Leitlinie „Use of VV ECMO in paediatric patients for the treatment of acute respiratory failure“ der Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy

veröffentlichende Fachgesellschaft: Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 24.06.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.5114/ait/221596

Definition „Paediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS)“

• Alter: < 18 Jahre (ausgenommen Kinder mit Atemwegsproblemen im Zusammenhang mit perinatalen Lungenerkrankungen)
• zeitlicher Rahmen: innerhalb von 7 d nach initialem (Schadens-)Ereignis
• Ursache des Ödems: Atemversagen, das sich nicht vollständig allein durch Herzinsuffizienz oder Flüssigkeitsüberladung erklären lässt
• Bildgebung: neue Infiltrationen (einseitig oder beidseitig), die auf interstitielle Pneumonitis hindeuten und nicht auf Atelektasen oder Pleuraerguss zurückzuführen sind
• Sauerstoffversorgung, NIV (Full Face Mask mit CPAP oder PEEP ≥ 5 cmH₂O): PaO₂/FiO₂ ≤ 300 oder SpO₂/FiO₂ ≤ 250
• Sauerstoffversorgung, invasive mechanische Beatmung: OI ≥ 4 oder OSI ≥ 5 (OI = Oxygenierungsindex)
• Schweregrad
  • leicht/mittelschwer (beurteilt 4 h nach erster PARDS-Diagnose): IMV-PARDS mit OI < 16 oder OSI < 12, NIV-PARDS mit PaO₂/FiO₂ > 100
  • schwer (beurteilt 4 h nach erster PARDS-Diagnose): OI ≥ 16 oder OSI ≥ 12, PaO₂/FiO₂ ≤ 100 oder SpO₂/FiO₂ ≤ 150
• zyanotische angeborene Herzfehler: o.g. Kriterien sowie akute Verschlechterung der Sauerstoffversorgung, die nicht auf die Herzläsion zurückzuführen ist
• chronische Lungenerkrankung: o.g. Kriterien in Verbindung mit akuter Verschlechterung der Sauerstoffversorgung im Vergleich zum Ausgangswert

Atemwegsmanagement bei PARDS

• bei Kindern, die die PARDS-Kriterien nicht vollständig erfüllen, aber als Fälle mit möglichem PARDS oder als Risikopatient*innen eingestuft werden, kann nichtinvasive Atemunterstützung mittels HFNC, nCPAP oder nBiLevel zum Einsatz kommen
• Dauer der Therapien ist begrenzt (wenn innerhalb von 0 – 6 h keine Besserung eintritt oder sich der Zustand trotz der Maßnahmen verschlechtert, endotracheale Intubation und invasive mechanische Beatmung einleiten)
• bei immunsupprimierten Kindern ebenfalls nichtinvasive Beatmung in Betracht ziehen, da bei invasiver Beatmung ein höheres Komplikationsrisiko besteht
• Ffr PARDS wird kein bestimmter Beatmungsmodus empfohlen (fehlende Belege dafür, dass kontrollierte Modi, druck- oder volumenausgelöste Unterstützungsmodi oder eine neural angepasste Beatmungsunterstützung einander überlegen sind)
• klinisch nachdrücklich empfohlen, Kinder mit PARDS mit lungenschonenden Strategie zu beatmen
• bei lungenschonender Beatmung Atemvolumina (TV) von 6 – 8 mL/kg verwenden
  • geringere Volumina (4 – 6 mL/kg) nur empfohlen, wenn dies die einzige Möglichkeit ist, den maximalen Inspirationsdruck (PIP) und den Plateau-Druck (P_plat) auf akzeptablem Niveau zu halten (P_plat ≤ 28 cmH₂O oder ≤ 32 cmH₂O bei verminderter Brustwand-Compliance)
• Antriebsdruck (DP = P_plat − PEEP) unter 15 cmH₂O halten und überwachen
• PEEP-Wert von mind. 5 cmH₂O (idealerweise PEEP/FiO₂-Tabelle des ARDS-Network nutzen)
• PEEP-Wert entsprechend der Hämodynamik, Lungencompliance und dem unter statischen Bedingungen gemessenen PaO₂/FiO₂-Verhältnis titrieren (CAVE: bei der Anpassung des PEEP-Werts die empfohlenen P_plat– und/oder DP-Grenzwerte einhalten)
• beim leichten und mittelschweren PARDS liegt der Zielwert für SpO₂ bei 92 – 97 % und beim schweren PARDS bei über 92 %
• bei leichtem und mittelschwerem PARDS SpO₂-Werte < 88 % und > 97 % vermeiden (bei schwerem PARDS wird Überwachung der zentralvenösen Sättigung empfohlen, wenn die Sättigung unter 92 % bleibt)
• tolerierte Hyperkapnie ist zulässig, sofern der pH-Wert ≥ 7,2 beträgt, sofern dies zur Einhaltung der empfohlenen Obergrenzen für P_plat, DP und TV erforderlich ist
• keine routinemäßige Gabe von Natriumbicarbonat
• wenn konventionelle mechanische Beatmung versagt, unkonventionelle Beatmungsmodi, darunter auch die HFOV, in Betracht ziehen

