Leitlinie „Best Practices in Trauma Resuscitation“ der IFEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: International Federation for Emergency Medicine (IFEM)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 07.07.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.ifem.cc/best_practices_in_trauma_resuscitation

Grundsätzliches

• Traumata stellen weltweit eine erhebliche Belastung hinsichtlich Morbidität und Mortalität dar (4,4 Millionen Todesopfer jährlich)
• Verletzungen sind für etwa 8 % aller Todesfälle weltweit verantwortlich
• Belastung wird durch große Ungleichheiten bei wirtschaftlichen Ressourcen und Ressourcen im Gesundheitswesen beeinflusst, was im Ländervergleich zu ungleichen Ergebnissen und Lücken im System führt (90 % der Todesfälle infolge von Verletzungen entfallen auf Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen)
• weltweite Senkung der Morbidität & Mortalität durch Verletzungen könnte jährlich 2 Millionen Menschenleben und 49 – 52 Millionen behinderungsbereinigte Lebensjahre (DALYs) retten –> geschätzten wirtschaftlichen Nutzen von 758 – 786 Milliarden US-Dollar pro Jahr
• Registerdaten aus Notaufnahmen liefern entscheidende epidemiologische Informationen, um Präventions- und Eindämmungsmaßnahmen gezielt auszurichten

Trauma-Beurteilung & okkulter Schock

• „Zero-Point-Survey“ (ZPS): strukturierter Ansatz zur Optimierung der Vorbereitung des Patient*innen, des Reanimationsteams und des Settings vor der Primäruntersuchung
• Eselsbrücke „STEPUP“ als goldener Faden für die zu befolgenden Schritte vor und während der Reanimation
  • S – Self Check (Selbstcheck): körperliche und geistige Einsatzbereitschaft des Teams, I’M SAFE (Krankheit, Medikamente oder Drogen, Stress, Alkohol, Müdigkeit, Ernährung)
  • T – Team Readiness (Teambereitschaft): Teamleiter*in auswählen und Rollen/Verantwortlichkeiten zuweisen
  • E – Environmental sign (Umgebungsanalyse): Platz, Licht, Kontrolle der Menschenmenge, Gefahren
  • BEGINN DER REANIMATION
  • P – Patient: Erstuntersuchung (ABCDE: Atemwege, Atmung, Kreislauf, Bewusstseinsstatus, Exposition)
  • U – Update (Aktualisierung): gemeinsames mentales Modell des Patient*innenzustands
  • P – Prioritäten: Ziele identifizieren und Vorgehensweise festlegen
• endgültige Entscheidung zur Intubation bei massivem traumatischen Schockgeschehen hängt von den folgenden Faktoren ab:
  • hämodynamischer Status (Optimierung der Hämodynamik ohne Intubation möglich?)
  • Erleichterung der Reanimation (Wären die Maßnahmen auch ohne Intubation möglich?)
  • erwartete klinische Verschlechterung (Möglichkeit, dass die/der Patient* vor der Intubation kollabiert/reanimationspflichtig wird?)
  • klinisches Gesamtbild (Erfahrung der behandelnden Ärzt*innen ausreichend?)
  • ● Selbstverständlich würden eine kritische Hypoxie und instabile Atemwege, wie zuvor erwähnt, eine Intubation vor der Reanimation rechtfertigen.

essentielle Empfehlungen

• Zero Point Survey sollte in die Standard-Beurteilungssysteme für schwere Traumata integrieren, sofern ein Voranmeldungsverfahren in den Notaufnahmen vorhanden ist
• Umsetzung eines gemeinsamen mentalen Modells innerhalb eines Traumareanimationsteams optimiert die Behandlungsergebnisse, sodass die Beurteilung und die Einleitung der Behandlung beim Patient*innen gleichzeitig erfolgen können
• „Reanimation vor Intubation“ sind Begriffe, die nun verwendet werden sollten, um Mortalität und Morbidität aufgrund physiologisch schwieriger Atemwege zu verhindern

wünschenswerte Empfehlungen

• Diagnose eines Schocks bzw. eines okkulten Schocks anhand modernerer Indikatoren wie klinischer Parameter (Vitalparameter, Schockindex, e-FAST) und Laborwerte (BE, Laktat, ROTEM, TEG)

