Leitlinie „Palliativmedizin für Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ der DG Palliativmedizin

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DG Palliativmedizin)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 21.07.2026
Ablaufdatum: 20.07.2031
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/128-001OL

Grundsätze der Palliativversorgung

• Palliativversorgung ist durch multiprofessionellen und interdisziplinären Ansatz gekennzeichnet und stellt die Lebensqualität der Patient*innen, die von einer nicht-heilbaren Krebserkrankung betroffen sind, und ihrer Angehörigen in das Zentrum aller Bemühungen
• Haltung einnehmen, die die Patient*innen als Person in ihrer physischen, psychischen, sozialen & spirituellen Dimension wahrnimmt und die Angehörigen mit einbezieht, wahrhaftig im Umgang mit den Betroffenen ist und Sterben & Tod als Teil des Lebens akzeptiert
• Grundsätze, die bei der Palliativversorgung von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Anwendung finden sollen:
  • Berücksichtigung der und das Eingehen auf die Bedürfnisse der Patient*innen in allen vier Dimensionen (physisch, psychisch, sozial, spirituell)
  • Berücksichtigung von Patient*innenpräferenzen
  • Wahrnehmung der Patient*innen in ihrer kulturellen, weltanschaulichen & religiösen Identität
  • Bestimmung realistischer Therapieziele
  • Kenntnis über Organisationsformen von Palliativversorgung
  • Schaffen von Rahmenbedingungen, die die Intimität der Patient*innen respektieren
• Grundsätze, die bei der palliativmedizinischen Symptomkontrolle bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Anwendung finden sollen:
  • Durchführung einer angemessenen differentialdiagnostischen Ursachenklärung des Symptoms zur zielgerichteten Therapie und Erfassung potentiell reversibler Ursachen
  • Einsatz von präventiven Maßnahmen und die Behandlung reversibler Ursachen, wenn möglich und angemessen
  • Durchführung einer symptomatischen Therapie – alleine oder parallel zu einer ursächlichen Therapie
  • Abwägung tumorspezifischer Maßnahmen (z.B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien) mit dem primären oder alleinigen Therapieziel der Symptomlinderung (Voraussetzung ist interdisziplinäre Zusammenarbeit zw. den jeweiligen Fachbereichen und der Palliativmedizin)
  • Abwägung von Nutzen und Belastung der oben benannten Maßnahmen im offenen und ehrlichen Austausch mit den Patient*innen und ggf. seinen Angehörigen
• Patient*innenwille ist in jeder Phase der Behandlung einschließlich der Sterbephase zu beachten
• Grundsätze, die bei der Palliativversorgung von Angehörigen von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung Anwendung finden sollen:
  • Berücksichtigung der und das Eingehen auf die Bedürfnisse und die Belastung der Angehörigen
  • Bestimmung realistischer Ziele
  • Kenntnis und Information über spezifische Unterstützungsangebote für Angehörige
• Grundsätze, die für die in der Palliativversorgung von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung handelnden Personen Anwendung finden sollen:
  • Bereitschaft, sich mit den eigenen Möglichkeiten und Grenzen in Bezug auf die Themen Sterben, Tod und Trauer auseinanderzusetzen und die eigene Endlichkeit bewusst zu reflektieren
  • Nutzung eigener und angebotener Möglichkeiten der Salutogenese und Selbstfürsorge
  • Bereitschaft, sich fachlich zu qualifizieren
  • Schaffen von geeigneten Rahmenbedingungen durch Menschen in Leitungsfunktionen

Versorgungsstrukturen

Information zur Palliativversorgung und Erfassen der Patient*innenbedürfnisse

• physische, psychische, soziale & spirituelle Bedürfnisse sowie Belastungen & Informationsbedürfnisse der Patient*innen und Angehörigen wiederholt und bei Änderung der klinischen Situation erfassen
• Erfassung der Bedürfnisse sowie Belastungen & Informationsbedürfnisse der Patient*innen und Angehörigen mit Hilfe von validierten multidimensionalen Erfassungsinstrumenten

Bestimmung der Komplexität der Situation und Indikation für Intensität der Palliativversorgung

• bei Patient*innen soll nach der Diagnose einer nicht-heilbaren Krebserkrankung regelmäßig die Komplexität der Bedürfnisse & Probleme (niedrig/mittel/hoch) evaluiert und die Indikation der Versorgungsstufe (palliativmedizinische Basisversorgung durch die Primärbehandelnden, allgemeine oder spezialisierte Palliativversorgung) gestellt werden
• bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Komplexität der Situation durch die Patient*innen- & Angehörigenbedürfnisse, den Funktionsstatus der Patient*in und die Krankheitsphase einschätzen

drei Stufen der Palliativversorgung

palliativmedizinische Basisversorgung durch die Primärbehandelnden

• palliativmedizinische Basisversorgung durch Primärbehandelnde der Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und niedriger Komplexität soll folgende Aufgabenfelder beinhalten:
  • Behandlung von Symptomen und Begleitung bei Problemen in allen vier Dimensionen (physisch, psychisch, sozial und spirituell)
  • Kommunikation über Auswirkungen der Krebsdiagnose und -Therapie für die weitere Lebensplanung
  • Konsentierung der patient:innenindividuellen Therapiezielfindung
  • Koordination der palliativmedizinischen Versorgung
  • Einbeziehung von APV und/oder SPV, wenn indiziert

allgemeine Palliativversorgung (APV)

• allgemeine Palliativversorgung (APV) von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und mittlerer Komplexität soll folgende Aufgabenfelder beinhalten:
  • Behandlung von Symptomen und Begleitung bei Problemen in allen vier Dimensionen (physisch, psychisch, sozial und spirituell)
  • Kommunikation über Auswirkungen der Krebsdiagnose und -Therapie für die weitere Lebensplanung, umfassende und vorausschauende Versorgungsplanung und Möglichkeiten der abgestuften Palliativversorgung
  • Konsentierung des patient:innenindividuellen Therapieziels und Moderation einer differenzierten Therapielziefindung
  • Anteilige Koordination der palliativmedizinischen Versorgung
  • Einbeziehung von SPV, wenn indiziert

spezialisierte Palliativversorgung (SPV)

• Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer hohen Komplexität ihrer Situation sollen eine spezialisierte Palliativversorgung erhalten
• SPV-Kernteam soll aus überwiegend in der SPV tätigen Mitgliedern von mind. drei Berufsgruppen (Ärzt*innen, Pflegefachpersonen, weitere Berufsgruppe) bestehen, von denen zumindest Ärzt*innen und Pflege die spezialisierte palliativmedizinische Qualifikation aufweisen
• Palliativstation
  • Palliativstation soll folgende Komponenten einer Behandlung anbieten:
    • Erfassung der Symptome und Bedürfnisse in allen vier Dimensionen von Patient*innen und ihren Angehörigen und ergänzenden Komplexitätsschätzung
    • Behandlung von Symptomen und Problemen in allen vier Dimensionen
    • regelmäßige Evaluation des Therapieplans durch Einsatz patient*innenzentrierter und angehörigen-zentrierter Outcome-Messung
    • ressourcenorientierte Unterstützung der Patient*innen und deren Angehörigen, v. a. bei der Therapiezielfindung und der Krankheitsauseinandersetzung
    • Palliativversorgung auch im Sinne von Entlastungsbetreuung
    • vorausschauende Versorgungsplanung
    • Koordination bzw. Organisation der Palliativversorgung
    • Begleitung durch befähigte Ehrenamtliche
    • Begleitung in der Sterbephase
    • Rituale des Abschiednehmens und Erinnerns
    • Vermittlung von Trauerbegleitung
  • Umsetzung der Palliativstation als eigenständige organisatorische & räumliche Einheit
  • zur Sicherstellung einer qualifizierten Behandlung auf einer Palliativstation soll ein ärztlicher und pflegerischer Dienst mit spezialisierter palliativmedizinischer Qualifikation 24/7 jede Woche zur Verfügung stehen
• Palliativdienst im Krankenhaus
  • jedes Krankenhaus, das Patient*innen wegen einer nicht heilbaren Krebserkrankung behandelt, soll einen Palliativdienst anbieten
  • Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung und komplexen Belastungen sollen während eines stationären Aufenthaltes durch Palliativdienst mitbehandelt werden
  • Palliativdienst soll folgende Komponenten einer Behandlung anbieten:
    • Erfassung der Symptome und Bedürfnisse in allen vier Dimensionen von Patient*innen und deren Angehörigen
    • Behandlung von Symptomen und Problemen in allen vier Dimensionen
    • ressourcenorientierte Unterstützung der Patient*in und seiner Angehörigen, v. a. bei der Therapiezielfindung und der Krankheitsauseinandersetzung
    • vorausschauende Versorgungsplanung
    • Koordination bzw. Organisation der Palliativversorgung
    • Mitbegleitung in der Sterbephase
    • Rituale des Abschiedsnehmen und Erinnerns
    • Vermittlung von Trauerbegleitung
    • Unterstützung der Mitglieder des primären Behandlungsteams
  • Beratung & Mitbehandlung durch den Palliativdienst in enger Abstimmung mit primär behandelndem Team
  • Team eines Palliativdienstes sollte folgende Maßnahmen zur Sicherstellung der Prozessqualität durchführen:
    • Austausch mit zuweisenden und weiterführenden Behandelnden und Abstimmung mit stationären und ambulanten Versorgungs- und Therapieangeboten
    • multiprofessionelle, regelmäßige Teamtreffen zur Fallbesprechung
    • gemeinsame multiprofessionelle Dokumentation
    • Angebot einer externen Supervision für alle Teammitglieder
• Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)
  • SAPV soll folgende Komponenten in der Behandlung von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zur Verbesserung der Lebensqualität anbieten:
    • Erfassung der Symptome und Bedarfe in allen vier Dimensionen von Patient*innen und ihren Angehörigen
    • Behandlung von Symptomen und Problemen in allen vier Dimensionen
    • regelmäßige Evaluation des Therapieplans durch Einsatz patient*innen- und angehörigenzentrierter Outcome-Messung
    • ressourcenorientierte Unterstützung der Patient*innen und deren Angehörigen bei der Therapiezielfindung und der Krankheitsauseinandersetzung
    • vorausschauende Versorgungsplanung
    • Koordination bzw. Organisation der Palliativversorgung
    • Begleitung in der Sterbephase
    • Rituale des Abschiednehmens und Erinnerns
    • Vermittlung von Trauerbegleitung
    • Unterstützung des primär behandelnden Teams bzw. des Primärbehandelnden
    • 24h Verfügbarkeit des Behandlungsangebots
  • Team der SAPV soll als eigenständiges und multiprofessionelles Team (Pflege, Ärzt*innen und weitere Berufsgruppe) arbeiten
  • SAPV-Team soll folgende Maßnahmen zur Sicherstellung der Prozessqualität durchführen:
    • Austausch mit zuweisenden und weiterführenden Behandelnden und Abstimmung mit stationären und ambulanten Versorgungs- und Therapieangeboten in regionalen Qualitätszirkeln
    • multiprofessionelle, regelmäßige Teambesprechungen
    • gemeinsame multiprofessionelle Dokumentation
    • Angebot einer externen Supervision für alle Teammitglieder
• Spezialisierte Palliativambulanz
  • Palliativambulanz ergänzend zu vorhandenen Versorgungsstrukturen ambulanten Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung anbieten
  • Palliativambulanz soll folgende Komponenten in der Behandlung von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung zur Verbesserung der Lebensqualität anbieten:
    • Erfassung der Symptome und Bedürfnisse in allen vier Dimensionen von Patient*innen und ihrer Angehörigen
    • Behandlung von Symptomen und Problemen in allen vier Dimensionen
    • ressourcenorientierte Unterstützung der Patient*innen und ihrer Angehörigen bei der Therapiezielfindung und der Krankheitsauseinandersetzung
    • vorausschauende Versorgungsplanung
    • Koordination bzw. Organisation der Palliativversorgung
    • Unterstützung des primär behandelnden Teams bzw. des Primärbehandelnden
  • Beratung und Mitbehandlung durch Palliativambulanz soll in enger Abstimmung mit den Primärbehandelnden bzw. dem Behandlungsteam erfolgen
• Palliativmedizinische Tagesklinik und Tageshospiz
  • palliativmedizinische Tagesklinik und Tageshospiz sind spezialisierte Angebote für ambulante Patient*innen mit einer nicht heilbaren Erkrankung und begrenzter Lebenszeit

