veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin Gesellschaft für operative, endovaskuläre und präventive Gefäßmedizin (DGG)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 31.12.2025
Ablaufdatum: 30.12.2030
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/004-014.html
Grundsätzliches
- Definition „Bauchaortenaneurysma (AAA)“: Wandschwäche im Bereich des abdominellen Abschnitts der Aorta, die dazu führt, dass sich das Gefäß aufgrund des Drucks des Blutflusses in diesem Bereich ausbeult oder balloniert (abdomineller Aortendurchmesser von ≥ 30 mm, entweder in der anteroposterioren oder transversalen Ebene)
- AAA sind am häufigsten wahre Aneurymen mit Aussackung aller Wandschichten, seltener ist das Aneurysma dissecans z.B. als Folge einer stattgehabten Dissektion der deszendierenden Aorta, sehr selten sind falsche Aneurysmata (Aneurysma spurium)
Klassifikation
- infrarenales AAA: Vorhandensein von normaler Aorta zwischen der oberen Ausdehnung des Aneurysmas und dem Abgang der Nierenarterien
- juxtarenales AAA: Aneurysma, das sich bis zu den Nierenarterienabgängen ausdehnt, aber diese nicht einschließt
- pararenales AAA: Aneurysma reicht bis zur juxtarenalen Aorta oder der Basis der A. mesenterica superior heran und schließt die Abgänge der Nierenarterien ein
- suprarenales AAA: Aneurysma involviert einen Nierenarterienabgang, aber dehnt sich auch oberhalb des Nierenarterienabgangs bis zur Basis der A. mesenterica superior aus
Epidemiologie
- Prävalenz des AAA beträgt bei erstmals zum Screening eingeladenen Männern in England und Schweden 1,3 bis 1,7%
- bei Frauen wurde die Prävalenz des AAA nur in einer Studie (Chichester-Studie) bestimmt und lag bei mit 1,3% 6-mal niedriger als bei Männern
- CAVE: Daten sind nicht mehr aktuell
Risikofaktoren
- wesentliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines AAA sind neben dem Alter das männliche Geschlecht
| Risikofaktor | relatives Risiko |
|---|---|
| männliches Geschlecht | 5,93 |
| Rauchen – aktuelles Rauchen – früheres Rauchen – pro 10 Packungsjahre | 4,87 2,10 1,78 |
| familiäre Vorgeschichte eines Aortenaneurysmas | 3,80 |
| periphere arterielle Verschlusskrankheit | 2,50 |
| Koronare Herzkrankheit | 2,29 |
| Bluthochdruck – pro 20 mmHg höherem systolischem Blutdruck – pro 20 mmHg höherem diastolischem Blutdruck | 1,66 1,14 1,28 |
| Diabetes mellitus | 0,58 |
Indikationsstellung
Indikationsstellung asymptomatische AAA
- Empfehlungen der ESVS zur elektiven Reparatur eines asymptomatischen abdominalen Aortenaneurysmas werden ebenfalls empfohlen
- Empfehlungen für das fusiforme Aneurysma (CAVE: nicht für das sakkuläre AAA)
- keine elektive Reperatur bei Männern mit asymptomatischem abdominalem Aortenaneurysma < 55 mm
- keine elektive Reperatur bei Frauen mit asymptomatischem abdominalem Aortenaneurysma < 50 mm
- elektive Reperatur bei Männern mit asymptomatischem abdominalem Aortenaneurysma ≥ 55 mm in Betracht ziehen
- elektive Reperatur bei Frauen mit asymptomatischem abdominalem Aortenaneurysma ≥ 50 mm in Betracht ziehen
- erneute Messung des Aneurysmadurchmessers bei Patient*innen mit kleinen Aneurysmen und schneller Größenzunahme (≥ 10 mm/Jahr) als Erstmaßnahme erwägen
- Empfehlungen für die Indikationsstellung bei limitierter Lebenserwartung
- Patient*innen mit einem Bauchaortenaneurysma, die den DurchmesserGrenzwert für eine Reparatur erreicht haben, zunächst jedoch als ungeeignet für den Eingriff gelten, sollten weiterhin überwacht, an andere Fachärzt*innen zur Optimierung ihres Gesundheitszustands überwiesen und anschließend erneut beurteilt werden