ECMO-Therapie

• wenn bei Kind mit PARDS aufgrund einer potenziell reversiblen Ursache die konventionelle Beatmung versagt und lungenschonende Beatmung keinen ausreichenden Gasaustausch gewährleistet, ECMO in Betracht ziehen
• keine genauen Kriterien, anhand derer sich feststellen lässt, welche PARDS-Patient*innen am meisten von einer ECMO profitieren werden
• Entscheidung, bei einem Kind mit PARDS eine ECMO einzuleiten, sollte auf eingehender Beurteilung des Krankheitsverlaufs und des klinischen Zustands durch Expert*innenteam beruhen (CAVE: Beurteilung in kurzen Abständen wiederholen, anstatt nur einmal durchzuführen)
• bei Kindern mit erhaltener Herzfunktion ist die VV-ECMO die Methode der Wahl
• ECMO in Einrichtungen durchführen, die über Erfahrung mit dieser Therapie verfügen
• Zentren, die ECMO anbieten, sollten alle Daten an die Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) melden
• während der ECMO-Behandlung bei Kindern mit PARDS PaO₂-Wert im Normbereichhalten und Hyperoxämie vermeiden
• sobald ein Kind mit PARDS an die ECMO angeschlossen ist, PCO₂-Wert schrittweise senken
• lungenprotektive, mechanische Beatmung bei PARDS-Patient*innen unter ECMO
• bei allen Kindern, die eine ECMO überleben, Beurteilung der kurz- und langfristigen neurologischen Ergebnisse erfolgen
• keine Empfehlungen bzgl. Anwendung von ECCO₂R bei Kindern mit PARDS mgl.

Indikationen und Kontraindikationen bei Säuglingen & Kindern (> 30 d bis < 18 Jahre)

• bei Patient*innen mit potenziell reversibler Ursache für ein schweres PARDS extrakorporale Therapie mittels ECMO in Betracht ziehen, wenn lungenschonende Strategien zu einem unzureichenden Gasaustausch führen
• Entscheidung, eine ECMO einzuleiten, sollte auf sorgfältiger Beurteilung des Krankheitsverlaufs und des klinischen Zustands durch ein Expert*innenteam beruhen
• Entscheidungen über Einleitung einer ECMO sollte auf wiederholter Beurteilung und nicht auf einmaliger Beurteilung basieren
• bei Patient*innen mit PARDS und erhaltener Herzfunktion wird VV-ECMO anstelle einer VA-ECMO empfohlen
• bei Patient*innenen mit PARDS, deren Zustand sich trotz optimaler Nicht-ECMO-Therapie nicht stabilisieren lässt, Verlegung in ECMO-Zentrum in Betracht ziehen
• keine Empfehlung zur Anwendung von ECCO₂R bei Patient*innen mit PARDS (weitere Studien erforderlich, um die klinischen Indikationen für dieses Kollektiv zu definieren)