stationäres Hospiz

• stationäres Hospiz ist Teil der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung mit dem Ziel der palliativmedizinischen Behandlung sowie einer hospizlichen Begleitung in der letzten Lebensphase bis zum Tod (eigenständige Einrichtung auf Basis der gesetzlichen Rahmenbedingungen nach § 39a, Abs. 1 SGB V und der dazugehörigen Rahmenvereinbarung)
• palliativmedizinische Behandlung und hospizliche Begleitung in stationärem Hospiz soll Menschen mit nicht heilbarer Krebserkrankung mit einer auf Tage, Wochen oder Monate begrenzten Lebenserwartung anbieten, wenn eine Begleitung weder zu Hause noch durch anderweitige stationäre Pflegeeinrichtungen gewährleistet werden kann oder angemessen ist
• stationäres Hospiz soll folgende Komponenten einer palliativmedizinischen Behandlung und hospizlichen Begleitung anbieten:
  • Erfassung der Symptome und Bedürfnisse in allen vier Dimensionen von Patient*innen und ihrer Angehörigen
  • Basissymptomkontrolle, zusammen mit ambulant tätigen Ärzten
  • Unterstützung d. Patient:in und seiner Angehörigen im Krankheitsverständnis
  • ressourcenorientierte Unterstützung der Patient*innen und ihrer Angehörigen, v.a. auch psychosoziale und spirituelle Unterstützung
  • Grund- und Behandlungspflege
  • psychosoziale und spirituelle Unterstützung
  • Begleitung durch befähigte Ehrenamtliche
  • Begleitung in der Sterbephase
  • Rituale des Abschiednehmens und Erinnerns
  • Würdevolle, dem Willen d. Patient:in und der Angehörigen angemessene Aufbahrung
  • Vermittlung von Trauerbegleitung
• palliativmedizinische Behandlung und hospizliche Begleitung soll durch ein qualifiziertes multiprofessionelles Team mit spezialisierter Palliativpflege erfolgen, dass eine Rund-um-die-Uhr-Versorgung gewährleistet und die besonderen Bedürfnisse der schwerkranken Bewohner und ihrer Angehörigen berücksichtigt
• ärztliche Betreuung sollte durch den Hausarzt oder Ärzte mindestens mit einer palliativmedizinischen Basisqualifikation erfolgen, die 24/7 jede Woche zur Verfügung stehen
• bei Bedarf soll SAPV hinzugezogen werden
• stationäres Hospiz soll ein Lebensort für Patient*innen und ihre Angehörigen in der letzten Lebensphase sein, mit Einzelzimmern und Übernachtungsmöglichkeiten für Angehörige (Einrichtung soll einen wohnlich-familiären Charakter mit Begegnungsräumen und Räumen für Rückzugsmöglichkeiten anbieten)

Hospizdienste / Ehrenamt

• Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung in der Palliativversorgung und ihren Angehörigen sollte Unterstützung durch ehrenamtliche Hospizbegleitende unabhängig von Alter, Versorgungsort, Krankheitsphase oder der Art der Palliativversorgung angeboten werden

Gleichzeitigkeit von Palliativversorgung und tumorspezifischer Therapie

• Optionen der tumorzentrierten onkologischen Therapie und der Palliativversorgung sollen systematisch und patient*innenindividuell in der Behandlungsplanung berücksichtigt werden

Kommunikation

Grundsätze einer patient*innenzentrierten Kommunikation

• Grundsätze zur Gewährleistung einer patient*innenzentrierten Kommunikation mit Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung
  • Patient*innen in einer von Aufrichtigkeit, Empathie & Wertschätzung gekennzeichneten Beziehung Vertrauen & Sicherheit vermitteln
  • Patient*innen mit ihren Werten, Ressourcen, Bedürfnissen, Beschwerden, Sorgen & Ängsten wahrnehmen und beim größtmöglichen Erhalt von Selbstbestimmung & realistischer Hoffnung unterstützen (CAVE: persönliche, kulturelle und spirituelle Wertvorstellungen berücksichtigen)
  • Patient*innen, orientiert an ihren aktuellen Wünschen und Präferenzen, alle Informationen vermitteln, die ihnen ein umfassendes Verständnis ihrer Situation sowie informierte Entscheidungen ermöglichen
• alle an der Behandlung von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten sollten ihre kommunikativen Kompetenzen durch strukturierte Fortbildungsmaßnahmen stärken, die auf die Anforderungen ihres jeweiligen Tätigkeitsfeldes abgestimmt sind
• digitale Anwendungen (wie Videosprechstunden, digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs, Apps) können angeboten werden, um die Versorgung zu ergänzen, Erreichbarkeit zu verbessern, Kommunikationswege zu erleichtern und Partizipation zu stärken

EXKURS – Charakterzüge, um realistische Hoffnung zu unterstützen und zu stärken
– ehrlich sein, ohne zu verletzen oder ohne mehr (detaillierte) Informationen zu vermitteln, als von den Patient*innen verlangt wird
– keine irreführenden oder falschen Informationen geben, um die Hoffnung der Patient*innen positiv zu beeinflussen
– versichern, dass notwendige Unterstützung, Behandlung und die dafür notwendigen Ressourcen vorhanden sind, um Schmerz oder andere Symptome so erträglich wie möglich zu halten, dabei aber vorzeitige Beruhigung zu vermeiden
– realistische Ziele und Wünsche, so wie täglich Bewältigungsmöglichkeiten explorieren und ermöglichen, wo es angemessen ist

EXKURS – Kennzeichen patient*innenzentrierter Kommunikation
– aktives Zuhören
– Wahrnehmen von Emotionen
– Eruieren, ob und wie die Patient*innen über ihre Situation informiert werden möchten, und aufrichtiges Vermitteln dieser Informationen
– Eruieren individueller Belastungen, Problemlagen und Nöte
– kontinuierliche aktive Rückversicherungen, ob oder wie Botschaften „angekommen“ sind bzw. verstanden wurden (beispielsweise durch Paraphrasierung)
– Ermutigung zur aktiven Beteiligung an Entscheidungsprozessen (partizipative Entscheidungsfindung oder auch Shared Decision Making (SDM))

Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf

• behandelnde Ärzt*innen sollen frühzeitig strukturierte Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf mit Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung führen – unter interprofessionellem Austausch
• vor der Informationsübermittlung erfragen, mit welchem Wissen, mit welchen Vorstellungen, Hoffnungen und Befürchtungen im Zusammenhang mit ihrer Erkrankung die Patient*innen in das Gespräch gehen
• Informationen schrittweise übermitteln mit regelmäßiger Rückversicherung, ob und inwieweit die Patient*innen diese verstanden haben
• emotionalen Erleben und spirituellen Bedürfnissen ausreichend Raum geben (beides gezielt ansprechen, auch wenn die Patient*innen es nicht zum Ausdruck bringen)

EXKURS – SPIKES-Modell als Leitfaden für viele Gesprächssituationen
– Setting: geeigneten Gesprächsrahmen schaffen
– Perception: Kenntnisstand (Wahrnehmung) der Patient*innen ermitteln
– Invitation: Informationsbedarf der Patient*innen ermitteln
– Knowledge: Wissensvermittlung
– Exploration of Emotions: Emotionen wahrnehmen, ansprechen und mit Empathie reagieren
– Strategy and Summary: Planen und zusammenfassen

EXKURS – SPIR-Modell zur Erfassung und Berücksichtigung der spirituellen Ebene
– Spirituelle und Glaubensüberzeugungen der Patient*innen
– Platz und Einfluss, den diese Überzeugungen im Leben der Patient*innen einnehmen
– Integration in eine spirituelle, religiöse, kirchliche Gemeinschaft oder Gruppe
– Rolle der Beteiligten: Wie sollen die an der Behandlung Beteiligten mit den Überzeugungen umgehen?

Thematisierung von Sterben und Tod

• Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll frühzeitig und wiederholt die ausdrückliche Bereitschaft vermittelt werden, über die Themen Sterben und Tod zu sprechen
  • dabei die Themen Sterben und Tod von den an der Behandlung Beteiligten einfühlsam und situativ angemessen ansprechen

vorausschauende Versorgungsplanung

• Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen das Angebot einer vorausschauenden Versorgungsplanung erhalten
• Gegenstand der Gespräche zur vorausschauenden Versorgungsplanung soll sein:
  • Umfang und Grenzen der Behandlung im Fall (erkrankungs-)typischer sowie häufiger und möglicher Szenarien und Komplikationen
  • individuelle Präferenzen hinsichtlich der Versorgung in der letzten Lebensphase, des Betreuungs- und Sterbeortes sowie ggf. der Bestattung
  • Benennung von Vorsorgebevollmächtigten oder Vorschlag von Betreuer*innen
• Gesprächsbegleitung zur vorausschauenden Versorgungsplanung frühzeitig im Verlauf sowie wiederholt bei wesentlichen Veränderungen von Befinden und Prognose anbieten
• in die Gespräche zur vorausschauenden Versorgungsplanung im Einvernehmen mit den Patient*innen die Angehörigen sowie ggf. Vorsorgebevollmächtigte/Betreuer*innen einbeziehen

EXKURS – Gegenstände der Gespräche im Prozess der vorausschauenden Versorgungsplanung
– gegebene gesundheitliche Situation, zurückliegende Erkrankungen und Erfahrungen sowie Wertvorstellungen der Patient*innen (neben möglichen Festlegungen für den Fall hypothetischer künftiger Szenarien soll auch die Klärung von Behandlungsgrenzen für den Fall lebensbedrohlicher Krisen, die aus aktuellem Zustand heraus zu Nichteinwilligungsfähigkeit führen, angeboten werden
– individuelle Präferenzen hinsichtlich der Versorgung in der letzten Lebensphase, des Sterbeortes sowie der Bestattung
– Benennung von Vorsorgebevollmächtigten oder Vorschlag von Betreuer*innen und Besprechung der Möglichkeit, eine schriftliche Vorausplanung zu verfassen (v.a. Erstellung einer Vorsorgevollmacht, individuelle Patient*innenverfügung und Anweisung für Notfallsituationen)

Angehörige

Palliativversorgung von Angehörigen

• Angehörige von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung unterstützen und begleiten (dabei ihre physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse im Versorgungsalltag wahrnehmen)
• Angehörige von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in ihrer Rolle als Bezugsperson und als Teil des Versorgungssystems, aber auch als selbst Betroffene wahrnehmen
• alle an der Betreuung der Angehörigen von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten sollten Schulungen zur Angehörigen-Begleitung (inkl. Umgang mit Trauer auch im Erkrankungsverlauf) erhalten

Beginn der Angehörigen-Mitbetreuung

• im Rahmen der Anamneseerhebung bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Frage nach Angehörigen stellen

multidimensionale Bedarfe der Angehörigen im Erkrankungsverlauf

• Angehörige stellen heterogene Gruppe mit heterogenen Bedürfnissen dar, die bei der Begleitung berücksichtigt werden sollten, z.B. in Bezug auf Alter, Kultur oder ihre Rolle

Bedarfserfassung bei Angehörigen

• subjektive Belastungen, Informations- und Unterstützungsbedürfnisse von Angehörigen von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung proaktiv sowie wiederholt und unter Berücksichtigung spezifischer Subgruppen ermitteln
• subjektive Belastungen und Unterstützungsbedürfnisse von Angehörigen von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung mit Hilfe von validierten multidimensionalen Erfassungsinstrumenten erfassen

Kommunikation mit Angehörigen

• Angehörige von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen – wenn die Patient*innen dies wünschen und zustimmen – über die Behandlungs- & Versorgungsplanung informieren und in die Entscheidungsfindung einbeziehen, ggf. auch mit Familiengesprächen
• Angehörige von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung über bestehende Unterstützungsangebote für Angehörige (z.B. Selbsthilfegruppen, Angehörigen-Schulungen) informieren
• Angehörige von Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollen bedarfsadaptiert (psycho-)edukative Unterstützung erhalten
• Angehörige sollen in allen Stadien der nicht-heilbaren Krebserkrankung der Patient*innen Zugang zu Informationen der Trauerbegleitung und -beratung haben

Unterstützung von Angehörigen nach Versterben der Patient*innen

• Angehörige von sterbenden Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung im Sterbeprozess sowie unmittelbar nach dem Tod der Patient*innen Unterstützung im Umgang mit ihrer Trauer durch das bisherige Behandlungsteam anbieten
• Angehörige nach dem Versterben ihrer Bezugsperson bedarfsadaptiert Informationen und Zugang zu weiterführenden Unterstützungsangeboten geben, wie zu Trauerberatung, psychologischer Unterstützung, Trauer- und Selbsthilfegruppen