- bei Patient*innen mit begrenzter Lebenserwartung wird eine elektive Reparatur eines Bauchaortenaneurysmas – weder offen chirurgisch noch endovaskulär – nicht empfohlen
- Empfehlungen für das fusiforme Aneurysma (CAVE: nicht für das sakkuläre AAA)
Indikationsstellung symptomatische AAA
- Defintion „symptomatische AAA“: AAA, bei dem es Beschwerden wie Schmerzen gibt, ohne dass es zu einer Lücke in der Aortenwand gekommen ist
- Patient*innen mit symptomatischem AAA sollen zur Überwachung des arteriellen Blutdrucks, zur strengen Blutdruckkontrolle und zur medizinischen Optimierung auf eine ITS aufgenommen und zum nächstmöglichen Elektivtermin invasiv behandelt werden
- Patient*innen mit symptomatischem AAA sollten – falls technisch geeignet – endovaskulär versorgt werden
Indikationsstellung rupturiertes AAA
- rupturiertes AAA (rAAA) stellt einen Notfall dar, der sofort invasiv behandelt werden soll
- auch bei Patient*innen mit erfolgreich therapiertem Herzstillstand (Resuscitation of Spontaneous Circulation, ROSC) kann ein Behandlungsversuch gerechtfertigt sein
präprozedurale Komorbiditäten und Risikoevaluation
Komorbiditäten
- bei Patient*innen mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz und Patienten mit sauerstoffpflichtiger COPD ist der Nutzen einer elektiven AAA Versorgung nicht gesichert
| HR | 95% CI | p-Wert | |
|---|---|---|---|
| Alter (Zunahme um 1 Jahr) | 1,065 | 1,060 – 1,070 | < 0,001 |
| COPD | 1,674 | 1,508 – 1,858 | < 0,001 |
| pAVK (Fontaine Stadium 3 – 4) | 1,638 | 1,393 – 1,927 | < 0,001 |
| chron. Niereninsuffizienz (Stadium 3 – 5) | 1,517 | 1,345 – 1,712 | < 0,001 |
| Linksherzinsuffizienz (NYHA 2 – 4) | 1,290 | 1,140 – 1,461 | < 0,001 |
| anamnestisch Schlaganfall | 1,239 | 1,034 – 1,485 | 0,020 |
| arterieller Bluthochdruck | 1,180 | 1,083 – 1,287 | < 0,001 |
Risikoevaluation
- Anamnese
- kardiale Vorgeschichte
- Medikamentenanamnese
- Raucherstatus
- Hinweise auf eingeschränkte Lungen- und Nierenfunktion, auf KHK oder pAVK, Hypertonus & Diabetes
- Evaluation ihres funktionellen Status
- körperliche Untersuchung
- Erhebung des Pulsstatus mit Ankle-Brachial-Index (ABI)-Bestimmung
- Bestimmung des täglichen Aktivitätsausmaßes, der Leistungsfähigkeit und des Trainingszustands des Patienten, zusammengefasst in metabolischen Äquivalenten (METs), wobei 4 METs als Schwellenwert für schlechte funktionelle Kapazität gelten
- Bestimmung der Reduktion der Skelettmuskelmasse mittels Ultraschall oder CT am M.psoas
- Routinelabor
- Labortests spielen bei der Diagnose des AAA eine untergeordnete Rolle
- Laborstandard ist lediglich die Bestimmung von Hämoglobin, Leukozyten, Thrombozyten, Natrium, Kalium, Kreatinin, ASAT (Aspartat-Aminotransferase), Bilirubin, aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und INR (International Normalized Ratio)
- weiterführende Diagnostik sollte gezielt und nur bei entsprechenden Auffälligkeiten in Anamnese (z.B. Blutungsanamnese auf Basis standardisierter Fragebögen) oder Klinik (z.B. Hämatome, petechiale Blutungen)
- bei bekanntem oder neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Blutzucker perioperativ engmaschig kontrollieren und einstellen
- Abklärung des kardialen Risikos
- Erstbewertung des perioperativen kardialen Risikos sowie individuelle Entscheidung für oder gegen präoperative Diagnostik basieren im Wesentlichen auf dem Alter und der Belastbarkeit, dem Vorhandensein einer akut symptomatischen Herzerkrankung als auch dem Vorliegen kardialer Risikofaktoren (Bluthochdruck, Rauchen, Dyslipidämie, Diabetes, CVD in der Familiengeschichte), ggf. der Erfassung von EKG und kardialen Biomarkern (hs-cTn T/I (Klasse I) und/oder BNP/NT-proBNP) sowie dem kardialen Risiko des operativen Eingriffs