Diamond of Death

essentielle Empfehlungen

• durch Blutungen bedingte Traumamortalität sollte grundsätzlich als Versagen der Körperfunktionen angesehen werden
• Hypokalzämie ist früher, häufig auftretender und biologisch plausibler Faktor, der zur traumabedingten Koagulopathie beiträgt, und sollte daher konsequent untersucht werden
• ionisiertes Kalzium sollte als entscheidender, jedoch oft unterschätzter Faktor für die Gerinnungseffizienz, die kardiovaskuläre Stabilität und die Zellfunktion bei der Erstuntersuchung und der laufenden Überwachung überprüft werden
• frühzeitige Bestimmung und Korrektur des Kalziumspiegels stellt kostengünstige und hochwirksame Maßnahme dar

wünschenswerte Empfehlungen

• weitere Untersuchungen erforderlich, da die derzeitigen Erkenntnisse darauf hindeuten, dass das „Lethal Diamond“-Modell bei der Vorhersage der frühen Mortalität keine deutlich bessere Leistung erbringt als die „Lethal Triad“

Damage Control Resuscitation beim Trauma

• Strategien der Damage Control Resuscitation
  • „permissive Hypotonie“
    • Aufrechterhaltung eines niedrigeren Blutdrucks zur Verringerung der Blutung, bis eine endgültige Blutungskontrolle erreicht werden kann
    • „Zielwert für RRsys von 80 – 90 mmHg (MAD 50 – 60 mmHg), bis die schwere Blutung in der Anfangsphase nach einem Trauma ohne Hirnverletzung gestillt ist (bei schwerem SHT, GCS ≤ 8, MAD von ≥ 80 mmHg)“ laut europäischen Leitlinien zur Behandlung schwerer Blutungen
  • balancierte Gabe von Blutprodukten
    • übermäßige Kristalloid-Gabe steht im Zusammenhang mit einer Verlängerung der Aufenthaltsdauer auf ITS, der Beatmungsdauer und einer erhöhten Sterblichkeit
    • frühzeitiger Einsatz von Blutprodukten in einem ausgewogenen Verhältnis (1:1:1 aus Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten), um Koagulopathien zu behandeln und die Behandlungsergebnisse zu verbessern –> Senkung der Mortalität von etwa 65 % auf etwa 19 % sowie verringerte Inzidenz von Komplikationen wie Sepsis und erneuten Blutungen geführt
    • Ziele des Blutverlustersatzes sind: Hämoglobin > 8 g/dL, Thrombozytenzahl > 100.000/dL, Normalisierung der Gerinnungszeiten (Thromboelastographie/Rotations-Thromboelastometrie) und Fibrinogen > 100 mg/dL
    • Vollblut ist zwar in einigen Traumazentren/Regionen schwer zu beschaffen, enthält jedoch die wesentlichen Bestandteile wie rote Blutkörperchen, Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten, was wiederum den Gesamtblutverbrauch und Komplikationen im Zusammenhang mit massiven Bluttransfusionen verringern kann
    • Korrektur der Hypokalzämie ist unerlässlich, um Verschlimmerung der Gerinnungsstörung zu vermeiden
  • Damage-Control-Chirurgie (DCS)
    • DCS trägt dazu bei, die physiologische Reserve von Traumapatient*innen zu erhalten, kann jedoch bei Patient*innen, die die Indikationen nicht erfüllen, schädlich sein
    • Damage-Control-Chirurgie gliedert sich in vier Phasen
• Phasen der Damage-Control-Chirurgie (DCS)
  • Phase 0
    • genaue präklinische Triage, schneller Transport in geeignete Einrichtung, Blutstillung und Prävention der Hypothermie erforderlich
    • präklinische Blutstillung erfolgt nach den Prinzipien von „Stop the bleed®“ mit direktem Druck, Tamponieren der Wunde, Anlage eines Tourniquets an Extremitäten sowie Verwendung einer Beckenschlinge bei möglichen Beckenfrakturen
    • Tranexamsäure (TXA) bei Patient*innen mit Blutungen in Betracht ziehen
    • sobald die Patient*innen in der Traumazentrum eintreffen, legt das multidisziplinäre Team den zu befolgenden klinischen Behandlungsalgorithmus fest und entscheidet, ob der Patient für eine DCS in Frage kommt.