Therapiezielfindung und Kriterien der Entscheidungsfindung

grundlegende Aspekte im Prozess der Entscheidungsfindung

• Festsetzung von Therapiezielen sowie Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung medizinischer Maßnahmen bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung, d.h. mit aktiver Beteiligung des Patient*innen
• Entscheidungen über das therapeutische Vorgehen am Lebensende frühzeitig im Erkrankungsverlauf – auch antizipierend – erfragen und dokumentieren
• in schwierigen oder kontroversen Entscheidungssituationen bei der Behandlung von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Ethikberatung erfolgen

Festsetzung von Therapiezielen

• bei der Festsetzung und Re-Evaluation von Therapiezielen in der Behandlung von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen die aktuelle Krankheitssituation, die zur Disposition stehenden Therapieoptionen sowie die Wünsche, Werte und Ziele der Patient*innen berücksichtigt werden
• beim Umgang mit Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die unrealistische Therapieziele verfolgen, kann eine Therapiemaßnahme mit Verweis auf die fraglich medizinische Indikation ärztlicherseits abgelehnt werden
  • bei fehlender medizinischer Indikation ist eine Maßnahme bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung abzulehnen

Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung medizinischer Maßnahmen

• maßgebliche Kriterien bei der Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung medizinischer Maßnahmen sind die medizinische Indikation und die Einwilligung der Patient*innen
• in der Behandlung von Patient*innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen soll die Indikationsstellung mit Blick auf das festgesetzte Therapieziel erfolgen und sowohl die Erreichbarkeit des Therapieziels als auch den möglichen Nutzen und Schaden der Maßnahme für den Patient*innen berücksichtigen
• bei nicht einwilligungsfähigen Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bei Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung einer medizinischen Maßnahme neben Patient*innenvertreter*innen auch nahe Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patient*innen einbeziehen
• im Behandlungsverlauf regelmäßig prüfen, ob die medizinische Indikation und Einwilligung der Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung für die einzelnen medizinischen Maßnahmen noch bestehen, und ggf. Anpassung des Therapieplans oder Therapiezieländerung
• Entscheidungsbaum zur Festlegung und Durchführung einer medizinischen Maßnahme

besondere Situationen

• v.a. in prognostisch uneindeutigen Erkrankungssituationen die der Indikationsstellung und der Therapieentscheidung zugrunde liegenden Kriterien explizit formulieren & dokumentieren
• bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kulturelle Aspekte sensibel kommuniziert werden und bei der Therapiezielfindung sowie bei der Therapieentscheidung Berücksichtigung finden

Instrumente der Entscheidungsfindung

• bei Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung können Entscheidungshilfen (z.B. in Form von Broschüren, Videos, Internetprogrammen oder Entscheidungstafeln) zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung und der vorausschauenden Versorgungsplanung eingesetzt werden

Atemnot

• Atemnot soll durch die subjektive Beurteilung der Patient*innnen wiederholt erfasst werden, z.B. im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung
• Beispiele möglicher Ursachen von Atemnot und deren ursächliche Therapieoptionen

Ursache von Atemnot	ursächliche Therapie
Anämie	Transfusion
Atemwegsobstruktion, COPD als Begleiterkrankung	antiobstruktive Therapie, Kortikosteroide
Hämoptysen	Antifibrinolytika, bronchoskopische oder operative Intervention (Stent, Laser, Argon-Beamer), Strahlentherapie
Infektionen, z.B. Pneumonie	Antibiotika, Antimykotika
obere Einflussstauung	Antikoagulantien, Cava-Stent, Kortikosteroide, Strahlentherapie
Obstruktion der Atemwege durch Tumor	bronchoskopische oder operative Intervention (Stent, Laser, Argon-Beamer), Strahlentherapie
Perikarderguss	Perikardpunktion, Perikardiodese
Pleuraerguss	Pleurapunktion, Pleuradrainage, Pleurodese
pulmonale Stauung	Diuretika, andere adäquate, medikamentöse Therapien

nicht-medikamentöse Therapie

• primär nicht-medikamentöse Verfahren einsetzen, parallel zur und nach Optimierung der zugrundeliegenden Erkrankung und Komorbiditäten sowie der Behandlung behandelbarer Ursachen
• ein auf das Gesicht gerichteter kühler Luftzug (z.B. durch Handventilator) zur symptomatischen Linderung von Atemnot einsetzen
• Atemübungen (u.a. Lippenbremse, Zwerchfellatmung, Atemkontrolle zur Frequenzsenkung) zur symptomatischen Linderung von Atemnot anleiten
• Rollator und andere Gehhilfen zur Unterstützung der Mobilität und zur Linderung von Atemnot einsetzen
• zu kognitiv-behaviouralen Strategien (z.B. Panikkontrolle, Beruhigung/Entspannung, Ablenkung) zur Linderung von Atemnot anleiten

medikamentöse Therapie

• Opioide
  • bei Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung und Atemnot, die durch nicht-medikamentöse Verfahren keine ausreichende Linderung erfahren, orale oder parenterale Opioide (Off-Label-Use) zur symptomatischen Linderung von Atemnot einsetzen
  • bei Niereninsuffizienz und Zunahme der Nebenwirkungen Dosis bzw. Wahl des Opioids anhand der klinischen Situation und Schweregrad der Niereninsuffizienz anpassen
  • es gibt keinen Hinweis, dass eine lege artis durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden zu einer klinisch relevanten Atemdepression führen
• Benzodiazepine
  • Benzodiazepine (Off-Label-Use) können zur Linderung von Atemnot eingesetzt werden, wenn die Behandlung mit Opioiden nicht wirksam ist und Atemnot-assoziierte Angst/Panik im Vordergrund steht
  • bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in einem weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder in der Sterbephase, die an einer schweren Atemnot leiden, können Benzodiazepine (Off-Label-Use) und Opioide (Off-Label-Use) in Kombination eingesetzt werden, wenn durch andere Maßnahmen keine Linderung erreicht werden kann, sowie unter vorsichtiger Abwägung zwischen Nutzen und Schaden bzgl. potentieller Nebenwirkungen
• weitere Medikamente
  • keine Phenothiazine (Off-Label-Use) zur Linderung von Atemnot
  • keine Antidepressiva (Off-Label-Use) oder Buspiron (Off-Label-Use) zur Linderung von Atemnot
  • keine Steroide (Off-Label-Use) zur Linderung von Atemnot, außer in spezifischen Erkrankungssituationen wie z.B. Lymphangiosis carcinomatosa oder pulmonaler Obstruktion mit individuellem Nutzen

Dosierungsempfehlungen für Morphin
Morphin: 2,5 – 5 mg alle 4 h p.o. ODER 1 – 2,5 mg alle 4 h s.c. (Erhöhung um 25 % der vorbestehenden Opioid-Dosen als Startdosis bei vorbestehender Opioid-Therapie)

Dosierungsempfehlungen für Benzodiazepine
– Lorazepam: 0,5 – 1,0 mg alle 6 – 8 h p.o./s.l. (Off-Label-Use)
– Midazolam: 2,5 – 5 mg/4 h s.c., 10 – 30 mg/24 h s.c. (Off-Label-Use)

Sauerstoff und Nicht-Invasive Ventilation (NIV)

• Sauerstoff nicht zur Linderung von Atemnot bei nicht-hypoxämischen Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung einsetzen
• bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Atemnot kann nicht-invasive Ventilation (NIV) zur Linderung einer respiratorischen Insuffizienz – v.a. bei hyperkapnischem Atemversagen – eingesetzt werden

Tumorschmerz

Schmerzerfassung

• Einschätzung der Schmerzintensität nach Möglichkeit durch die Patient*innen selbst, z.B. durch einfache eindimensionale Schmerzintensitätsskalen im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung
• Erfassung der Schmerzintensität durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und Schmerzen sowie einer deutlichen kognitiven oder körperlichen Einschränkung

Anwendung verschiedener Opioid-Klassen

• Opioide bei leichten bis mittleren Tumorschmerzen
  • Patient*innen mit leichten bis mittleren Tumorschmerzen, oder Patient*innen, deren Schmerzen nicht adäquat durch orale, regelmäßige Verabreichung von Nicht-Opioid-Analgetika kontrolliert werden können, zusätzlich orale schwache Opioide (Stufe II) oder alternativ niedrig dosierte starke Opioide (Stufe III) verabreichen (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)
  • Opioide für mittelstarke Tumorschmerzen bei opioidnaiven Patient*innen

schwache Opiode (Stufe II)	Charakteristika und Kommentare
Tramadol, Tilidin/Naloxon	Verwendung allein oder in Kombination mit Paracetamol oder Metamizol; tägliche Dosis ≥ 400 mg nicht empfohlen
Oxycodon	nur in niedrigen Dosierungen (z. B. ≤ 20 mg/d) als schwaches Opioid (Stufe II) zu bewerten – Anwendung allein oder in Kombination mit Paracetamol oder Metamizol
Morphin	nur in niedrigen Dosierungen (z.B. ≤ 30 mg/d) als schwaches Opioid (Stufe II) zu bewerten
Hydromorphon	nur in niedrigen Dosierungen (z.B. ≤ 4 mg/d) als schwaches Opioid (Stufe II) zu bewerten

• Opioide bei mittleren bis starken Tumorschmerzen
  • bei Patient*innen mit mittleren bis starken Tumorschmerzen starke Opioide (Stufe III) verwenden
  • als starke Opioide (Stufe III) der 1. Wahl Morphin, Oxycodon & Hydromorphon verwenden
• Levomethadon in der Tumorschmerztherapie
  • bei Patient*innen mit mittleren bis starken Tumorschmerzen Levomethadon als starkes (Stufe-III-) Opioid der ersten oder späteren Wahl verwenden
  • Levomethadon aufgrund seines komplexen pharmakokinetischen Profils mit unvorhersehbarer Halbwertszeit nur durch erfahrene Ärzt*innen verabreichen

Opioid-Titration

• bei Patient*innen mit Tumorschmerzen schnell und langsam freisetzende orale Morphin-, Oxycodon- und Hydromorphon-Präparate zur Dosistitration verwenden (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG)
• bei Patient*innen mit Tumorschmerzen Titrationszeitpläne für schnell und langsam freisetzende Darreichungsformen durch die orale Verabreichung von schnell freisetzenden Opioiden als Bedarfsmedikation ergänzen (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG)

Applikationsformen

• transdermale Opioide
  • für einige Patient*innen mit Tumorschmerzen können transdermales Fentanyl oder transdermales Buprenorphin als Alternative zu oralen Opioiden das bevorzugte starke Opioid (Stufe III) sein (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG)
  • bei Patient*innen mit Tumorschmerzen und Schluckstörungen können transdermale Opioide als ein wirksames, nicht-invasives Mittel zur Opioid-Verabreichung eingesetzt werden
• alternative systemische Applikationsformen für Opioide
  • bei Patient*innen, denen Opioide nicht auf oralem oder transdermalem Weg verabreicht werden können, subkutaner Applikationsweg bei der Verabreichung von Morphin oder Hydromorphon als 1. Alternative (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein; bei Patient*innen mit Schluckstörungen stehen neben den transdermalen oder parenteralen Anwendungen auch andere Applikationswege bei Verwendung entsprechender Darreichungsformen zur Verfügung)
  • bei Patient*innen mit Tumorschmerz, bei denen die s.c.-Gabe kontraindiziert ist (z.B. aufgrund peripherer Ödeme, Gerinnungsstörungen, schlechter peripherer Durchblutung und bei Notwendigkeit von hohen Volumina und Dosen), i.v.- Gabe erwägen
  • bei Patient*innen mit Tumorschmerzen i.v.-Gabe für die Opioid-Titration verwenden, wenn eine schnelle Schmerzkontrolle erforderlich ist
  • für Patient*innen, bei denen keine adäquate Analgesie mit oraler und transdermaler Applikation erzielt werden kann, kann kontinuierliche i.v.- oder s.c.-Gabe eine Therapiealternative sein, um eine optimale Schmerzkontrolle zu erzielen (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)
  • s.c.- und i.v.-Zugangsweg kann für patient*innenkontrollierte Analgesie genutzt werden
  • wenn von der oralen zur s.c.- oder i.v.-Morphin-Applikation gewechselt wird, sollte dies entsprechend einer relativen analgetischen Potenz zwischen 3:1 und 2:1 erfolgen (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)
  • rektale Opioid-Applikation nur als Methode der 2. Wahl einsetzen, da entsprechende Präparate oft nicht zeitnah zur Verfügung stehen und die Akzeptanz dieser Applikationsform von Seite der Patient*innen oft gering ist
• rückenmarksnahe Verabreichung von Opioiden
  • bei Patient*innen, bei denen die Analgesie nicht ausreichend ist oder die trotz eines optimierten Einsatzes oraler und parenteraler Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika unter unerträglichen Nebenwirkungen leiden, Opioide in Kombination mit Lokalanästhetika oder Clonidin rückenmarksnah (peridural oder intrathekal) verabreichen (CAVE: orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)