- Revised Cardiac Risk Index (RCRI) nach Lee erlaubt erste Risikoeinschätzung für schwere perioperative Komplikationen (MACE- „major adverse cardiovascular event“)
| Punkte | |
|---|---|
| Herzinsuffizienz | 1 |
| chronisches Koronar Syndrom (CCS) | 1 |
| zerebrale Insuffizienz (Apoplex oder TIA) | 1 |
| insulinpflichtiger Diabetes mellitus | 1 |
| kompensierte Niereninsuffizienz mit einem Serum Kreatinin > 2 mg/dL | 1 |
0 Punkte: 0,4 %; 1 Punkt: 0,9 %; 2 Punkte: 6,6 %; ≥ 3 Punkte: 11 %
| reduzierte körperliche Belastbarkeit | < 4 metabolische Äquivalente |
| akutes oder chronisches Koronarsyndrom | – anamnestischer Myokardinfarkt – instabile Angina pectoris – schwere Angina pectoris (CCS III – IV) |
| dekompensierte Herzinsuffizienz | – NYHA IV – aktuelle Symptomverschlechterung oder Erstmanifestation |
| relevante Herzklappenerkrankung | – hochgradige Aortenklappenstenose (AÖF < 1 cm2, mittlerer Druckgradient > 40mmHg) – hochgradige, symptomatische Mitralklappeninsuffizienz – schwere Mitralklappenstenose |
| signifikante Herzrhythmusstörungen | – AV-Block II° Typ Mobitz – AV-Block III° – symptomatische ventrikuläre Arrhythmie – symptomatische Bradykardie/Tachykardie |
| extrakardiale Risikofaktoren | chronische Niereninsuffizienz (Serum-Kreatinin > 2 g/dL) |
- Abklärung des pulmonalen Risikos
- bei lungengesunden PatientInnen SOLLEN apparative Verfahren zur pulmonalen Diagnostik routinemäßig NICHT zum Einsatz kommen
- Röntgenaufnahmen des Thorax SOLLEN bei Patient*innen mit pulmonalen Verdachtsdiagnosen, die das perioperative Vorgehen verändern, durchgeführt werden
- Abklärung des renalen Risikos
- Empfehlungen der ESC und EACTS zur prä- und postinterventionellen Hydrierung von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und endovaskulärer AAA-Versorgung zur Vermeidung einer kontrastmittelbedingten Nephropathie werden ebenfalls empfohlen
- Metformin SOLLTE bei Operationen mit niedrigem oder mittlerem eingriffsbezogenen Risiko für Gewebshypoxie, Leber- oder Niereninsuffizienz bis zum Vorabend vor der Operation fortgeführt werden
- Metformin SOLL bei Operationen mit hohem eingriffsbezogenen Risiko für Gewebshypoxie, Leber- oder Niereninsuffizienz 48 h prä- und postoperativ pausiert werden
- Prä- und Post-Hydrierung mit isotonischer Kochsalzlösung sollte Patient*innen mit mäßiger oder schwerer chronischer Nierenerkrankung (CKD 3b und 4) in Erwägung gezogen werden, wenn das erwartete Kontrastmittelvolumen > 100 mL beträgt
- Dosierung: 1 mL/kg/h 12 h vor Eingriff und fortgesetzt für 24 h nach Eingriff (0,5 mL/kg/h bei LVEF ≤ 35 % oder NYHA > 2)
- Empfehlungen der ESC und EACTS zur prä- und postinterventionellen Hydrierung von Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und endovaskulärer AAA-Versorgung zur Vermeidung einer kontrastmittelbedingten Nephropathie werden ebenfalls empfohlen
- Sonographie der Halsgefäße
- Empfehlungen der ESVS und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin zum Screening auf asympomatische Karotisstenose und Sonographie der Halsgefäße werden ebenfalls empfohlen
- routinemäßiges Screening auf asymptomatische Karotisstenose und routinemäßige prophylaktische Karotisintervention bei asymptomatischer Karotisstenose vor der Reparatur eines abdominalen Aortenaneurysmas ist nicht angezeigt
- Patient*innen, die in den letzten 6 Monaten Symptome hatten, die auf eine Stenose der Aa. carotides hinweisen, SOLLTEN präoperativ einer Diagnostik (Sonographie) zugeführt werden