derzeitig wichtigste Zulassungskriterien für ECLS

• schweres Atemversagen mit PaO₂/FiO₂ < 60 mmHg über Zeitraum von 3 h oder PaO₂/FiO₂ < 80 mmHg oder OI > 40 über einen Zeitraum von 6 h (OI = MAP × FiO₂ × 100/PaO₂)
• kein Ansprechen auf konventionelle Beatmung und/oder andere Rettungsmaßnahmen (z.B. Bauchlage, Hochfrequenzbeatmung, inhalatives Stickstoffmonoxid)
• erhöhte Beatmungsparameter: mittlerer Atemwegsdruck (MAP) > 20 – 25 cmH₂O
• anhaltende schwere respiratorische Azidose (pH < 7,1), wobei die Entscheidung für ECMO innerhalb von < 7 d nach Einleitung der maximalen Beatmung getroffen wurde

Kontraindikationen

• absolute Kontraindikationen
  • tödliche Chromosomenaberration
  • irreversive Schädigung des Zentralnervensystems (ZNS)
  • Intraventrikuläre Blutung > Grad III
• relative Kontraindikationen
  • mechanische Beatmung mit 100 % O₂ über Zeitraum > 14 d
  • irreversible Organschädigung
  • hohe Wahrscheinlichkeit einer ungünstigen Prognose
  • neurochirurgischer Eingriff in der vergangenen Woche
• Hochrisikopatient*innen mit potenziell schlechter Prognose, bei denen ein Nutzen unwahrscheinlich ist, ECLS sorgfältig abwägen:
  • starke intrakranielle Blutung mit Masseneffekt
  • plötzlicher Herzstillstand aufgrund von Hypoxie ohne angemessene Reanimation
  • irreversible zugrunde liegende Herz- oder Lungenerkrankung, die nicht durch Transplantation behandelt werden kann
  • pulmonale Hypertonie und chronische Lungenerkrankung
  • chronisches Multiorganversagen
  • Gefäßanomalien und/oder vorangegangene gefäßchirurgische Eingriffe im Zusammenhang mit ECMO und/oder Infektion an der Kanülierungsstelle
  • unheilbare maligne Erkrankung
  • Empfänger*innen einer allogenen Knochenmarktransplantation
  • Erkrankungen mit schlechterer Prognose im Bereich der Atemwege