    • Einleitung einer balancierten Gabe von Blutprodukten sowie Transfer zum OP
  • Phase 1
    • Prozess der Eindämmung der Verletzung beginnt im OP
    • Ziel des ersten chirurgischen Eingriffs ist es, die Blutungsquellen zu kontrollieren und kurze Maßnahmen durchzuführen, darunter unter anderem Tamponade, Gefäßligatur, temporäre Shunts und Ballontamponade, um dieses Ziel zu erreichen
    • Ziel ist es, den anfänglichen operativen Eingriff auf < 120 min zu begrenzen
    • anschließend vorübergehender Verschluss der Körperhöhle mit Unterdrucksystem und Verlegung auf ITS für Wiedererwärmung sowie zur Korrektur von Koagulopathie, Hypokalzämie sowie Azidose
  • Phase 2
    • Korrektur des hämodynamischen Zustands erfordert viele Maßnahmen, die in der Notaufnahme beginnen und im OP sowie auf ITS fortgesetzt werden
    • Beibehaltung des Transfusionsverhältnisses von 1:1:1 bei den Blutprodukten
    • Prävention einer Hypothermie und engmaschige hämodynamische Überwachung
    • Überprüfung auf weitere, nicht lebensbedrohliche Verletzungen, die behandelt werden müssen
    • bei Bedarf zusätzliche bildgebende Untersuchungen
    • kontinuierliche Überwachung des intraabdominalen Drucks ist unerlässlich, um abdominales Kompartmentsyndrom zu vermeiden, das selbst bei offenem Abdomen auftreten kann
  • Phase 3
    • nach Erreichung der initiale Ziele auf ITS (Korrektur von Koagulopathie, Hypokalzämie und Azidose) erfolgt die definitive chirurgische Versorgung, i.d.R. in Form von geplanten OPs
    • ggf. auch ungeplante OP-Szenarien mgl. bei anhaltender hämodynamischer Instabilität, wie z.B. unkontrollierte operative Blutungen, übersehene Verletzung eines Hohlorgans oder ein sich entwickelndes Kompartmentsyndrom
    • i.d.R. erfolgen geplante weitere OPs innerhalb von 24 – 48 h, sobald die Hämostase wiederhergestellt wurde
• weitere Überlegungen bzgl. der REBOA
  • Möglichkeit, die als Überbrückung zwischen der präklinischen Versorgung und vor der Operation in Betracht gezogen werden kann
  • REBOA unterstützt die hämodynamische Stabilisierung, indem diese dafür sorgt, dass der intravaskuläre Blutfluss weiterhin auf die lebenswichtigen Organe gerichtet bleibt
  • Platzierung und weitere Betreuung sollten von einem gut geschulten ärztlichen Team in der Notaufnahme durchgeführt werden
  • REBOA ermöglicht eine frühzeitige proximale Kontrolle von Blutungsquellen sowohl bei penetrierenden als auch bei stumpfen Traumata
  • REBOA ermöglicht eine Blutdrucküberwachung in Echtzeit und ist bei Patient*innen mit RRsys < 70 mmHg indiziert
  • Ballon kann in der absteigenden Brustaorta (Zone 1) platziert werden, um den Blutfluss unterhalb des Zwerchfells zu reduzieren, oder in der Bauchaorta unterhalb der Nierenarterien (Zone 3), um Blutungen aus dem Becken oder den unteren Extremitäten zu stillen
  • CAVE: qualitativ hochwertige Studien zur Wirksamkeit von REBOA sind begrenzt –> REBOA hat im Vergleich zur Notfall-Thorakotomie einen positiven Effekt auf die Gesamtmortalität gezeigt, doch aufgrund von Selektionsverzerrungen lassen sich keine validen Schlussfolgerungen ziehen
• pädiatrische Aspekte der DCR
  • für Erwachsene und Kinder gelten zwar ähnliche Grundsätze der DCR, doch gibt es wichtige physiologische Unterschiede, die geringfügige Anpassungen des Vorgehens erfordern
  • frühzeitige Erkennung eines Schocks bei Kindern ist von entscheidender Bedeutung, da sich ihre physiologischen Parameter von denen Erwachsener unterscheiden können
  • rasche Etablierung eines Gefäßzugangs sowie die Korrektur von Hypothermie und Azidose sind wesentliche Schritte bei der pädiatrischen DCR