- Empfehlungen der ESVS und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin zum Screening auf asympomatische Karotisstenose und Sonographie der Halsgefäße werden ebenfalls empfohlen
- Risikoindizes und Vorhersagemodelle zum postoperativen Outcome
- Vorhersage-Modelle auf Basis maschinellen Lernens (künstliche Intelligenz) können in Zukunft für die präprozedurale Risikoabschätzung genutzt werden
präprozedurale bildgebende Diagnostik
- für die präprozedurale bildgebende Diagnostik des AAA soll die CTA als Methode der Wahl eingesetzt werden
- nicht-kontrastmittelverstärkte MRA kann aufgrund fehlender Strahlenexposition als Alternative zur CTA, speziell bei Patient*innen mit eingeschränkter Nierenfunktion, verwendet werden (CAVE: vorher MR-Kompatibilität der Implantate überprüfen)
- Patient*innen mit nachgewiesenem AAA sollen duplexsonographisch auf das Vorliegen eines Popliteaaneurysmas untersucht werden
- bei Patient*innen mit Poplitea- oder Femoralarterienaneurysma soll die Untersuchung auf ein AAA erfolgen
- Patient*innen mit AAA sollen vor invasiver Versorgung ein CT unter Einschluss des Thorax erhalten
- wann immer möglich sollte auch bei Ruptur eines AAA ein Notfall-CT angestrebt werden
Therapiewahl – intaktes AAA (iAAA)
- bei Patient*innen mit nicht-rupturiertem AAA mit geringem oder mäßigem operativem Risiko und einer Anatomie, die sowohl für die offene AAA-Versorgung (OAR) als auch für eine endovaskuläre Aortenreparatur (EVAR, endovascular aortic repair) geeignet ist, sollen EVAR und OAR in gleicher Weise empfohlen werden
- bei Patient*innen mit nicht-rupturiertem AAA und hohem perioperativem Risiko ist EVAR vernünftig, um das Risiko der 30-Tage-Morbidität, Sterblichkeit oder beidem zu reduzieren
- allgemeine Empfehlungen zu EVAR oder OAR sollten nicht mit relativen Kosten argumentieren
- bis 1 Jahr nach dem Eingriff wird für EVAR im Vergleich zu OAR ein Vorteil in besserer körperlicher Leistungsfähigkeit gesehen
- Stellenwert der laparoskopischen AAA-Versorgung ist ungeklärt
- Versorgung des AAA soll in spezialisierten interdisziplinären Zentren mit Erfahrung in OAR und EVAR erfolgen, die nicht weniger als 30 dieser Eingriffe pro Jahr durchführen
- bei Patient*innen mit kleinem asymptomatischem AAA und Begleitaneurysma (aneurysmen) der A. iliaca communis > 4,0 cm, sollte die elektive Versorgung sowohl von abdominellem Aneurysma als auch Iliacalaneurysma (aneurysmen) erfolgen
perioperative Maßnahmen und Techniken bei intaktem AAA (iAAA) – OAR
- perioperatives Management
- Patient*innen mit Implantation einer Gefäßprothese oder Stentgrafts bei Versorgung eines AAA sollen eine systemische perioperative Antibiotikaprophylaxe erhalten, mit Aktivität gegen Staphylokokken und gramnegative Bakterien
- perioperative Hypothermie beeinflusst das Operationsergebnis und den postoperativen Verlauf negativ
- Risikofaktoren für die perioperative Hypothermie: Alter, ASA I, geringes Körpergewicht, Diabetes mellitus mit diabetischer Neuropathie, präoperative Körperkerntemperatur kleiner 36°C
- zielgerichtete Volumentherapie reduziert in Hochrisikokollektiven die Komplikationsrate
- für die Versorgung von Patient*innen mit AAA soll ein Patient Blood Management-Konzept implementiert werden, einschließlich der maschinellen Autotransfusion, wenn von einem größeren Blutverlust ausgegangen wird
- Fast-Track-Protokolle verkürzen die stationäre Liegezeit
- offene, elektive Versorgung des AAA in Kombination von Allgemeinanästhesie mit Epiduralanästhesie kann auf Basis einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung erwogen werden