Opioid-Wechsel

• bei Patient*innen, die unter starken Opioiden (Stufe III) keine ausreichende Analgesie erreichen und unter schweren bzw. unkontrollierbaren Nebenwirkungen leiden, auf alternatives Opioid wechseln
• äquianalgetische Opioid-Dosierung
  • bei Patient*innen mit Tumorschmerzen, die auf ein anderes Opioid bzw. eine andere Applikationsform umgestellt werden, Umstellung anhand von Umrechnungsfaktoren
  • bei Patient*innen mit Tumorschmerzen, die aufgrund einer unzureichenden Analgesie und/oder übermäßigen Nebenwirkungen auf ein anderes Opioid umgestellt werden, sollte die Anfangsdosierung niedriger sein als die nach publizierten Äquipotenztabellen berechnete (Dosis ist anhand des klinischen Ansprechens dann zu titrieren)
  • relatives analgetisches Verhältnis für den Opioid-Wechsel

	relatives analgetisches Verhältnis	Stärke der Empfehlung zur Anwendung
orales Morphin zu oralem Oxycodon	1,5:1	stark
orales Oxycodon zu oralem Hydromorphon	4:1	stark
orales Morphin zu oralem Hydromorphon	5:1	schwach
orales Morphin zu Buprenorphin TTS (Transdermale Therapeutische Systeme)	75:1	schwach
orrales Morphin zu Fentanyl TTS	100:1	stark

Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen

• Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen
  • bei Patient*innen mit opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen Medikamente mit antidopaminergen (z.B. Haloperidol; Off-Label-Use) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z.B. Metoclopramid) verwenden
• Behandlung opioidbedingter Obstipation
  • Laxantien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbedingter Obstipation routinemäßig verordnen
  • keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist
  • bei opioidbedingter, therapieresistenter Obstipation kann Kombination aus Laxantien mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden
  • bei einer opioidbedingten Obstipation Gabe von peripher wirksamen Opioidantagonisten (PAMORA), wie z.B. Methylnaltrexon, Naldemedin, Naloxegol, oder die Kombination von Oxycodon mit dem Opioidantagonisten Naloxon (Off-Label-Use) in Betracht ziehen, wenn herkömmliche Laxantien nicht ausreichend wirken
• Behandlung opioidbedingter ZNS-Symptome
  • bei Patient*innen mit opioidinduzierten Sedierung kann Methylphenidat (Off-Label-Use) verwendet werden, wobei der therapeutische Bereich zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen von Methylphenidat sehr eng ist
  • bei Patient*innen mit opioidbedingten neurotoxischen Nebenwirkungen (Delir, Halluzinationen, Myoklonien und Hyperalgesie) Dosisreduktion oder Wechsel des Opioids durchführen

Verwendung von Opioiden bei Patient*innen mit Nierenversagen

• bei Patient*innen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 mL/min) Opioide vorsichtig einsetzen
• bei Patient*innen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 mL/min) Fentanyl oder Buprenorphin als Opioid der ersten Wahl in niedrigen Anfangsdosierungen und nachfolgender vorsichtiger Titration verabreichen
• bei Patient*innen mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 30 mL/min) als kurzfristige Strategie Morphindosis reduzieren bzw. Dosisintervall verlängern

Nicht-Opioide

• Metamizol
  • Metamizol als Monotherapie bei leichten Schmerzen und als Kombinationstherapie mit Opioiden bei mittleren und starken Tumorschmerzen als Alternative zu NSAR und Paracetamol
• NSAR und Paracetamol als Ergänzung zu starken Opioiden (Stufe III)
  • starke Opioide (Stufe III) mit NSAR ergänzen, um die Analgesie zu verbessern oder um die Opioid-Dosis zu verringern, die zum Erreichen einer ausreichenden Analgesie erforderlich ist
  • Verwendung von NSAR aufgrund des Risikos schwerer Nebenwirkungen, v.a. bei älteren Patient*innen mit Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz nach individueller Nutzen-Risiko-Analyse
  • in Kombination mit starken Opioiden (Stufe III) kann Metamizol bzw. Paracetamol den NSAR aufgrund eines günstigeren Nebenwirkungsprofils vorgezogen werden, auch wenn die Wirksamkeit nicht gut dokumentiert ist

Adjuvanzien bei neuropathischen Schmerzen (Antidepressiva und Antikonvulsiva)

• bei Patient*innen mit neuropathischen Tumorschmerzen, die nur teilweise auf Opioid-Analgetika ansprechen, Amitriptylin, Gabapentin oder Pregabalin in Betracht ziehen
  • CAVE: bei Kombination eines Opioids mit Amitriptylin, Pregabalin oder Gabapentin treten häufig ZNS-Nebenwirkungen auf, sofern nicht beide Medikamente vorsichtig titriert werden

Opioide bei Schmerzexazerbation

• Schmerzexazerbation infolge unkontrollierter Dauertumorschmerzen mit zusätzlichen Dosen schnell freisetzender, oraler Opioide behandeln (orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)
• bei Schmerzexazerbation infolge unkontrollierter Dauertumorschmerzen Dauermedikation auf angemessene Höhe titrieren und nicht ausschließlich mit Bedarfsmedikation reagieren
• Schmerzexazerbationen (z.B. bewegungsabhängige Schmerzen) mit oralen, schnell freisetzenden Opioiden oder mit transmucosalen Fentanyl-Darreichungsformen behandeln (orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein; transmucosale Darreichungsform schließt folgende Formen ein: buccal, sublingual oder intranasal)
• in bestimmten Fällen von Schmerzexazerbationen transmucosale Fentanyl-Darreichungsformen den schnell freisetzenden oralen Opioiden aufgrund des schnelleren Wirkeintritts und der kürzeren Wirkdauer vorziehen (orale Applikation schließt enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)
• schnell freisetzende Opioide mit einer kurzen Halbwertszeit verwenden, um präventiv vorhersehbare Episoden von Schmerzexazerbationen 20 – 30 min vor auslösendem Ereignis zu behandeln

Fatigue

Definition von Fatigue nach der Fatigue Coalition

A1 und mind. 5 der Kriterien A2 – A11 an den meisten Tagen von mind. zwei konsekutiven Wochen im letzten Monat präsent

• A1: signifikante Fatigue, Energiemangel, gesteigerter Bedarf an Ruhepausen, der nicht im Verhältnis steht zur aktuellen Aktivität
• A2: allgemeine Schwäche, Schwere der Gliedmaßen
• A3: verringerte Aufmerksamkeit oder Konzentrationsfähigkeit
• A4: Motivationsmangel, fehlendes Interesse an üblichen Aktivitäten
• A5: Schlaflosigkeit oder vermehrte Schläfrigkeit/Schlafsucht
• A6: Schlaferleben als nicht erfrischend oder nicht erholsam
• A7: gefühlte Anstrengung, um Inaktivität zu überwinden
• A8: ausgeprägte emotionale Reaktion auf das Gefühl von Fatigue (zum Beispiel Traurigkeit, Frustration, Gereiztheit)
• A9: Schwierigkeiten mit der Bewältigung der Alltagsaufgaben aufgrund des Gefühls von Fatigue
• A10: Schwierigkeiten mit dem Kurzzeitgedächtnis
• A11: nach Anstrengung Unwohlsein über mehrere Stunden

Symptome lösen klinisch signifikante Belastung oder Beeinträchtigungen im sozialen,
beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen aus

Erfassung

• Screening für Fatigue sollte Fragen zu Schwäche und Müdigkeit enthalten wie „Fühlen Sie sich außergewöhnlich müde und/ oder schwach?“ oder „Wie müde sind Sie? Wie schwach sind Sie?“
• Erfassung von Fatigue zu Beginn und im gesamten Erkrankungsverlauf wiederholt

Haltungen, Strategien und Behandlungsoptionen

• bei Patient*innen mit Fatigue mögliche Ursachen behandeln

symptomatische nicht-medikamentöse Verfahren

• psychoedukative Verfahren, v.a. welche, die auf kognitiver Verhaltenstherapie basieren,
• regelmäßiges aerobes Ausdauer- und Krafttraining
• Beratung zu Strategien zum Energiemanagement & zur energieadaptierten Tagesstruktur

symptomatische medikamentöse Therapien

• Therapieversuch mit Kortikosteroiden (Off-Label-Use) erwägen
  • Nutzen-Risiko-Verhältnis der Steroidtherapie (Off-Label-Use) im Verlauf überprüfen
• kein routinemäßiger Einsatz von Psychostimulantien wie Methylphenidat (Off-Label-Use)
• keine wachheitsfördernde Medikamente wie Modafinil (Off-Label-Use)

schlafbezogene Erkrankungen/nächtliche Unruhe

Begriffsklärung schlafbezogener Beschwerden und verwandter Begriffe

Begriff	Definition	Belastung für Patient*innen
Schlafstörung	Störung des Schlafs im engeren Sinn	Insomnie, resultierende Tagesmüdigkeit oder ungewöhnliches Verhalten (Schlafwandeln) führen zu Beschwerden
Tagesschläfrigkeit (TS)	– Reduktion der zentralnervösen Aktivierung mit Einschlafdrang und tatsächlichem Einschlafen – auch als Einschlafdrang bezeichnet Messbar über Vigilanztests	TS kann Teilhabe am Leben reduzieren, kann Fahrtauglichkeit einschränken
Tagesmüdigkeit (TM)	allgemeiner Begriff zur Beschreibung belastungsabhängiger Reduktion von psychischen und physischen Leistungen	– TM ist eine normale Erfahrung jedes Menschen, wenn dadurch keine Einschränkungen im Alltag entstehen – wenn sie zu Einschränkungen führt, oder wenn Kompensationsmechanismen erschöpft sind, kann sie krankhaft sein
Fatigue	subjektive Wahrnehmung von physischer und/ oder psychischer Erschöpfung. Sie tritt ohne Beanspruchung auf oder ist im Vergleich zur Beanspruchung überproportional stark	Fatigue reduziert die Teilhabe am Leben und die Fähigkeit, die Teilhabe als angenehm und nicht als Belastung wahrzunehmen

Erkennung und Erfassung

• bei der Erfassung von Symptomen nach Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit/ Tagesschläfrigkeit fragen
• Fragebögen zur Symptomerfassung sollten Schlafstörungen beinhalten

Diagnose und Differentialdiagnose

• differentialdiagnostisch überprüfen, ob die Symptomatik durch eine behandelbare oder beeinflussbare Ursache (z.B. Schmerzen, Angst, Medikamentennebenwirkungen, Atmungs- oder Bewegungsstörungen, Mundtrockenheit) verursacht wurde

Nicht-medikamentöse Therapieverfahren

• als nicht-medikamentöse Therapieverfahren bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Insomnie…
  • Schlafhygiene überprüfen und optimieren
  • Unterscheidung von Tag und Nacht durch klare Tagesstrukturierung erleichtern
• als nicht-medikamentöse Therapieverfahren kann bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Insomnie…
  • Stimuluskontrolle, um die Schlafqualität zu verbessern
  • kognitive Verhaltenstherapie
  • Programm mit Entspannungstechniken wie autogenes Training und die progressive Muskelrelaxation
  • ausreichend intensive Lichtzufuhr tagsüber, um den Tag-Nacht Rhythmus im Besonderen und das Wohlbefinden im Allgemeinen zu verbessern
  • CPAP-Therapie bei Vorliegen einer obstruktiven Schlafapnoe
• Maßnahmen für gute Schlafhygiene
  • Verzicht auf koffeinhaltige Getränke nach dem Mittagessen
  • Alkohol weitestgehend vermeiden und nicht als Schlafmittel benutzen
  • regelmäßige körperliche Betätigung
  • Verringerung der Aktivität vor dem Schlafen
  • Einführen eines persönlichen Einschlafrituals
  • angenehme Atmosphäre im Schlafzimmer, angemessene Raumtemperatur und Luftfeuchtigkeit
  • nachts Verzicht auf wiederholte Uhrzeitkontrolle (Wecker, Armbanduhr, Smartphone)
  • keine Benutzung von Smartphone oder Notebook im Bett
  • keine salzhaltigen Getränke oder Speisen vor dem Schlafengehen

medikamentöse Therapien

• medikamentöse Therapie von Schlafstörungen soll ursachenspezifisch erfolgen
• bei Verwendung sedierender Medikamente in anderer Indikation deren Wirkung auf den Schlaf bei zusätzlicher Insomnie nutzen
• zur Behandlung der Insomnien bei nur kurzfristig bevorzugt Eszopiclon, Zopiclon und Zolpidem, mittelfristig aber bevorzugt sedierende Antidepressiva einsetzen
• Benzodiazepine zur Behandlung der Insomnie bevorzugt nur bei ebenfalls bestehenden anderen Indikationen für ihren Einsatz verwenden
• sedierende Antipsychotika zur Behandlung der Insomnie einsetzen, wenn andere Therapien nicht möglich sind, oder wenn sie für andere Symptome synergistisch genutzt werden können
• Melatonin als Therapie einer Insomnie nach den anderen Substanzklassen einsetzen
• medikamentöse Therapie des Restless-Legs-Syndroms sollte synergistische Effekte anderer symptomorientierter Therapien nutzen
• intermittierende Sedierung (parenteral oder Sedativa mit langer Halbwertzeit) außer im Kontext anderer Symptomtherapien nicht als Therapie für Schlafstörungen einsetzen

Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert)

Erfassung

• im Rahmen systematischer Symptomerfassung bei jedem Symptomassessment nach Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen fragen
• subjektive Belastung durch Übelkeit und Erbrechen zur schnellen und häufigen Erfassung mit eindimensionalen Erfassungsinstrumenten (VAS/NRS) oder im Rahmen einer mehrere Symptome erfassenden Erhebung, z. B. MIDOS oder IPOS, ermitteln

Therapiegrundsätze

• Generierung und Reevaluation eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung der Angemessenheit

• Algorithmus zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen

nicht-medikamentöse Verfahren

• Einsatz nicht-medikamentöser Verfahren in jedes Therapiekonzept von Übelkeit und Erbrechen integrieren
• geeignete Maßnahmen sind z.B.
  • Angebot einer Mundpflege nach jedem Erbrechen
  • Präsentation von Speisen als kleine, appetitliche Portion
  • Ausgleich einer evtl. vorliegenden Exsikkose und Nährstoffmangel
  • Einsatz von Entspannungstechniken und verhaltenstherapeutischen Methoden (systematische Desensibilisierung)
  • ggf. Anlage einer Ablaufsonde (nasogastral oder perkutan)

medikamentöse Therapien

• Antiemetikum bei Übelkeit und Erbrechen ätiologiebasiert auswählen
• bei opioidbedingter anhaltender Übelkeit oder Erbrechen trotz entsprechender antiemetischer Therapie und bei ansonsten adäquater Opioiddosis ggf. Wechsel des Opioids vornehmen
• bei opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen Medikamente mit antidopaminergen (z.B. Haloperidol) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z.B. Metoclopramid) verwenden
• Antipsychotika mit breitem Wirkspektrum, wie z.B. Olanzapin (Off-Label-Use) oder Levomepromazin (Off-Label-Use), bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antiemetika als Therapie zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen einsetzen
• Antihistaminika, wie z.B. Dimenhydrinat, als Antiemetika einsetzen
• Dexamethason (Off-Label-Use) zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei erhöhtem Hirndruck durch Hirnmetastasen einsetzen
• 5HT3-Rezeptor-Antagonisten (Setrone; Off-Label-Use) auch außerhalb der tumortherapieinduzierten Genese ergänzend einsetzen, wenn Dopaminantagonisten, wie z.B. Metoclopramid und Haloperidol kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken
• bei unzureichendem Ansprechen von Einzelsubstanzen Kombination von Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität einsetzen

Medikament	oral	subkutan für 24 h	andere Applikation
Metoclopramid	10 mg/8 h	30 mg	– 10 mg/8 h rektal – 10 – 30 mg/ 24 h i.v.
Domperidon	10 -20 mg/6 – 8 h	–	–
Dimenhydrinat	50 – 100 mg/6 – 8 h	62 – 372 mg	– 150 mg/6 – 8 h rektal – 31 – 62 mg/4 h i.v. (max. 372 mg/ 24 h)
Haloperidol	0,5 – 1 mg zur Nacht und bis zu 2-stündlich bei Bedarf	s.c. 2,5 – 5 mg/24h und 1 mg bis zu 1x stündlich bei Bedarf; übliche max. Dosierung s.c. 5 mg/24h	(i.v.-Gabe)
Levomepromazin	1 – 5 mg abends 1 – 5 mg/12 h	1 – 2,5 mg	–
Olanzapin	1,25 – 2,5 mg z.N., ggf. bis 5 mg/d	–	–
Scopolamin	–	–	1,54 mg/72 h transdermal
Ondansetron	8 mg/8 – 12 h	–	8 mg/8 – 12 h i.v.
Granisetron	2 mg p.o./d	1 mg 1×/d	1 mg i.v.
Dexamethason	2 – 4 mg/d (bis zu 8 mg)	2 – 4 mg (bis zu 8 mg)	2 – 4 mg/24h i.v. (bis zu 8 mg)
Dronabinol (z. B. Dronabinol-Tr.)	2,5 – 40 mg/6 – 12 h	–	–
Lorazepam	0,5 – 1,0 mg/8 h	–	–

Obstipation

Erfassung/Diagnose der Obstipation

• zur Diagnose einer Obstipation sowohl subjektive Parameter wie das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, Pressen und/oder Beschwerden als auch objektive Parameter wie Stuhlfrequenz und/oder harte Stuhlkonsistenz berücksichtigen

Prophylaxe

• medikamentöse Prophylaxe beim Einsatz von Opioiden beginnen und im weiteren Verlauf regelmäßig Bedarf anpassen
• in der medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie zur Behandlung einer Obstipation osmotisch wirksame Laxantien (außer Salze) und/oder stimulierende Laxantien einsetzen

medikamentöse Therapien

• Obstipation (unabhängig von der Ursache)
  • keine osmotisch wirksamen Salze, Magnesiumhydroxid bzw. Paraffinöl
  • bei Hinweis auf Stuhlentleerungsstörung rektale Entleerungshilfen einsetzen
  • medikamentöse Therapien mit Prokinetika oder Sekretagoga können bei Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt werden
• Stufentherapie
  • bei der Prophylaxe und Therapie einer Obstipation standardisiertes Vorgehen in Form eines Stufenplans wählen

nicht-medikamentöse Verfahren

• unterstützende Maßnahmen zur Therapie der Obstipation einsetzen, wie z.B.
  • Verhaltensberatung
  • physiotherapeutische Maßnahmen

Maligne intestinale Obstruktion (MIO)

• Differenzierung der malignen gastrointestinalen Passagestörung

• Ursachen und pathogenetische Faktoren der gastrointestinalen Obstruktion
  • Druck auf das Darmlumen von außen: Primärtumor, Metastasen, Adhäsionen, radiogene Fibrose
  • intraluminaler Verschluß des Darms
  • Tumorinfiltration der intestinalen Muskulatur und dadurch Starre der Darmwand („intestinale Linitis plastica“)
  • Motilitätsstörungen des Darmes, hervorgerufen durch Tumorinfiltration in das Mesenterium, den Plexus coeliacus oder andere Nervenstrukturen
  • ausgeprägte Obstipation durch potentiell motilitätshemmende Medikamente: Opioide, Anticholinergika

Erfassung und Diagnostik

• Erfassung
  • bei Verdacht auf MIO Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und abdominelle Schmerzen sowie Veränderungen des Stuhlverhaltens durch die subjektive Beurteilung der Patient:innen vor, während und nach einer symptomatischen Therapie der MIO wiederholt erfassen, z. B. im Rahmen einer mehrere Symptome umfassenden Erhebung
• Diagnostik
  • weiterführende diagnostische Maßnahmen zur MIO in Abhängigkeit von der klinischen Situation der Patient*innen, bestehenden systemischen Therapieoptionen, einer möglichen Operabilität und von Vorbefunden erwägen
  • CT Abdomen und Becken zur Abklärung einer möglichen MIO durchführen, wenn operative, systemtherapeutische oder interventionelle Maßnahmen in Erwägung gezogen werden oder wenn die Bildgebung zur Diagnosestellung und Entscheidungsfindung mit dem Patient*innen erforderlich ist

Strategien, Haltungen, Techniken

• Medikamentenapplikation
  • bei anhaltendem Erbrechen und Resorptionsstörungen Medikamente parenteral applizieren
• orale und parenterale Gabe von Flüssigkeit und Ernährung
  • Flüssigkeit oral anbieten und ebenso bei bestehendem Patient*innenwunsch orale Kost nicht verwehren
  • bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, die eine erwartete Überlebenszeit von wenigen Wochen haben, parenterale Ernährung kritisch abwägen
  • bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, die eine erwartete Überlebenszeit von mehreren Wochen oder Monaten haben, parenterale Ernährung erwägen

nasogastrale Sonde und perkutane/endoskopische Magensonden

• Magensonde / nasogastrale Sonde
  • bei leidvollem Erbrechen transnasale Magensonde (nasogastrale Sonde) anbieten
  • vor operativen oder interventionellen Therapien transnasale Magensonde zur Dekompression bzw. Entlastung von Magen und Dünndarm
• Perkutane oder endoskopische Magensonde (PEG)
  • Perkutane Magensonden (Ablauf-PEG) zur Dekompression bzw. Entlastung des Magens

palliative Chirurgie und endoskopische Stentintervention

• für die Behandlung einer unilokulären Obstruktion im Kolon und Rektum selbst-expandierende Metallstents (self-expandable metallic stents, SEMS) präferieren, wenn technisch möglich und bei fehlenden Zeichen einer Perforation
• bei tumorbedingten Obstruktionen im Magenausgang und Duodenum ggf. endoskopische Stentanlage zur Symptomlinderung durchführen
• interdisziplinäre Entscheidungsfindung unter Einbeziehung der Viszeralchirurgie und Endoskopie
  • Empfehlung für oder gegen operative Behandlung der MIO soll interdisziplinär erfolgen
• perioperatives Management
  • vor jeder Operation der MIO soll präoperative Stomamarkierung erfolgen (prä- und postoperativ soll die Betreuung durch Stomatherapeut:innen gewährleistet werden)
  • begleitend zu operativer oder interventioneller Therapie der MIO symptomatische Therapie durchführen
• Therapiebegrenzung bei intra- und post-operativer bzw. -interventioneller Morbidität
  • gleichzeitig mit der Entscheidung für eine operative oder interventionelle Behandlung der MIO mit Patient*innen und Angehörigen über mögliche post-interventionelle oder post-operative Behandlungsbegrenzungen sprechen (Aufklärung für OP oder Intervention soll daher auch mögliche Konsequenzen des Versagens der Therapie bzw. damit verbundener Komplikationen beinhalten)

medikamentöse Therapie

• Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei MIO
  • für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei inkompletter MIO Prokinetika wie Metoclopramid zur Antiemese einsetzen
  • für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei kompletter MIO keine Prokinetika wie Metoclopramid zur Antiemese
  • für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei kompletter MIO Antipsychotika (z.B. Haloperidol, Levomepromazin, Olanzapin; Off-Label-Use) oder Antihistaminika allein oder in Kombination zur Antiemese einsetzten
  • für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei kompletter MIO 5HT3-Antagonisten (Off-Label-Use) zur Antiemese in Kombination mit typischen und atypischen Antipsychotika und Antihistaminika einsetzen
  • Anticholinergika wie Butylscopolamin (Off-label-use) zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion und der Episoden mit Erbrechen bei MIO einsetzen
  • Anticholinergika und Prokinetika nicht in Kombination bei MIO geben
  • Somatostatin-Analoga (Off-Label-Use) können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion bei MIO eingesetzt werden
  • Somatostatin-Analoga (Off-label-use) können bei MIO in Kombination mit Butylscopolamin (Off-Label-Use) zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion, der Episoden mit Erbrechen und zur Linderung von Übelkeit eingesetzt werden
  • Ranitidin (Off-Label-Use) oder Protonenpumpen-Hemmer (Off-Label-Use) können zur Sekretionsminderung bei MIO eingesetzt werden
  • Glukokortikoide (Off-label-use) können als Therapieversuch zur Passagewiedereröffnung für 5 – 10 Tage bei MIO eingesetzt werden
• Therapie von abdominellen Schmerzen bei MIO
  • Metamizol kann als Monotherapie bei leichten Schmerzen und als Kombinationstherapie mit Opioiden bei mittleren und starken Tumorschmerzen als Alternative zu NSAR und Paracetamol eingesetzt werden
  • Patient*innen mit leichten bis mittleren Tumorschmerzen, oder Patient*innen, deren Schmerzen nicht adäquat durch orale, regelmäßige Verabreichung von Nicht-Opioid-Analgetika kontrolliert werden können, zusätzlich orale schwache Opiode (Stufe II) oder alternativ niedrig dosierte starke Opiode (Stufe III) verabreichen (orale Applikation schließt die enterale Applikationsform, z.B. über PEG ein)
  • bei mittleren bis starken Tumorschmerzen starke Opioide (Stufe III) verwenden
  • für die Behandlung von kolikartigen abdominellen Schmerzen bei MIO Butylscopolamin geben
  • für die Behandlung von kolikartigen abdominellen Schmerzen bei MIO keine motilitätssteigernde Arzneimittel wie Prokinetika und stimulierende Laxantien verabreichen
  • medikamentöse Therapie intestinaler Koliken