Patient*innenoptimierung vor ECMO

• Ausschluss oder Behebung potenziell reversibler Ursachen für das Atemversagen
• lungenprotektive Beatmung mit Atemvolumen (TV) von 6 – 8 mL/kg ideales Körpergewicht oder 4 – 6 mL/kg, falls erforderlich, um den P_plat unter empfohlenem Grenzwerten zu halten (P_plat ≤ 28 cmH₂O oder ≤ 32 cmH₂O bei verminderter Brustwand-Compliance und DP ≤ 15 cmH₂O)
• PEEP-Titration in Abhängigkeit von PaO₂, FiO₂, Hämodynamik und Compliance des Atmungssystems, wobei der PEEP-Wert auf oder über dem in der Tabelle „Low-PEEP/FiO₂“ des ARDS Network (ARDSNet) angegebenen Wert eingestellt wird
• Rekrutierungsmanöver nicht routinemäßig empfohlen (CAVE: wenn sie angewendet werden, individuell angepasste Titration des optimalen PEEP-Werts zur Optimierung der Sauerstoffversorgung und gleichzeitig Risiko eines Barotraumas minimieren)
• Hochfrequenz-Oszillationsbeatmung (HFOV) kann bei Kindern mit schwerem ARDS von Nutzen sein, obwohl Belege für eine Überlegenheit ggü. konventioneller mechanischer Beatmung (auch Airway Pressure Release Ventilation (APRV) mgl., es gibt jedoch keine Belege dafür, dass sie die Mortalität oder den Bedarf an ECLS senkt) –> Empfehlung bei schwerer respiratorischer Insuffizienz im Kindesalter die Beatmungsmodi zu verwenden, mit denen man die meiste Erfahrung hat
• Daten bzgl. Bauchlage bei Kindern zeigen verbesserten Gasaustausch durch bessere Ventilations-Perfusions-Balance (V/Q), jedoch keinen überzeugenden Einfluss auf das klinische Outcome
• Inhalatives Stickstoffmonoxid (iNO) vor ECLS testen, v.a. bei Patient*innen mit pulmonaler Hypertonie oder rechtsventrikulärer Dysfunktion (CAVE: bei hämodynamisch instabilen Patient*innen darf iNO die ECMO nicht verzögern)
• ausreichende Sedierung und Muskelrelaxierung frühzeitig bei der Behandlung einer schweren Ateminsuffizienz erwägen, v.a. wenn Sedierung allein keine optimale mechanische Beatmung ermöglicht
• sorgfältige, häufige und schonende Absaugung der Atemwege, um das Risiko einer Lungenkollapsbildung zu minimieren (keine Empfehlung bzgl. geschlossener oder offener Absaugsysteme)
• keine ausreichenden Belege für andere Begleittherapien wie Surfactant oder Kortikosteroide, um routinemäßigen Einsatz bei Kindern mit schwerer Ateminsuffizienz zu rechtfertigen
• optimales Flüssigkeitsmanagement, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung und Organfunktion zu gewährleisten und gleichzeitig eine Überlastung zu vermeiden (bei Bedarf kontinuierliche Nierenersatztherapie)
• hämodynamische Überwachung zur kardiovaskulären Optimierung, um zu beurteilen, wie sich Beatmung und Erkrankung selbst auf die Funktion des rechten und linken Ventrikels auswirken, und um die Sauerstoffversorgung zu bewerten
• Prävention einer beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) durch
  • Handhygiene
  • Mundhygiene mit Antiseptika
  • endotrachealen Cuff-Druck von ≥ 20 cmH₂O
  • halb sitzende Lagerung
  • Wechsel des Beatmungskreislaufs nur bei sichtbarer Verschmutzung
  • Entfernung von Kondensat aus dem Kreislauf in sicherer Entfernung von Patient*innen
  • Minimierung der Beatmungsdauer
  • Risikofaktoren für VAP: enterale Ernährung, Protonenpumpenhemmer oder H₂-Rezeptorblocker, Reintubation, Aspiration von Sekreten, kontaminierte Geräte, längere Beatmungsdauer sowie begleitende genetische, neurologische oder kardiovaskuläre Erkrankungen
• Überwachung von FiO₂, SpO₂ und/oder PaO₂, MAP und PEEP zur Bestätigung der PARDS-Diagnose, zur Beurteilung des Schweregrads und als Leitlinie für die Therapie
• vor geplantem Transport ein Beatmungsversuch mit dem Transportbeatmungsgerät unter Intensivbedingungen, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Beatmungskonfiguration während des Transports zu bestätigen

Organisation des ECMO-Teams

• Fachärzt*in für Anästhesiologie und Intensivmedizin für Anästhesie und Intensivversorgung des Patienten (ASA IV–V).
• Fachärzt*in für Anästhesiologie und Intensivmedizin oder Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie oder Herzchirurgie (als Operateur*in) zum Einführen der Kanüle und Anschluss an den ECMO-Kreislauf
• Assistenzärzt*in zur Unterstützung bei der ECMO-Implantation
• Perfusionist*in für die Vorbereitung, Überprüfung und Inbetriebnahme der ECMO sowie Überwachung der Geräteparameter
• Anästhesiepflegekraft für die Unterstützung der Anästhesie bei Patient*innen mit ASA IV – V
• OP-Pflegekraft zur Assistenz beim vaskulären Eingriff
• Röntgenassistenz für die radiologische Überwachung

Standardanforderungen für OP für die Implantation, Anschluss und Inbetriebnahme der ECMO

