Leitlinie „Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) – Emergency management in children“ des CHQ

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service (CHQ)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 09.07.2024
Ablaufdatum: 09.07.2028
Quelle/Quelllink: https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/dka-hyperosmolar-hyperglycaemic-state

Grundsätzliches

diabetische Ketoazidose (DKA)

• schwere Stoffwechselstörung und Hauptursache für Morbidität & Mortalität bei Kindern & Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
• Pathomechanismen
  • Abnahme des wirksam zirkulierenden Insulins, Insulinresistenz und erhöhte Produktion von gegenregulatorischen Hormonen –> erhöhte hepatische & renale Glukoseproduktion und gestörte periphere Glukoseverwertung –> Hyperglykämie & Hyperosmolalität
  • erhöhte Lipolyse + Überproduktion von Ketonen –> Ketonämie & metabolische Azidose
  • Hyperglykämie + Azidose –> osmotischer Diurese, Dehydratation & Elektrolytverlust
• DKA kann in jedem Alter mit/ohne vorherige Diabetes-Typ-1/-Typ-2-Diagnose auftreten
• Hirnödem ist seltene, aber schwere Komplikation, die bei etwa 1 % der Kinder auftritt
• DKA-Diagnosekriterien (ALLE der folgenden Punkte)
  • Hyperglykämie (BZ > 198 mg/dL)
  • venöser pH-Wert < 7,3 und/oder HCO3 <18 mmol/L
  • mäßige/ausgeprägte Ketonaemie/Ketonurie
• Schweregrade der DKA

milde DKA	moderate DKA	schwere DKA
pH-Wert zw. 7,2 – 7,3 ODER HCO3 < 18 mmol/L	pH-Wert zw. 7,1 – 7,2 ODER HCO3 < 10 mmol/L	pH-Wert < 7,1 ODER HCO3 < 5 mmol/L

hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand/Koma (HHS)

• Zustand extremer Hyperglykämie & Hyperosmolalität ohne Ketose, der i.d.R., aber nicht ausschließlich, beim Typ-2-Diabetes auftritt
• bei jungen Menschen seltener als die DKA, nimmt aber aktuell zu, da die Inzidenz des Typ-2-Diabetes steigt
• Komplikationen beim HHS
  • venöse Thromboembolien in Verbindung mit Anlage zentraler Venenkathetern
  • Rhabdomyolyse infolge von Hypophosphatämie (–> Nierenschäden)
  • maligne Hyperthermie (selten)
• Diagnosekriterien
  • Hyperglykämie (BZ > 595 mg/dL)
  • venöser pH-Wert > 7,25 und/oder HCO3 > 18 mmol/L (Laktat kann leichte Azidose bedingen)
  • geringe Ketonurie
  • fehlende bis leichte Ketonämie < 1,1 mmol/L
  • effektive Serumosmolalität > 320 mOsm/kg
• Risikofaktoren für HHS
  • Adipositias
  • Anzeichen einer Insulinresistenz (Acanthosis nigricans)
  • Familienanamnese bzgl. Typ-2-Diabetes

Anamnese & Diagnostik

• Anamnese bzgl.
  • Polydipsie & Polyurie (CAVE: kann bei Kleinkindern fehlen)
  • Enuresis und/oder Einnässungsunfälle (wenn Kind eigentlich selbstständig zur Toilette geht)
  • Gewichtsverlust und/oder gesteigerter Appetit
  • Erbrechen
  • Unterleibsschmerzen
  • unspezifische Symptome eines allgemeinen Unwohlseins
  • Medikamentenanamnese mit Schwerpunkt auf etwaigen Änderungen der Medikamente oder Therapien in letzter Zeit (z.B. Kortikosteroide, Thiazide, Symphathomimetika, Pentamidin, antipsychotische Medikamente und SGLT2-Inhibitoren)
• körperliche Untersuchung bzgl.
  • Gewicht
  • Flüssigkeitszufuhr
  • Atmung (Hyperventilation = Merkmal für azidotische Atmung)
  • mögliches Hirnödem (Symptomen: Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Bradykardie, Hypertonie & vermindertes Bewusstsein sowie Papillenödem als Spätzeichen)
  • mögliche Infektionen, inkl. Appendizitis, Ileus & Pankreatitis
  • CAVE: Sepsis bei Kindern mit DKA & Fieber oder Schock in Betracht ziehen
• Beurteilung der Dehydratation
  • Beurteilung von RR, Pulsfrequenz & -volumen, Rekap, Hautfarbe, Schleimhäuten & Gewebeturgor (CAVE: Volumendefizit ist bei DKA schwer genau zu beurteilen, v.a. bei Kleinkindern)
  • Serumharnstoff & Anionenlücke als gute Indikatoren für Dehydratation
  • besondere Aspekte bei DKA:
    • Tachypnoe infolge Azidose kann Mundtrockenheit verschlimmern
    • durch Azidose bedingte Vasokonstriktion –> Auftreten kühler Extremitäten
    • Gewichtsverlust durch Katabolismus aufgrund Insulinmangel
  • Schweregrad der Dehydratation und Schätzung des Volumendefizits bei DKA