- Patient*in mit AAA sollte postoperativ nach OAR auf IMC oder ICU verlegt werden
- Techniken
- Wahl des operativen Zugangs (transperitoneal oder retroperitoneal; vertikale oder Querinzision) soll bei der offenen Versorgung des AAA der Präferenz des Chirurgen überlassen bleiben
- präventive Netzverstärkung der Mittellinienlaparotomie nach offener AAA-Versorgung ist sicher und verhindert effektiv die mit hoher Prävalenz auftretende Bildung einer Narbenhernie nach dem Eingriff. Sie sollte vorgenommen werden
- Handhabungseigenschaften und Präferenz der Chirurg*innen sollen die Wahl des Gefäßprothesenmaterials bestimmen
- bei Minderperfusion des linksseitigen Kolons soll bei offener Versorgung die Reimplantation einer offenen A. mesenterica inferior erfolgen
- bei AAA-Versorgung soll der Blutfluss zu möglichst beiden Aa. iliacae internae erhalten werden
- evidenzgesicherte intraoperative medikamentöse Protektionsmaßnahmen zur Verbesserung der Nierenfunktion postoperativ sind nicht bekannt
- bei offener Versorgung eines AAA sollen kurze renale Ischämiezeiten und ein Erhalt der linken Nierenvene angestrebt werden
- bei elektiver offener oder endovaskulärer AAA-Versorgung wird die intraoperative Gabe von intravenösem Heparin empfohlen
- bei Patient*innen mit AAA soll perioperativ die Gabe von ASS im Rahmen der Sekundärprävention fortgesetzt werden (CAVE: Absetzen erfolgt nur aufgrund individueller Risikoabwägung)
periprozedurale Maßnahmen und Techniken bei iAAA – EVAR
- periprozedurales Management
- EVAR kann unter Lokalanästhesie, Regionalanästhesie oder Allgemeinanästhesie durchgeführt werden (CAVE: eindeutige Evidenz dafür, dass ein Verfahren dem anderen hinsichtlich Morbidität oder Mortalität überlegen ist, gibt es nicht)
- Strahlenbelastung bei EVAR ist abhängig von der technischen Ausstattung, dem aktiven und passiven Strahlenschutz, dem Volumen bzw. dem Körpergewicht des Patient*innen sowie vom Ausbildungsstand und Expertise der Interventionalist*innen bzw. Operateur*innen
- bei EVAR soll die Einmalgabe eines Cephalosporins zur periinterventionellen Antibiotikaprophylaxe erfolgen
- bei Patient*innen, die sich bei komplexen AAA einer endovaskulären Versorgung unterziehen, sollte eine Strategie, die Nierenfunktion mittels Dosisreduktion des Kontrastmittels, Vermeidung nephrotoxischer Pharmaka und Sicherstellung einer adäquaten Hydrierung zu erhalten, umgesetzt werden
- Techniken
- Anwendungshinweise der Hersteller (Instructions for use) sind grundsätzlich zu beachten
- Anwendung von Devices außerhalb der empfohlenen Parameter erhöht das Risiko von Device-Migration, verspäteten Typ IA-Endoleaks und Aneurysmaruptur
- ungünstige Anatomie mit der Notwendigkeit, die Anwendungshinweise nicht einhalten zu können, schließt aber die Implantation eines Stentgrafts nicht aus
- wenn möglich, sollte bei EVAR in Abhängigkeit vom Verkalkungsgrad des Zugangsgefäßes und nach Präferenz der Operateur*innen der perkutane Zugang gewählt werden, der hinsichtlich Eingriffszeit und Leisteninfektionsrate gegenüber dem offenen Zugang Vorteile hat
- für Patient*innen mit komplexen AAA und chirurgischem Standardrisiko sollte die offene oder endovaskuläre Versorgung in Betracht gezogen werden, abhängig von der Fitness der Patient*innen, Anatomie und Patientenpräferenz
- bei Patient*innen, die sich EVAR unterziehen, sollte der Erhalt einer großen akzessorischen Nierenarterie (> 4 mm) oder solcher, die einen bedeutenden Teil der Niere (> 1/3) versorgen, angestrebt werden