Medikament	Dosis	Bemerkung
Metamizol	1.000 – 4.000 mg/d s.c. oder i.v. (s.c. = Off-Label-Use)	– zusätzliche spasmolytische Komponente – bei subkutaner Gabe: keine Einzeldosis, sondern als Infusion verabreichen
Butylscopolamin (Anticholinergikum)	40 – 80 mg/d s.c./i.v.	– gleichzeitig auch Verminderung der GI-Sekretion – Zunahme von Mundtrockenheit und Durst mögl.
Morphin (bzw. andere starke Opioide Stufe III)	10 – 20 mg/d s.c. bzw. titrieren	bei Opioid-naiven Patient*innen bzw. entsprechend der vorher verschriebenen oralen Dosis

• Therapie der Obstipation bei MIO
  • Patient*innen mit inkompletter MIO stimulierende Laxantien und hohe Einläufe nur unter engmaschiger Überwachung verabreichen
  • Patient*innen mit inkompletter MIO sollten stimulierende Laxantien und hohe Einläufe nur unter engmaschiger Überwachung erhalten (bei kompletter MIO keine stimulierenden Laxantien und hohen Einläufe)
  • Patient*innen mit inkompletter MIO können weichmachende Laxantien verabreicht werden

maligne Wunden

Erfassung und Evaluation

• bei Patient*innen mit malignen Wunden zu Beginn der Versorgung eine umfassende wundspezifische Anamnese, inkl. Erfassung des subjektiven Erlebens und der Selbstmanagementfähigkeit, sowie ein Wundassessment mit kompletter Analyse der Wundsituation durchführen
• Schwerpunkt der wundspezifischen Anamnese
  • Anamnese der Krankheitsgeschichte (Grunderkrankung, Ko-Morbiditäten)
  • bisherige Behandlung der Grunderkrankung, bisherige Wunddiagnostik, Medikation (z.B. Cortison, Analgetika) und Allergien
  • Informationsstand/ Krankheitsverständnis d. Patient:in/ seiner Angehörigen zur Wundursache, Wundsituation, Durchführung spezieller Maßnahmen (z.B. Druckentlastung, Kompressionstherapie)
  • Wunde besteht seit… (Wunddauer)
  • Wundversorgungskonzept (eingesetzte Wundversorgungsprodukte, Häufigkeit des Verbandwechsels, wer führt diesen bisher durch, Einschränkungen durch Verband)
  • Auswirkungen der Wunde auf die Lebensqualität
  • motorisch/ funktionale Einschränkungen durch die Wunde (sprechen, schlucken, hören, sehen, Schonhaltung, Kontrakturen)
  • Auswirkungen auf den Alltag (z.B.: Schlafstörungen, Lebensaktivitäten, Auswahl der Kleidung, finanzielle Belastungen)
  • psychologische und soziale Bedeutung der Wunde für die Patient:innen und Angehörigen (z.B. Isolation, Scham, Ekel, Kontrollverlust)
  • sozialer Hintergrund und Unterstützung bei Wundversorgung
  • Auswirkungen der Wunde auf das Selbst-/Körperbild
  • Auswirkungen der Wunde auf Partnerschaft, Intimität, Sexualität, Familienbeziehungen
  • bisherige Bewältigungsstrategien; Fähigkeit zum Selbstmanagement; Externe Ressourcen/Unterstützung
• Kriterien für das Wundassessment
  • Wundart: z.B. Hautmetastase, Fistel, kutane Infiltration durch den Primärtumor
  • Wundlokalisation: Einzeichnen in Grafik des Körperschemas
  • Wundgröße (in cm): Erfassung der größten Länge auf der Körperlängsachse und der größten Breite im 90° Winkel zur Längsachse des Körpers in cm, z. B. mit Papiereinmalmaßband; Tiefenbestimmung in cm, z. B. mit steriler Pinzette/Knopfkanüle, Taschen/Unterminierungen in cm anhand der Uhrmethode erfassen (z. B. Kopf 12.00 und Füße 6.00 Uhr), Wundfläche z. B. mit Planimetrie oder EDV-gestützter Vermessung erfassen
  • Wundbeläge:
    • Arten: Fibrin, Nekrose, Kruste, Biofilm
    • Konsistenz: feucht oder trocken
    • Haftung: fest-haftend, verschieblich
    • Ausdehnung: vollständig 90 – 100% teilweise < 90 %
  • Wundgrund (Wundfläche): z.B. Beläge (Fibrin, feuchte/trockene Nekrosen), Knochen, Sehnen, Faszie, Epithelgewebe, Granulationsgewebe (rot/blass)
  • Wundrand (schmaler Bereich (Grenze) zwischen Wundfläche und Wundumgebung/epithelisierter Bereich zwischen Wundfläche und originalgeschichteter Haut geschichteter Haut): z.B. mazeriert, flach, wulstig, livide, ödematös, unterminiert, gerötet
  • Wundumgebung: Hautareal, das direkt an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt; z.B. trocken, rissig, mazeriert, Schwellung, Blasenbildung, Kratzspuren
  • lokale Entzündungszeichen: Geruch ↑ , Exsudation ↑ , Rötung, Schwellung, Schmerzen, Funktionseinschränkung und Überwärmung
  • Wundassoziierte Symptome
    • Wund- und wundnaher Schmerz: Dauerschmerz, Bewegungsschmerz, Berührungsschmerz, NRS/VAS
    • Juckreiz: durch Entzündungsreaktion, durch Verbandmittel kontinuierlich, intermittierend
    • Wundgeruch (kein Geruch nahe am Patienten wahrnehmbar, Verband gelöst, Cave: Geruch wird eventl. trotzdem vom Patienten empfunden; leicht: Geruch merkbar nahe am Patient, Verband gelöst; moderat: Geruch merkbar nahe am Patient, Verband gelöst; stark: Geruch merkbar beim Eintritt in den Raum, 2 – 3m Patienten:innenentfernung, Verband gelöst, Cave: Zeitpunkt des letzten Verbandwechsels; sehr stark: Geruch merkbar aus Station/im Haus bei intaktem Verband, Cave: Zeitpunkt des letzten Verbandwechsels)
    • Blutung/Blutungsneigung: Spontanblutung oder Kontaktblutung, Lokalisation der Blutung (Bereich des Wundrand, Tumor, Gefahr des Verblutens/ der Obstruktion, Menge (keine, leicht, mäßig, stark)
    • Exsudat-Quantität –> kein: Verband ist trocken; wenig: Verband ist feucht; mittel: Verband ist feucht, Kleidung trocken; stark: Verband ist nass und Kleidung feucht; sehr stark: Verband und Kleidung sind durchtränkt
    • Exsudat-Qualität

Therapiegrundsätze

• bei Patient*innen mit malignen Wunden ein* Fachexpert*in für Wunden in folgenden Fällen hinzuziehen:
  • bei Unsicherheit im Wundassessment
  • bei Unsicherheiten im wundspezifischen Symptommanagement
  • bei Unsicherheiten in der Beratung der Patienten mit einer malignen Wunde und deren Angehörigen
  • bei starken wundbedingten psychosozialen Belastungen
  • bei unvorhergesehen Veränderungen der Wundsituation
  • bei speziellen Gegebenheiten und Fragestellungen: z. B. ausgedehnte Wunden, Fragen zur Fixierung bei bestimmten Wundlokalisationen
• zur Indikationsstellung spezifischer Therapien bei malignen Wunden ärztliche Expert*innen der jeweiligen Fachdisziplin konsiliarisch hinzuziehen

Linderung der wundassoziierten Symptome

• Linderung psychosozialer Belastungen
  • Patient:innen mit einer malignen Wunde sollen nicht auf ihre Wunden reduziert werden
  • Patient:innen mit einer mit einer malignen Wunde erleben durch die Symptome der malignen Wunde (Geruch, Exsudatbildung) und das Sichtbarwerden des Krebses ausgeprägte Ohnmachtsgefühle, daher sollte ihr Selbstmanagement und Kontrollgefühl in der Behandlung gestärkt werden
  • in empathisch, wertschätzenden Gesprächen sollten bei Patient:innen mit malignen Wunden und ihren Angehörigen die Veränderungen des Körperbilds, der Sexualität und des Selbstbildes und deren Auswirkungen auf Partnerschaft, Beziehungen und soziale Teilhabe aktiv angesprochen werden
• Schmerzlinderung
  • um Schmerzen beim Verbandwechsel zu reduzieren, bei malignen Wunden besondere Sorgfalt bei der atraumatischen Wundversorgung
  • bei zu erwartenden Schmerzen beim Verbandwechsel der malignen Wunde vor dem Verbandwechsel präventiv schnellwirksames Analgetikum verabreichen
  • bei Patient*innen mit einer malignen Wunde und Schmerzen durch ein assoziiertes Lymphödem manuelle Lymphdrainage durchführen
• Juckreiz an der malignen Wunde
  • beim Auftreten von Juckreiz an und um maligne Wunden mögliche Ursachen (z.B. Entzündungsreaktionen, Allergie auf oder Unverträglichkeiten von Verbandmitteln) ergründen und nach Möglichkeit beheben
• Geruchsminderung
  • maligne Wunden mit Geruchsbildung zur Geruchsreduktion bei jedem Verbandwechsel sorgfältig und schonend reinigen
  • bei Geruchsbildung bei malignen Wunden zur Keimminimierung und dadurch Geruchsreduktion Wunde lokal mit Wundantiseptika behandeln
  • bei Geruchsbildung bei malignen Wunden Metronidazol (Off-Label-Use) systemisch (oral/i.v.) verabreichen
  • bei Geruchsbildung bei malignen Wunden die Wunde mit exsudataufnehmenden und keimbindenden Verbandsmitteln versorgen
  • bei Geruchsbildung bei malignen Wunden Verbandsmittel mit Aktivkohle zur lokalen Geruchsbindung einsetzen
  • bei Geruchsbildung bei malignen Wunden in Folge einer Wundinfektion die Wunde mit keimbindenden oder antimikrobiellen Verbandsmaterialien versorgen
• Exsudatmanagement
  • maligne Wunden mit starker Exsudatbildung mit Verband abgedecken, der eine hohe Saugfähigkeit und ein gutes Retentionsvermögen aufweist
    • bei malignen Wunden mit hoher Exsudatbildung und einer Wundhöhle diese mit Verbandmitteln mit angepasster Aufnahmekapazität auffüllen
  • bei malignen Wunden mit erhöhter Exsudatbildung zur Vermeidung von Mazerationen und dadurch bedingte Schmerzen ein Hautschutzmittel zum Schutz von Wundrand/-umgebungsschutz nutzen
• Prophylaxe und Management von Blutungen
  • zur Prophylaxe von Kontaktblutungen der malignen Wunden…
    • Medikation mit gerinnungshemmenden Medikamenten kritisch prüfen und nach sorgfältiger Nutzen-RisikoAbwägung ggf. absetzen
    • atraumatischen Verbandswechsel durchführen
  • bei zu erwartenden akuten, starken Blutung aus einer malignen Wunde Absprachen mit den Patient*innen für den Blutungsfall treffen und mit den Angehörigen besprechen –> schriftlichen Notfallplan bzw. gesundheitliche Versorgungsplanung (ACP) erstellen
    • Angehörige, Ehrenamtliche und andere Gesundheitsberufe auf potentielle Blutungen vorbereiten und in allen Notfallstrategien schulen
  • bei leichten Blutungen von malignen Wunden Maßnahmen zur Vasokonstriktion (z.B. Kühlung) einsetzen
  • bei stärkeren Blutungen von malignen Wunden Antifibrinolytika systemisch (oral/i.v.) oder lokal einsetzen
    • lokale Anwendung von Tranexamsäure (Off-Label-Use) durch Auflegen von in Injektionslösung getränkten Kompressen auf die Blutungsquelle & ggf. leichter Druck
    • orale Anwendung von Tranexamsäure (Off-Label-Use) mit 1 g TXA oral 3x/d, beim Auftreten von Blutungen evtl. 1,5 – 2g 3x/d bis zu 2g 4x/d
    • systemische Anwendung von Tranexamsäure (Off-Label-Use) bei stärkeren Blutungen mit 10 mg/kg TXA i.v. innerhalb von 5 – 10 min. 3 bis 4x/d
    • CAVE: hämostatischen Nutzen und thromboembolisches Risiko auch hier sorgfältig abwägen
  • bei stärkeren Blutungen von malignen Wunden Hämostyptika zur Blutstillung lokal auf oder in die Wunde einbringen
  • Algorithmus „Management von Blutung“