milde Dehydration bei milder DKA ~ 5 %	moderate Dehydration bei moderater DKA ~ 5 %	schwere Dehydration bei schwerer DKA ~ 5 %	lebensbedrohlicher Schock
Gerade noch klinisch nachweisbar	Trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor	Trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor, eingefallene Augen, schlechter Kapillarrückfluss	Schwere Erkrankung mit schlechter Durchblutung, schwacher, schneller Puls (reduzierter Blutdruck ist ein sehr spätes Zeichen)

• initiale Basisdiagnostik bei DKA & HHS
  • BZ (CAVE: am Finger bei Kreislaufproblemen und Azidose ggf. ungenau)
  • Blutketone am Finger (besser als Urinketone; Urinketone nur, wenn Blutketone nicht verfügbar)
  • Harnstoff & Elektrolyte (Serumharnstoff > 9,0 mmol/L = Hinweis für schwere Dehydratation)
  • venöser pH-Wert & Säure-Basen-Status
  • HbA1C (für spätere Analyse)
  • weitere Untersuchungen, die bei einem Kind mit neu diagnostiziertem Diabetes erforderlich sind, sind TFT (Schilddrüsenuntersuchung) sowie Gesamt-IgA und TTG (Zöliakie-Test)

Therapie der DKA

• rasche Erstuntersuchung mit ABCDE-Beurteilung
• Korrektur von Dehydratation & Elektrolytanomalien über 72 h erfolgen
• keine Gabe hypotoner Lösungen (CAVE: erhöhten intrakraniellen Druck)

Flüssigkeits- & Elektrolytersatztherapie

• Verabreichung von Flüssigkeit i.v. vor Insulingabe führt zu erheblichem BZ-Abfall
• Ziele der Flüssigkeits- und Elektrolytersatztherapie bei DKA
  • Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens
  • Ausgleich von Natrium- & Wasserdefizits über 48 h
  • Bewältigung des vorhersehbaren Absinkens der Serumkaliumkonzentration nach Beginn der Insulintherapie & Beginn der Rückbildung der Ketoazidose
  • GFR-Wiederherstellung mit verbesserter Ausscheidung von Glukose & Ketonen aus dem Blut
  • Insulintherapie zur BZ-Normalisierung und zur Unterdrückung der Lipolyse & Ketogenese
  • Vermeidung von Hirnödemen
• Therapie der mittelschweren bis schweren DKA
  • empfohlene Initialtherapie: Flüssigkeitstherapie, gefolgt von Insulin nach einer Stunde
  • initial 10 mL/kg NaCl 0,9 % als Bolus über 20 – 30 min (bei Bedarf Wdh. bis max. 20 mL/kg)
  • verändertes Bewusstsein steht in direktem Zusammenhang mit Grad der Azidose
  • keine Nahrungsaufnahme, außer Eis zum Lutschen
  • ggf. Ondansetron bei Übelkeit (andere Antiemetika wegen Sedierung nicht empfohlen)
  • Magensonde bei vorliegender Magenparese erwägen
  • orale Flüssigkeitsgabe erst nach Zustandsbesserung (BZ < 270 mg/dL & Bewusstseinsbesserung)
• Therapie der leichten DKA (stabiler Zustand, normaler GCS, orale Flüssigkeitszufuhr mgl., normale Perfusion, < 5 % Dehydration, pH zw. 72 – 7,3 sowie HCO3 < 18 mmol/L)
  • kurzwirksames Insulin wie Actrapid/Humulin R) ODER ultrakurz wirksame Insulinanaloga wie Humalog/NovoRapid (0,1 – 0,2 Einheiten/kg alle 4 – 6 h; bei Kindern < 5 Jahre 0,05 Einheiten/kg)