essentielle Empfehlungen

• frühzeitiger Einsatz von Blutprodukten, um umfangreiche Kristalloid-Gabe zu vermeiden
• bei Massentransfusionen stets Kalziumspiegel korrigieren
• bei traumatischen Hirnverletzungen permissive Hypotonie vermeiden

wünschenswerte Empfehlungen

• „Damage Control Resuscitation“ und die „Damage Control Surgery“ bilden integrierte Strategie und sollten dort angewendet werden, wo die Kliniken die Durchführung einer DCS ermöglichen
• sofern verfügbar, REBOA einsetzen, um den Verbrauch von Blutprodukten bei der Stabilisierung zu verringern

traumatische Hirnverletzung/Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

• Definitionen
  • Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Oberbegriff für eine Gruppe von Verletzungen, für die es je nach Verletzungsmechanismus, primärer Pathologie oder klinischem Schweregrad verschiedene Klassifizierungsschemata gibt
  • GCS definitiert den Schweregrad eines SHT innerhalb von 48 h nach Verletzung wie folgt: schweres SHT bei GCS zwischen 3 – 8, mittelschweres SHT bei GCS zwischen 9 – 12 und leichtes SHT bei GCS zwischen 13 – 15
  • Rancho Los Amigos-Skala (RLAS) gibt den Schweregrad der Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen wieder
    • Stufe I: keine Reaktion (keinerlei Reaktion auf Schmerz, Berührung oder Geräusche)
    • Stufe II: generalisierte Reflexantwort (unvorhersehbare Reaktion; Reaktion unabhängig von der Art des Reizes stets gleich, z.B. einfache Bewegungen oder Lautäußerungen)
    • Stufe III: lokalisierte Reaktion (direkte Reaktion, aber unbeständig auf Reize, z.B. Kopf zu einem Geräusch drehen oder einfachen Befehlen folgen)
    • Stufe IV: verwirrt und agitiert (äußerst aktiv, aggressiv oder mit unzusammenhängendem Verhalten; kurze Aufmerksamkeitsspanne)
    • Stufe V: verwirrt, aber nicht agitiert (Reaktion auf die direkte Umgebung, jedoch leicht ablenkbar und kaum neue Aufgaben erlernbar)
    • Stufe VI: verwirrt, aber angemessen (zuverlässige Befolgung einfacher Anweisungen; zielorientiertes Verhalten bei vertrauten Aufgaben)
    • Stufe VII: automatisch, aber angemessen (selbstständige Erledigung alltäglicher Routinen im gewohnten Umfeld, aber Anleitung bei neuen Situationen oder Einsicht bei eigenen Fehler)
    • Stufe VIII: zweckmäßig und angemessen (Erkennung eigener körperlicher und geistiger Einschränkungen und weitgehende Orientierung im Alltag)
• Symptome oder Anzeichen für ein SHT bei Kinder & Jugendlichen
  • Veränderungen der Ess- oder Stillgewohnheiten
  • anhaltendes Weinen, Reizbarkeit und Unfähigkeit, sich trösten zu lassen
  • Veränderungen der Aufmerksamkeitsfähigkeit
  • mangelndes Interesse an Lieblingssportart oder Lieblingsspiel
  • Veränderungen im Schlafverhalten
  • Krampfanfälle
  • Traurigkeit
  • Verlust bereits erworbener Fähigkeiten
  • Gleichgewichtsstörungen