• Ultraschallgerät mit linearer Sonde mit mind. 11 MHz und Sektorsonde mit 2 – 5 MHz (transthorakale Echokardiographie)
• mobiler C-Bogen oder stationäres Röntgengerät
• mind. 2 Einheiten Erythrozytenkonzentrat und 1 Einheit FFP (CAVE: bei Patient*innen mit Körpergewicht < 15 kg darf das Erythrozytenkonzentrat nicht länger als 5 Tage gelagert worden sein)
• speziell für die ECMO bestimmte Gefäßkatheter und deren Einführsets, die sowohl für Kinder als auch für Jugendliche geeignet sind und vom ECMO-Abholteam bereitgestellt werden

Anforderungen an Fahrzeug für ECMO-Transport

• Bordgenerator/Hilfsstromaggregat (APU) oder 12-V-Gleichstrom-/230-V-Wechselstrom-Wechselrichter mit Leistung von mind. 2000 W
• Zusatzheizungssystem, unabhängig vom Motor und von externer Stromversorgung
• Sauerstoffversorgung mit mind. vier 8-Liter-Flaschen und drei tragbaren 2-Liter-Flaschen als Grundausstattung (CAVE: je nach Zustand der Patient*innen, Beatmungseinstellungen und voraussichtlicher Transportdauer aufstocken
• Ersatz-Beatmungsgerät
• Notfallrucksäcke
• Ersatz-Infusionspumpen
• Kraftstoffreserve und Netzkabel, um erzwungenen Stopp zu überbrücken

ausgewählte Aspekte der Behandlugn von Patient*innen unter VV-ECMO

Antikoagulation

• Antikoagulans der 1. Wahl ist unfraktioniertes Heparin (UFH)
• Standard-Bolusdosis beim ECMO-Anlage: 50 – 100 IE/kg UFH
• bei vorangegangenen Blutungen, OPs oder kardiopulmonalem Bypass niedrigere Dosis in Betracht ziehen (nach erster Heparin-Dosis ACT alle 30 Minuten überwachen)
• Heparin-Gabe einleiten sobald ACT-Wert unter 180 – 200 s fällt (Dosierungen i.d.R. höher als bei Erwachsenen: 28 IE/kg/h bei Säuglingen und 20 IE/kg/h bei Kindern > 1 Jahr)
• Überwachung der Heparin-Antikoagulation sollte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), aktivierte Thromboplastinzeit (ACT), Anti-Faktor-Xa-Aktivität (Anti-Xa) sowie so.g globale Gerinnungstests umfassen

Strategie für die Transfusion von Blut und Blutprodukten bei Kindern unter VV-ECMO

• Erythrozytenkonzentrat: keine eindeutige Empfehlung zum optimalen Hämoglobinspiegel bei einem Kind unter ECMO (ELSO-Empfehlung: Hb-Wert von > 7 – 9 g/dL, außer bei Neugeborenen, bei Kindern mit zyanotischer angeborener Herzerkrankung und bei Patienten mit anhaltender Hypoxämie trotz erhöhtem ECMO-Blutfluss; CAVE: ELSO-Empfehlungen wurden von der PEACE-Konsensuskonferenz nicht bestätigt)
• Plasma: bei INR-Wert von < 1,5 bietet prophylaktische Transfusion von Plasma oder Gerinnungsfaktorkonzentrat keinen Nutzen
• Thrombozytenkonzentrat: prophylaktische Thrombozytentransfusion nicht sinnvoll, wenn Thrombozytenzahl > 100 000 µL
• Fibrinogen: bei Fibrinogenwert von < 1 g/L Gabe von Kryopräzipitat und/oder Fibrinogenkonzentrat zur Vorbeugung von Blutungen in Betracht ziehen
• Antithrombin III: keine Daten zur routinemäßigen Verabreichung von AT III bei ECMO-Patienten vorliegend (wenn trotz steigender Heparin-Dosen keine therapeutische Wirkung erzielt werden kann, Gabe von AT III in Betracht ziehen mit Zielaktivität des AT III > 50 – 80 %; CAVE: nach der Verabreichung Gerinnungstests sowie klinische Beurteilung hinsichtlich Blutungen oder Thrombosen wiederholen)
• Blutungsprophylaxe: zur Blutungsprophylaxe topische blutstillende Mittel nutzen