Insulin-Gabe

• Rehydratation allein kann BZ bis zu einem gewissen Grad senken, jedoch ist Insulintherapie erforderlich, um BZ zu normalisieren und Lipolyse & Ketogenese zu unterdrücken
• Insulintherapie per Infusion bei mittelschwerer & schwerer DKA (nur kurzwirksame Insuline, z.B. Actrapid oder Humulin R; Infusionssystemwechsel alle 24 h wegen Denaturieren des Insulin)
  • 0,1 Einheiten/kg/h als kontinuierliche Insulininfusion
  • bei Adipositias für Dosierung endologisches Konzil
  • bei Säuglingen mit sehr schwerer DKA Dosierung von 0,05 Einheiten/kg/h erwägen
  • Vorbereitung bei Spritzenpumpe: 50 Einheiten (0,5 mL) + 49,5 mL NaCl 0,9% (Insulinkonzentration = 1 U/mL)
  • Vorbereitung ohne Spritzenpumpe: 50 Einheiten (0,5 mL) in 500-mL-Infusion NaCl 0,9 % (Insulinkonzentration = 0,1 U/mL; Gabe über Infusomat/Tropfenzähler)
  • während Insulininfusion stündliche BZ-Messungen
• vorhandende Insulinpumpe deaktivieren –> primär von Pumpenproblem ausgehen

Behandlung von Hirnödemen

• Hirnödem kann jederzeit auftreten, am häufigsten tritt jedoch 4 – 12 h nach Therapiebeginn
• Red Flags
  • rasch fortschreitende neurologische Verschlechterung mit verändertem/fluktuierendem Bewusstsein
  • Kopfschmerzen
  • neurologische Auffälligkeiten (Unruhe, Reizbarkeit, erhöhte Schläfrigkeit, Inkontinenz)
  • rezidivierendes Erbrechen
  • Bradykardie & Hypertonie
  • sinkendes SpO2
  • Hirnnervenlähmung sowie abnormale Pupillenreaktion & Körperhaltung (Beuge-, Strecksynergismen)
• Risikofaktoren für Hirnödeme
  • neu aufgetretener Typ-1-Diabetes
  • erhöhter Serumharnstoff
  • schwere Dehydratation
  • schwere DKA (pH-Wert ≤ 7,1)
  • niedrige HCO3-Werte
  • Alter < 5 Jahre
  • reduziertes Bewusstsein
• Therapie des Hirnödems
  • Kopfhochlagerung (30 °)
  • High-Flow-Sauerstoffgabe über Maske ohne Rückatmung mit Reservoirbeutel
  • Flüssigkeitszufuhr verringern nach Absprache mit Spezialist*innen
  • Gabe von 3 mL/kg (1 – 5 mL/kg) NaCl 3 % pro Gabe über 10 – 15 min ODER 0,25 – 0,5 g/kg Mannitol 20 % i.v. (20 g/ 100 mL) über 10 – 15 min bei Hirndruckzeichen & drohendem Atemstillstand
  • Intubation & Beatmung erwägen (Ziel-etCO2 von 35 – 40 mmHg; CAVE: aggressive Hyperventilation assoziiert mit schlechtem Outcome)

Therapie des HHS

• rasche Erstuntersuchung mit ABCDE-Beurteilung
• Therapie bei Patient*innen im Schock (i.d.R. Flüssigkeitsdefizit von 12 – 15 %)
  • 20 mL/kg NaCl 0,9 % als Bolus (Bolusgabe nach Bedarf wiederholen; Flüssigkeitsersatz allein senkt BZ um 4 – 5 mmol/h)
  • Insulingabe, wenn BZ durch Rehydrierung allein nicht sinkt (0,025 – 0,05 Einheiten/kg/h) –> Ziel ist Senkung um < 3 – 4 mmol/h
• Komplikationen bei HHS
  • venöse Thromboembolien –> Prophylaxe bei Patienten mit ZVK erwägen
  • Rhabdomyolyse als Folge einer Hypophosphatämie (Phosphat-, Kalzium-, Magnesium- & Kreatinin-Kinase-Messung alle 2 h –> bei Hypophosphatämie < 0,5 mmol/L Gabe von 0,2 – 0,5 mmol/kg Kaliumphosphat-/Kaliumchlorid-Mischung innerhalb von 24 h ODER bei Hypomagnesiämie Gabe von 25 – 50 mg/kg Magnesiumchlorid pro Gabe als 4 Infusionen mit jeweils 6 h Abstand)
  • maligne Hyperthermie –> Rücksprache mit ITS