Belastungen der Teammitglieder

• den an der Behandlung von Patient*innen mit malignen Wunden Beteiligten Möglichkeiten anbieten, eigene Betroffenheit & Belastung erkennen und äußern zu können und im Team Lösungen zur Entlastung und Unterstützung entwickeln

Angst

Erfassung

• Vorliegen von Angst aktiv und regelmäßig prüfen (CAVE: Anamnese möglicher psychischen Vorerkrankungen bei Aufnahme erheben)
• zur Erkennung von Angst validiertes und standardisiertes Screeninginstrument einsetzen
• bei vorhandenen Angstsymptomen vertiefte Exploration hinsichtlich der Angstinhalte und -intensität sowie der Behandlungsbedürftigkeit
• wenn eine Selbstauskunft nicht möglich ist, das Angstausmaß anhand nonverbaler Körpersignale und durch ein multiprofessionelles Team erfassen (dabei auch Wahrnehmung und Einschätzung der Angehörigen einbeziehen)

Anhaltspunkte als Hinweis für Vorhandensein belastender Angst
– Gefühle von Unruhe oder Erregung, Irritabilität
– Furcht
– physische Symptome wie Mundtrockenheit, Palpitationen, übermäßiges Schwitzen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Diarrhoe
– Schlafstörungen
– Müdigkeit
– Konzentrationsschwierigkeiten
– Muskelverspannungen
– Atemnot

Differentialdiagnosen

• Angst in Palliativsituationen von Panikstörungen, Phobien, Generalisierten Angststörungen, Anpassungsstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen abgrenzen
• Tabelle „häufigste Ängste von Palliativpatient*innen jenseits der ICD-10-Kriterien und subsyndromaler Störungen“

situative Angst	orrganische Angst	existentielle Angst
– Furcht, die auf Ziel gerichtet ist (z.B. Chemotherapie, med. Prozedur, körperliche Entstellung, Verlust von Lebensqualität, Leiden aufgrund unzureichender oder unzulänglicher Versorgung) – Furcht vor Möglichkeiten von Symptomen (Schmerz, Atemnot, Isolation, Abhängigkeit u.a.) – Progredienzangst als besondere Form der situativen Angst meint die Angst, Sorge oder Befürchtung bzgl. der Möglichkeit des Wiederkehrens oder Voranschreitens der Erkrankung – Sorge/Angst um die Existenz und das Wohlbefinden der Angehörigen	– Angstzustände, die durch vorhandene somatische Faktoren ausgelöst werden – Angst durch metabolische Störungen (z. B. Hyperkaliämie, Hypoglykämie) – Angst durch organische Veränderungen (z. B. Hirnmetastasen) – medikamenteninduzierte Angst: Kortikosteroide, Opioide, Antiemetika, Bronchodilatatoren, Entzugsphänomene	– Angst vor dem Tod als Jenseitigkeit (Spiritualität, Religiosität) – Angst vor der Endlichkeit des eigenen Lebens – Angst vor existenzieller Isolation

Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen

• alle an der Behandlung und Begleitung von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten für Anzeichen von Angst sensibilisieren und in ihrer Beziehungsgestaltung durch ihre Wortwahl und Haltung ggü. Patient*innen stützend und vertrauensstärkend sein (CAVE: unnötig angstauslösende oder -verstärkende verbale und non-verbale Kommunikation vermeiden)
• bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, diese Symptome zuerst oder gleichzeitig behandeln
• Personen, die an der Behandlung beteiligt sind, sollten eine*n psychiatrische*n/ psychotherapeutische*n Expert*in hinzuziehen, …
  • wenn nach Nutzung aller eigenen personellen Ressourcen im Team Unsicherheiten in der Diagnose und Behandlungsplanung mit Angst bestehen.
  • wenn eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt.
  • bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung.

spezifische nicht-medikamentöse Verfahren

• bei Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten bei Belastung und/oder Beeinträchtigung durch Angst psychologische/psycho-therapeutische Verfahren angeboten werden
• für die spezifische, nicht-medikamentöse Behandlung meditative Entspannungsverfahren, Yoga, künstlerische Therapien (insb. Kunst- & Musiktherapie), Therapeutisches Schreiben und Aromatherapie anbieten, ebenso weitere nonverbale Verfahren, Spiritual Care sowie sozialarbeiterische Interventionen

medikamentöse Therapie

• zur Behandlung einer Angst medikamentöse Therapie mit anxiolytisch wirksamen Medikamenten anbieten:
  • wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht möglich sind
  • um nicht-medikamentöse Behandlung zu ermöglichen
  • wenn nach Angaben der Patient*innen die bisherige Behandlung zu keiner ausreichenden Minderung der Symptome geführt hat
• zur Behandlung von akuten Angstsymptomen kurzwirksame Benzodiazepine mit schnellem Wirkungseintritt einsetzen
  • Dosis und Länge der Behandlung nach der von Patient*innen angegebenen Symptomschwere richten und dies sollte zu einer für die Patient*innen zufriedenstellenden Symptomlinderung führen
• bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit von Benzodiazepinen bei akuter Angst Indikation für Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstige Medikamente mit anxiolytischer Wirksamkeit prüfen
• akute Panikattacken mit kurzwirksamen Benzodiazepinen behandeln
  • stufenweise vorgehen: intial akute Symptomlinderung mit kurzwirksamen Benzodiazepinen –> bei wiederholtem Auftreten Indikation für längerfristige Behandlung mit Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstigen Medikamenten mit anxiolytischer Wirksamkeit prüfen
• bei Patient*innen mit aktuell wiederkehrenden Angst- oder Panikzuständen und einer Vorgeschichte einer ICD-10 relevanten Angststörung pharmakologische Behandlung verordnen, die zuvor klinisch wirksam war

Dosisempfehlungen für anxiolytische Akutmedikation bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen
akuter Angstzustand, Panikattacke –> Benzodiazepine
– Lorazepam: 1,0 – 2,5 mg
– Alprazolam: 0,5 – 1,0 mg
– Oxazepam: 10 – 40 mg
– Midazolam (Off-Label-Use): 2,5 – (5) – 10 mg

Umfeld

• da auch Angehörige belastende Ängste entwickeln können, auch ihnen im Rahmen der palliativmedizinischen Behandlung hilfreiche Maßnahmen zur Vorbeugung oder Reduktion von Ängsten anbieten
• bei Kindern als Angehörige von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die Ängste erleben, besonders auf die alters- bzw. entwicklungsadäquate Unterstützung achten und ein dem jeweiligen Alter angepasstes Hilfsangebot vermitteln

Depression

Differentialdiagnose Depression

• bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung und mit einer depressiven Symptomatik differenzialdiagnostisch überprüfen, ob diese Symptomatik einer Anpassungsstörung, einer Dysthymie, einer depressiven Episode, einer organisch depressiven Störung oder einer Trauerreaktion zuzuordnen ist
• Merkmale Depression vs. Trauerreaktion

Depression	Trauerreaktion
Gefühl des Ausgestoßenseins oder Alleinseins	Gefühl, mit anderen in Verbindung zu stehen
Gefühl der Unveränderlichkeit	Gefühl, es geht wieder vorbei
beständiges Gedankenkreisen, Hoffnungslosigkeit	kann Erinnerungen genießen
starke Selbstabwertung	Erhalt des Selbstwertgefühls
konstant	wellenförmig
keine Hoffnung, kein Interesse an der Zukunft	schaut vorwärts
nur wenig Freude an Aktivitäten	bewahrt das Vermögen, sich zu freuen
Suizidalität	Lebenswunsch

Screening, Diagnose und Einschätzung des Schweregrades einer Depression

• Screening
  • bei Patient*innen mit nicht heilbarer Krebserkrankung Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig prüfen
  • bei Patient*innen mit nicht heilbarer Krebserkrankung zur Erkennung einer Depression ein Screeningverfahren einsetzen
  • zur Erkennung einer Depression bei Patient*innen mit nicht heilbarer Krebserkrankung 2-Fragen-Screening einsetzen:
    • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
    • Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
• Diagnosestellung einer Depression
  • wenn im Screening auffällige Depressionswerte festgestellt werden, soll bei Patient*innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung die Diagnosestellung einer Depression durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome nach den ICD-10- Kriterien mit Bestimmung des Schweregrads und Verlaufs erfolgen

Therapie der Depression

• Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression
  • Antidepressiva bei leichten depressiven Episoden nicht zur Erstbehandlung vor einer niedrigintensiven Intervention einsetzen
  • zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Psychotherapie oder psychotherapeutische Intervention anbieten
  • Patient*innen mit akuten mittelgradigen depressiven Episoden gleichwertig Psychotherapie oder medikamentöse Therapie anbieten
  • Patient*innen mit akuten schweren depressiven Episoden Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie oder psychotherapeutischen Interventionen anbieten
• Behandlung von Patient*innen mit kurzer Prognose
  • Behandlung der Depression bei Patient*innen mit nicht heilbarer Krebserkrankung auch bei kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen

Spiritualität

• Dreiebenenmodell zu Spiritualität und Spiritual Care

Ebene	Ausführende
Spezialisierte Spiritual Care	spezifisch qualifizierte Seelsorgende mit Spiritual Care als Fokus der Tätigkeit
Supportive Spiritual Care	alle mit Begleitung/Betreuung/Behandlung befassten Menschen mit ihrer jeweiligen Profession entsprechenden Ausprägung und Inhalten
wahrnehmende Spiritual Care	alle mit Begleitung/Betreuung/Behandlung befassten Menschen

Inhalte spiritueller Bedürfnisse

• Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung und ihre Angehörigen haben häufig spirituelle Bedürfnisse (spiritual needs), die sich auf verschiedene Bereiche beziehen, wie z.B. existenzielle Fragestellungen, Werte und Werthaltungen, religiöse Aspekte und Grundlagen sowie die Bedürfnisse nach innerem Frieden und nach Geben und Generativität
• Hinweise vorhanden, dass spirituelle Belastung bei Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung mit schlechterer Lebensqualität und verstärkten Symptomen wie Angst & Depression assoziiert ist

Wahrnehmung, Erfassung und Erkennung spiritueller Bedürfnisse (spiritual needs)

• an der Behandlung und Begleitung von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligte sollten deren spirituellen Bedürfnisse initial und im Verlauf wahrnehmen, und entsprechend den Wünschen der Betroffenen darauf eingehen

Interventionen im Umgang mit spirituellen Bedürfnissen (Spiritual Care)

• personenzentrierte Verfahren analog der Würdezentrierten Therapie, der Existentiellen Kommunikation und der Biographiearbeit Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung bei spiritueller Belastung (spiritual distress) anbieten oder vermitteln
• in Abhängigkeit von den Präferenzen der Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und der Verfügbarkeit non-verbale Interventionen wie Künstlerische Therapien (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie u.a.), (religiöse) Rituale, Naturerleben oder ähnliche Verfahren einsetzen
• wünschen sich Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Begleitung durch professionelle Seelsorgende, soll dies durch das behandelnde Team berücksichtigt werden
• spezifisch qualifizierte Seelsorgende sollten in die Betreuungsteams der spezialisierten Palliativversorgung im Krankenhaus integriert sein (im ambulanten Bereich sollten sie Teil des Versorgungsnetzwerks sein)

ethische Verpflichtungen für Spiritual Care (nach Sulmasy)
– radikale Patient*innenzentrierung
– Verpflichtung zur Ganzheitlichkeit
– Verpflichtung zu achtsamer Vertraulichkeit
– Verpflichtung zu fürsorgender Begleitung
– Verpflichtung zu absoluter Toleranz

Dokumentation spiritueller Bedürfnisse und Interventionen

• spirituelle und existentielle Bedürfnisse sowie ggf. hierzu erfolgte Gespräche oder andere Interventionen bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit deren Einverständnis dokumentieren und ins Team kommunizieren

personelle, strukturelle und organisatorische Voraussetzungen für Spiritual Care

• Spiritual Care sollte Gegenstand von Aus-, Fort- und Weiterbildung für alle an der Behandlung und Begleitung von Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten sein

Todeswünsche

Phänomen Todeswunsch

• Differenzierung: Formen von Todeswünschen
  • Todeswünsche als komplexes Phänomen mit individuell unterschiedlichen Ursachen, Ausprägungen und Konsequenzen betrachten
  • Grafrik „Formen von Todeswünschen“