- gebranchte Endografts sollen bei anatomisch geeigneten Patient*innen angewendet werden, um die Perfusion zu wenigstens einer A. iliaca interna aufrechtzuerhalten (CAVE: wenn möglich, sollten beide Aa. Iliacae internae erhalten werden)
- Anwendungshinweise der Hersteller (Instructions for use) sind grundsätzlich zu beachten
- postprozedurale Überwachung
- Ausmaß der Intervention, die Wahl des Anästhesieverfahrens sowie das individuelle Patient*innenrisiko sollten die postinterventionelle Überwachung bestimmen (CAVE: unkomplizierte EVAR-Prozeduren bedürfen nicht grundsätzlich einer postinterventionellen Intensivüberwachung)
Behandlung des rupturierten AAA (rAAA)
- Definition „rupturiertes AAA (rAAA)“: akute Blutung aus dem AAA außerhalb der eigentlichen Aortenwand mit Vorhandensein von retroperitonealem und oder intraperitonealem Blut (eindeutigen Nachweis von Blut oder Kontrastmittel außerhalb der Aortenwand, entdeckt z.B. durch ein präprozedurales CT, intraoperative Angiographie oder während des Eingriffs)
- Definition „gedecktes rAAA“: Hämatom zeitweise durch das Retroperitoneum abgekapselt
- Patient*innen mit gesicherter Ruptur eines AAA sollen sofort invasiv versorgt werden
- beim rAAA sollte EVAR – abhängig von der Anatomie des Aneurysmas und der Erfahrung der Therapeut*innen – bevorzugt werden, wenn OAR und EVAR gleichermaßen möglich sind
- Patient*innen mit rAAA sollen möglichst in spezialisierten Zentren mit hoher Strukturqualität versorgt werden
- große Varianz in den geographischen Bedingungen und damit Transportzeiten, in lokaler Praxis und Expertise macht es jedoch unmöglich, generell die Weiterleitung von Patient*innen mit rAAA in ein Schwerpunktzentrum zu fordern
- Einsatz des aortalen Okklusionsballons kann bei Patient*innen mit hypovolämischem Schock erwogen werden
- permissive Hypotension mit dem Ziel, einen RRsys von 70 – 90 mmHg aufrechtzuerhalten, um mentalen Status (Bewusstsein und Fähigkeit zu sprechen) während Notaufnahme oder Transport von Patient*innen mit rAAA zu einem regionalen Schwerpunktzentrum zu sichern, schränkt die Volumenüberladung ein und scheint ausreichend zu sein, die kritische Endorganperfusion zu gewährleisten (kann bei Patient*innen mit rAAA erwogen werden)
Ablaufprotokoll (Notaufnahme) für rAAA
- Vermutung rAAA: Notärzt*in vermutet rupturiertes Aortenaneurysma (rAAA) oder wird vom externen Krankenhaus kontaktiert
- Alarmierung: diensthabendes Gefäßchirurgie-Team wird benachrichtigt (Chirurg*in + Assistenzärzt*in/Fellow)
- Aktivierung: Gefäßchirurg*in oder Fellow aktiviert Code rAAA
- Pager-Benachrichtigung an:
- leitende*r Gefäßchirurg*in
- Fellow
- Assistenzärzt*in
- Anästhesie-Team
- OP-Team (CVI)
- Katheterlabor-Techniker*in
- Notärzt*in
- CT-Techniker*in
- Radiologe/Assistenzärzt*in
- Einschätzung Hämodynamik –> systolischen Blutdruck prüfen:
- stabil (> 80 mmHg): Notfall-CTA in der Notaufnahme durchführen
- instabil (<80 mmHg): im OP vorbereiten (Patient*in wach), RRsys 80 – 100 mmHg halten
- im OP (instabile Patient*in):
- femoraler Zugang mit 12F-Schleuse und Draht für eventuellen Aortalen Okklusionsballon
- CTA oder intravaskulärer Ultraschall zur Beurteilung des Aortenhalses
- Aortenhals ungeeignet: offene chirurgische Versorgung mit AOB in distaler thorakaler Aorta, Allgemeinanästhesie
- Aortenhals geeignet: EVAR (endovaskuläre Aortenreparatur)
- Narkoseeinleitung beim Patient*innen mit rupturiertem AAA soll im OP-Saal erfolgen, und zwar erst nach dem Abwaschen, dem sterilen Abdecken und bei eingriffsbereitem Operateur am OP-Tisch
- invasive Blutdruckmessung sollte vor der Narkoseeinleitung angelegt werden, darf den OP-Beginn jedoch nicht verzögern
