wie Ödeme oder Hämaturie)
  • hämatologische Krebserkrankungen
  • Hypotonie
• Erkennung einer akuten Nierenschädigung bei Menschen ohne offensichtliche akute Erkrankung
  • Vorsicht bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen mit chronischer Nierenerkrankung und ohne offensichtliche akute Erkrankung, da ein Anstieg des Serumkreatinins eher auf eine akute Nierenschädigung als auf eine Verschlimmerung der chronischen Erkrankung hinweisen kann
  • akute Nierenschädigung in Betracht, wenn Erwachsene, Kinder oder Jugendliche an einer Krankheit ohne eindeutige akute Komponente leiden und eines der folgenden Merkmale aufweisen:
    • chronische Nierenerkrankung, v.a. Stadium 3B, 4 oder 5, oder urologische Erkrankung
    • neu aufgetretene oder deutliche Verschlimmerung urologischer Symptome
    • Symptome, die auf Komplikationen einer akuten Nierenschädigung hindeuten
    • Symptome oder Anzeichen einer Multisystemerkrankung, die die Nieren und andere Organsysteme betrifft (z.B. Anzeichen oder Symptome einer akuten Nierenschädigung sowie ein purpurner Hautausschlag)
• Erkennung einer akuten Nierenschädigung gemäß den Definitionen von (p)RIFLE (paediatric Risk, Injury, Failure, Loss, End stage renal disease), AKIN (Acute Kidney Injury Network) oder KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) anhand eines der folgenden Kriterien:
  • Anstieg des Serumkreatinins von 26 Mikromol/L oder mehr innerhalb von 48 h
  • Anstieg des Serumkreatinins um 50 % oder mehr, (vermutet) innerhalb der letzten 7 Tage
  • Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 mL/kg/h über mehr als 6 h bei Erwachsenen und mehr als 8 h bei Kindern & Jugendlichen
  • Abfall der eGFR um 25 % oder mehr bei Kindern und Jugendlichen innerhalb der letzten 7 d
• Serumkreatinin bei allen Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen mit akuter Nierenschädigung oder dem Risiko einer solchen regelmäßig überwachen (Häufigkeit richtet sich nach dem klinischen Zustand)
• Identifizierung der Ursachen der akuten Nierenschädigung
  • Urinanalyse: Urin-Peiltest auf Blut, Eiweiß, Leukozyten, Nitrite und Glukose
  • Ultraschall
    • keine routinemäßige Ultraschalluntersuchung der Harnwege, wenn die Ursache der akuten Nierenschädigung diagnostiziert wurde
    • bei V.a. Pyonephrose sofortige Ultraschalluntersuchung der Harnwege (innerhalb von 6 h nach Erstuntersuchung durchführen)
    • dringende Ultraschalluntersuchung der Harnwege (innerhalb von 24 h nach Erstuntersuchung, wenn keine Ursache für die akute Nierenschädigung festgestellt werden kann oder das Risiko einer Harnwegsobstruktion beste

Therapie

• Vorteile und Risiken von Untersuchungen oder Behandlungen, bei denen jodhaltige Kontrastmittel verwendet werden, mit der betroffenen Person und gegebenenfalls mit ihren Familienangehörigen und Betreuern besprechen
• beachten, dass ein geringes, aber erhöhtes Risiko einer akuten Nierenschädigung bei einer eGFR von weniger als 30 mL/min/1,73 m2 besteht
• Anwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln in einem Notfall nicht verzögern, wenn das Risiko einer Verzögerung der Kontrastmittelgabe wahrscheinlich klinisch signifikant ist
• wenn Nephrostomie oder Stenting zur Behandlung einer urologischen Obstruktion notwendig ist, sollte dies so schnell wie möglich und innerhalb von 12 h nach Diagnose geschehen
• medikamentöse Therapie
  • keine routinemäßige Gabe von Schleifendiuretika zur Behandlung einer akuten Nierenschädigung
  • Schleifendiuretika zur Behandlung von Flüssigkeitsüberladung oder Ödemen in Betracht ziehen, bei…
  • Erwachsenen, Kindern oder Jugendlichen, die auf eine Nierenersatztherapie warten
  • Erwachsenen, Kindern oder Jugendlichen, bei denen sich auch ohne Nierenersatztherapie die Nierenfunktion erholt
  • kein niedrig dosiertes Dopamin zur Behandlung einer akuten Nierenschädigung
• Einsatz der Nierenersatztherapie
  • mögliche Indikationen für eine Nierenersatztherapie sofort mit Nephrolog*innen, pädiatrischen Nephrolog*innen und/oder Intensivmediziner*innen besprechen, um sicherzustellen, dass die Therapie so schnell wie nötig begonnen wird
  • bei relevanten Komorbiditäten, mit den Patient*innen und/oder den Eltern/Angehörigen bzw. Betreuer*innen und innerhalb des multidisziplinären Teams besprochen, ob eine Nierenersatztherapie von Nutzen wäre
  • unverzüglich Nierenersatztherapie, wenn eine der folgenden Erkrankungen nicht auf eine medizinische Behandlung anspricht:
    • Hyperkaliämie
    • metabolische Azidose
    • Symptome oder Komplikationen einer Urämie (z.B. Perikarditis oder Enzephalopathie)
    • Flüssigkeitsüberladung
    • Lungenödem
  • bei der Entscheidung über den Beginn einer Nierenersatztherapie den Patient*innenzustand als Ganzes zugrundelegen und nicht nur beruhend auf einem isolierten Harnstoff-, Kreatinin- oder Kaliumwert