essentielle Empfehlungen

• Einstufung nach Schweregrad (GCS + Bildgebung + Verweildauer) ist entscheidend für die Wahl der geeigneten Therapie beim SHT
• während die Primärverletzung irreversibel ist, besteht das Hauptziel der Versorgung darin, Sekundärschäden zu verhindern; CAVE: Hypotonie (RRsys < 90 mmHg) oder Hypoxie verdoppeln die Mortalität
• Koagulopathie betrifft etwa 33 % der SHT-Patient*innen und sollte routinemäßig untersucht werden
• erhöhten intrakraniellen Druck aggressiv behandeln (Monro-Kellie-Doktrin bestimmt die Physiologie beim SHT: Blutungen oder Ödeme überfordern die Kompensationsmechanismen → Anstieg des ICP, Ischämie, Herniation)
• CT-Untersuchung ist die bildgebende Methode der Wahl im Akutbereich und sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden
• auf intrakraniellen Druck (ICP) und zerebrale Durchblutungsdruck (CPP) ausgerichtete Therapie ist von zentraler Bedeutung (Verlegung auf ITS, die diese Parameter messen kann, verbessert die Prognose)
• diffuse axonale Verletzungen äußern sich häufig durch Koma und normalen ICP
• Anfallsprophylaxe über insgesamt 7 Tage einleiten, da dies frühe posttraumatische Krampfanfälle reduziert

Versorgung beim penetrierenden Trauma

essentielle Empfehlungen

• bei Patient*innen mit massiven äußeren Blutungen (Exsanguination) Kreislauf ggü. dem Atemweg priorisieren
• präklinisch ein schnelles „Scoop-and-Run“-Vorgehen priorisieren
• frühzeitig balancierte „Damage Control“-Versorgung unter Verwendung von Blutprodukten einleiten
• Nutzung von Point-of-Care-Ultraschall

wünschenswerte Empfehlungen

• angesichts der bei penetrierenden Traumata häufig erforderlichen operativen Versorgung niedrigeren Blutdruckschwellenwert für Patient*innensteuerung in eine höhere Versorgungsstufe in Betracht ziehen
• Gründung lokaler Arbeitsgruppen, um über aktuelle Entwicklungen im Bereich der Versorgung penetrierender Traumata auf dem Laufenden zu bleiben (Behandlung dieser Verletzungen unterliegt einem raschen Wandel)

CT-Untersuchungen im Vergleich zu Point-of-Care-Diagnostik

essentielle Empfehlungen

• CT-Diagnostik ist der Goldstandard bei strukturellen Verletzungen, sollte jedoch nur bei stabilen Patient*innen eingesetzt werden
• POCUS (FAST/eFAST) ermöglicht schnellen Nachweis lebensbedrohlicher Pathologien mit hoher Spezifität (ca. 96 %) und sollte bei instabilen Patient*innen frühzeitig angewendet werden
• Point-of-Care-Test (POCT) ermöglichen sichere, wiederholbare und strahlenfreie Überwachung
• optimale Traumaversorgung kombiniert POCTs, klinische Einschätzung und CT

wünschenswerte Empfehlungen

• NIRS (Nahinfrarotspektroskopie) erkennt Schock und Gewebehypoxie früher als Vitalparameter oder Laktat und ermöglicht kontinuierliche, nicht-invasive Überwachung der zerebralen und peripheren Perfusion

pädiatrische Patient*innen

essentielle Empfehlungen

• präklinische Versorgung optimieren (Versorgung eines schwerverletzten Kindes ist ein Kontinuum, das präklinisch beginnt und mit der Rehabilitation endet, also eine „Trauma-Überlebenskette“)
• adäquates Atemwegsmanagement ist lebensrettend
  • bei entsprechender Indikation oropharyngeale Atemwegshilfen einsetzen
  • frühe Intubation nur in Betracht ziehen, wenn diese von kompetentem Personal unter gut vorbereiteten Bedingungen durchgeführt werden kann (Ausnahme: Situation, in der eine Oxygenierung oder Beatmung auf andere Weise nicht möglich ist; „can’t oxygenate, can’t ventilate“)
• Spannungspneumothorax unverzüglich erkennen und behandeln
• Hypotonie vermeiden (aktive Suche nach Blutungsquellen und bei Bedarf angemessene Flüssigkeitstherapie; Vasopressoren bei persistierender Hypotonie oder dann in Betracht ziehen, wenn der Schock nicht durch eine Blutung verursacht wird)
• von Beginn für hirnprotektive Versorgung sorgen
• iatrogene Auswirkungen der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen vermeiden