Einteilung der Suizidalität
– Lebenssattheit: Zufrieden mit dem Erlebten und Erreichten, auch dem Sterben gegenüber ohne Groll
– Lebensmüdigkeit: Wunsch, zu sterben, ohne eigene Aktivität
– distanzierte Suizidalität: Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, auch ohne Behandlung der Suizidalität ist kein lebensbeendender Handlungsdruck zu erwarten
– latente Suizidalität: Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, ohne Behandlung ist bei (erneuter) Belastung ein deutlicher Handlungsdruck zu erwarten
– akute Suizidalität: Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, es besteht aktuell ein erheblicher Handlungsdruck
– perakute Suizidalität: die suizidale Person steht kurz vor (innerhalb weniger Stunden) einer potentiell tödlichen suizidalen Handlung
– Suizid: durchgeführte Selbsttötung, sei es mit oder ohne Assistenz von jemand anderen

• Todes- und Lebenswunsch, Dynamik und Verlauf
  • Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung und Todeswunsch können zugleich Wunsch nach Leben in sich tragen (CAVE: im Zeitverlauf und hinsichtlich der Intensität können sich Todeswunsch und Lebenswille verändern)

Screening und Erfassung

• im Verlauf das Vorhandensein von Todeswünschen aktiv erfragen
• keine Hinweis vorhanden, dass das Ansprechen von Todeswünschen einschließlich suizidaler Gedanken zu deren Entstehung oder Steigerung führt
• bei Äußerung eines Todeswunsches Verlauf, Ausprägung und subjektive Anlässe sowie mögliche Suizidgedanken, Suizidabsichten und Suizidpläne erfragen
• für die Erfassung von Todeswünschen validierte Instrumente begleitend zum Gespräch anwenden

Umgang mit Patient*innen mit Todeswünschen

• Strategien und Techniken
  • bei Äußerung eines Todeswunsches Vorliegen von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Sinnlosigkeit, Aussichtslosigkeit, Demoralisation und Glaubensverlust sowie Depressivität und ggf. Suizidalität erfassen und behandeln bzw. Unterstützung anbieten
  • zur Erkennung einer Depression 2-Fragen-Screening einsetzen:
    • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt
      oder hoffnungslos?
    • Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die
      Sie sonst gerne tun?
  • bei Todeswunsch mit den Patient*innen Bewältigungsstrategien erarbeiten, wie sie mit ihrer Situation umgehen können
  • Kommunikation sollte folgenden Prinzipien folgen:
    • wiederholte Thematisierung von Therapiezielen und daraus folgenden Therapieentscheidungen
    • Patient*innen möglichst viel Entscheidung und Kontrolle über (Symptom-)Behandlung, Gestaltung des Alltags, Ernährung, Ruhe- & Schlafenszeiten, Besuche, Gesprächsinhalte ermöglichen
    • Todeswünsche aushalten und verstehend begleiten
  • gerade bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Todeswunsch unzureichend beherrschte Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Depression usw. bestmöglich behandeln
  • psychiatrische*r/psychotherapeutische*r Expert*in in folgenden Fällen hinzuziehen:
    • bei Unsicherheit in der Diagnose einer psychiatrischen Erkrankung sowie in deren Behandlungsplanung
    • bei (per)akuter Suizidalität
    • beim Wunsch nach Beratung der professionell Begleitenden, z. B. bei schwierigen Gesprächen im Umgang mit dem Todeswunsch
• besondere Maßnahmen
  • bei perakuter Suizidalität, d.h. wenn die suizidale Handlung unmittelbar bevorsteht und nicht durch andere Maßnahmen vermieden werden kann, unter kritischer Abwägung von Nutzen und Schaden Indikation für Einweisung in Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie prüfen
  • bei Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und unzureichend beherrschbaren Symptomen mit daraus resultierendem Todeswunsch gezielte (palliative) Sedierung zur Symptomkontrolle anbieten
  • gezielte (palliative) Sedierung durch erfahrene und kompetente Ärzt*innen und Pflegefachpersonen der spezialisierten Palliativversorgung
  • die an der Behandlung Beteiligten in Bezug auf Todeswünsche über die (berufs-)rechtlichen Rahmenbedingungen und die relevanten Begrifflichkeiten fortbilden

Angehörige

• bei Vorliegen eines Todeswunsches Angehörige im Einvernehmen mit den Patient*innen in das Gespräch hierüber mit einbeziehen

Behandlungsteam und -personen

• geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Seelsorge und Supervision (z.B. bei interaktionellen Problemen mit den Patient*innen), sowie Ethikberatung (z.B. bei ethischen Fragestellungen) und Fortbildungen sollen für Teams, die Patient:innen mit einem Todeswunsch begleiten, angeboten werden

Sterbephase

Das Sterben diagnostizieren

• zur Einschätzung,, können, wenn akut reversible Ursachen ausgeschlossen wurden, folgende Kriterien herangezogen werden:
  • Veränderung der Atmung (z.B. Cheyne-Stokes Atmung, rasselnde Atmung)
  • Veränderung der Emotionen und des Bewusstseins
  • Reduktion der Urinausscheidung unter 100 mL/24 h
  • Pulslosigkeit der Arteria radialis
  • zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand
  • Hautveränderungen
  • Verwirrtheit
  • Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
  • Intuition der an der Behandlung Beteiligten
• Einschätzung von Ärzt:innen und Pflegefachpersonen, ob die Sterbephase d. Patient:in mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, sollte unter Einbeziehung eines multiprofessionellen Teams erfolgen

Grundsätze und praktische Belange in der Begleitung während der Sterbephase

• Sterben von den an der Behandlung Beteiligten als natürlichen Teil des Lebens anerkennen (CAVE: Sterbevorgang weder beschleunigen noch hinausgezögern)
• Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase dokumentieren und kontinuierlich reevaluieren
• sterbende Person und die Angehörigen angemessen über nahenden Tod und die zu erwartenden Veränderungen in der Sterbephase informieren
• bei Sterbenden, die verbal nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren können, achtsam Mimik, Gestik, Atmung, Muskeltonus, Blickkontakt, Bewegungsmuster, Reaktionen und paraverbale Lautäußerungen durch die an der Behandlung Beteiligten beobachten und ihrer Bedeutung nach einschätzen
• Einbindung von befähigten ehrenamtlichen Mitarbeitenden in die multiprofessionelle Sterbebegleitung sollte Bestandteil der Palliativversorgung sein

Therapie der häufigsten Symptome

• Atemnot in der Sterbephase
  • in der Sterbephase von Patient*innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die nicht mehr eine Selbsteinschätzung ihrer Atemnot äußern können, Beurteilung, ob und in welcher Intensität eine Atemnot vorliegt, durch Fremdeinschätzung (professionell Begleitende, Angehörige) auf Basis klinischer Zeichen (u.a. Schwitzen, Zyanose, schnelle, flache Atemzüge, körperliche Unruhe, mimische Ausdrucksformen von Unwohlsein und Anstrengung)
  • bei Atemnot in der Sterbephase mit der Notwendigkeit einer medikamentösen Linderung der Atemnot Opioide als Mittel der Wahl einsetzen
  • bei überdies bestehender ängstliche Symptomatik zusätzlich Benzodiazepine einsetzen
• Delir in der Sterbephase
  • Symptome eines Delirs so früh wie möglich erkennen, u.a. rascher Beginn und fluktuierender Verlauf, Bewusstseinsstörung, Störung der Aufmerksamkeit und des Denkens, gestörter Tag-Nacht-Rhythmus
  • Team in der Früherkennung eines Delirs bei Sterbenden und dem verbalen und nonverbalen Umgang mit deliranten Patient*innen schulen
  • Sterbende mit deliranter Symptomatik durch folgende Allgemeinmaßnahmen behandeln: ruhige und orientierungsfördernde Umgebung, Sturzprophylaxe, ruhige Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung
  • bei Sterbenden mit schwerem Delir und Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung Haloperidol, ggf. in Kombination mit einem Benzodiazepin (Off-Label-Use) zur Linderung der Symptome eines Delirs einsetzen
• Rasselatmung
  • künstliche Flüssigkeitszufuhr bei Rasselatmung in der Sterbephase unterlassen
  • Angehörige von Sterbenden frühzeitig über Ursachen, Verlauf und Auswirkung von Rasselatmung aufklären (Einsatz von Aufklärungsbroschüren kann für Angehörige zusätzlich hilfreich sein)
  • bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung geeignete Lagerungsmethoden zu Sekretmobilisation und -ablauf einsetzen
  • bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung Anticholinergika (Off-Label-Use) zur Reduktion der Rasselatmung einsetzen
  • bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung (ohne Tracheostoma oder Endotrachealtubus) tracheale Sekrete nicht absaugen
• Mundtrockenheit (Xerostomie)
  • bei belastender Mundtrockenheit Mundschleimhaut und Lippen regelmäßig, dem Bedürfnis der Sterbenden angepasst, befeuchten
  • geeignete Substanzen verwenden, die den Gewohnheiten und Vorlieben der Sterbenden entsprechen und der Herstellung von Wohlbefinden dienen
• Angst und Unruhe in der Sterbephase
  • Sterbende mit Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – durch Allgemeinmaßnahmen unterstützen: z.B. ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung
  • Benzodiazepine in der Sterbephase zur Linderung von Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – einsetzen
  • bei Unruhe im Rahmen eines Delirs in der Sterbephase primär das Delir behandeln

Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase

• Patient*innenwille in jeder Phase der Behandlung, inkl. der Sterbephase, beachten
• alle Maßnahmen in der Sterbephase in ihrer Häufigkeit und Ausprägung den Bedürfnissen der Sterbenden anpassen (CAVE: alle Dimensionen von Lebensqualität – physisch, psychisch, sozial, spirituell – sowie kulturelle & religiöse Aspekte berücksichtigen)
• nur Medikamente neu ansetzen oder weiterführen, die das Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität in der Sterbephase fördern –> umfasst v.a. Substanzklassen Opioide, Antipsychotika, Benzodiazepine und Anticholinergika (CAVE: Medikamente ohne erreichbares oder sinnvolles Therapieziel absetzen)
• tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase beenden
• alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, in der Sterbephase nicht einleiten oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beenden (z.B. Beatmung, Kardiopulmonale Reanimation, Dialyse/Hämofiltration, intensivmedizinische Maßnahmen, Positionierung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe)
• Messung und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur, wenn kein Nutzen im Hinblick auf Symptomlinderung besteht, beenden
• wenn notwendige und symptomlindernde Medikamente nicht mehr enteral verabreicht werden können, diese in angepasster Dosierung parenteral (subkutan, intravenös), transmucosal (nasal, buccal, sublingual) oder rektal zuführen (CAVE: ausreichend wirksame transdermale Therapie kann auch in Sterbephase weitergeführt werden)
• bei Patient*innen in der Sterbephase, die einen implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) tragen, Defibrillationsfunktion deaktivieren
• gezielte (palliative) Sedierung
  • gezielte (palliative) Sedierung durch erfahrene und kompetente Ärzt*innen und Pflegefachpersonen der spezialisierten Palliativversorgung
  • gezielte (palliative) Sedierung zunächst als vorübergehende Sedierung und nach vorab festgelegten Zeitraum reevaluieren
    • in krisenhaften Situationen wie z.B. bei einer akuten schweren Blutung oder einer akuten Verlegung der Atemwege gezielte – ggf. tiefe – Sedierung bis zum Versterben
• künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
  • nach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall (z.B. Stillen von Hunger und Durst) künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden nicht fortführen bzw. beginnen

Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer

• Angehörige der Verstorbenen empathisch und zeitnah über das Versterben informieren
• nach dem Tod Angehörigen einen Abschied von der verstorbenen Person entsprechend ihren Bedürfnissen und Ressourcen, den kulturellen Gepflogenheiten und religiösen Pflichten ermöglichen

Sterben und Tod und das Betreuungsteam

• für die würdevolle Begleitung von sterbenden Menschen und ihren Angehörigen unterstützende Rahmenbedingungen im Team implementiere (offene Kommunikationskultur, gemeinsame Zieldefinitionen, definierte Rollen im Team und ausreichend Personal und Zeit für individuelle Betreuung der Betroffenen)
• zur Stabilisierung der Zusammenarbeit und zur Reduktion von Belastungen gemeinsam sichere und nachvollziehbare Wege zur Entscheidungsfindung vereinbaren und definieren
  • Entscheidungen zu Therapie und Begleitung im Team angemessen kommunizieren
  • Therapiezieländerungen und Adaption der Maßnahmen für das gesamte Team nachvollziehbar dokumentieren
• Abschiedsrituale zur Unterstützung und Bewältigung einsetzen (CAVE: Rituale gemeinsam entwickeln und vereinbaren)
• geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Supervision, Teamtage und Fortbildungen für Teams, die Sterbende begleiten, implementieren