- zentralvenöser Zugang sollte erst nach der Narkoseeinleitung und parallel zum Beginn des operativen Eingriffs etabliert werden
- bei Versorgung des rAAA mit EVAR sollte der Lokalanästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie der Vorzug gegeben werden
- postoperative/postinterventionelle Überwachung nach rAAA zur Abklärung früherer postoperativer Komplikationen nach Versorgung eines rAAA (s. Tabelle)
| Komplikation | Manifestation/Überwachung | Prävention |
|---|---|---|
| Rückenmarksischämie | Neurologische Symptome, Rückenmarksüberwachung (neurophysiologisch) SSEP und tcMEP, Liquordrainage, Blutdruck, Sauerstoffversorgung | vermeide anhaltende Hypotension; intraoperativer MAD > 80 mmHg |
| Herzfunktionsstörung | EKG, Echokardiographie, Serumlaktat, BNP, Troponin | vermeide Volumenüberladung und Tachykardie |
| Blutung | Hb, Thrombozyten, Fibrinogen, Gerinnungswerte (PT, aPTT), Kalzium, TEG, BUN | frühzeitige Gerinnungskorrektur; vermeide Hämodilution und exzessive Heparinisierung |
| Tiefe Venenthrombose | Schwellung der unteren Extremitäten, D-Dimere, venöser Ultraschall | Frühmobilisierung, intermittierende pneumatische Kompression, Heparinisierung; Entfernung zentraler Katheter |
| Zugangskomplikation | Gliedmaßenischämie aufgrund von Zugangs-Komplikation (Thrombose). Leistenkomplikation (Serum, Hämatom, Infektion) | stündliche neurovaskuläre Kontrolle auf Anzeichen von Ischämie; tägliche Kontrolle auf Wundkomplikationen |
| TRALI | erhöhter Sauerstoffbedarf, Fieber, Hypotonie, Zyanose | Donor-Screening für Anti-HLA-Antikörper |
| TACO | erhöhtes Serum BNP, akutes Lungenödem, Cyanose, Hypoxie | langsameres Infusionsvolumen, präemptive Diuretika |
| Ventilator-assoziierte Pneumonie | Entwicklung innerhalb 48 Std. n. endotrachealer Intubation; Atemwegsverschlechterung, Lungeninfiltrate (Thorax-Röntgen). (Fieber, Husten. Blutkulturen, Sputumkulturen, PCR-Test aus Nasenabstrich) | Anhebung des Kopfendes des Bettes um 30 – 45°, um Aspiration zu verhindern; orale Chlorhexidin-Behandlung; Mundpflege, Hygienemaßnahmen im Krankenhaus (Händewaschen), rechtzeitige Impfungen für Patient*innen und Pflegepersonal; Reduzierung der Anzahl der Tage mit mechanischer Beatmung |
| akutes respiratorisches Distress-Syndrom | Auftreten einer Lungenschädigung innerhalb einer Woche nach dem klinischen Insult, mit Symptomen, die nicht durch Herzinsuffizienz oder Flüssigkeitsüberlastung erklärt werden können; bilaterale, diffuse Trübungen (CXR/CT); Atemversagen; schwere Hypoxämie; ermindertes PaO2/FiO2-Verhältnis (≤ 300 mmHg) | bei mechanischer Beatmung sollte ein niedriges Tidalvolumen (≤ 6 mL/kgKG) aufrechterhalten werden; Bluttransfusionen sollten begrenzt werden; Anzahl der Tage mit mechanischer Beatmung sollte reduziert werden |
| abdominales Kompartmentsyndrom | Schwierigkeiten bei der Beatmung des Patienten, anhaltender intraabdominaler Druck (IAP) ≥ 20 mmHg | Präventive Diuretika; auf Blutungen untersuchen |
| ischämische Kolitis | Bauchblähungen und/oder Schmerzen, Fieber und frühe Darmtätigkeit (postoperativ Tag 0/1); Leukozytose. Anhaltende Azidose; Diagnose mit Flex Sig | starke Vasokonstriktoren (z.B. Vasopressin oder Phenylephrin) vermeiden; IMA oder erkrankte SMA revaskularisieren |
| akutes Nierenversagen | FENa > 1 %, geringe Urinausscheidung, Anasarka | Vasopressoren minimieren, längeres Abklemmen der Aorta suprarenal vermeiden, nephrotoxische Medikamente vermeiden |
| Ischämie der unteren Extremität | körperliche Untersuchung und nichtinvasive Gefäßuntersuchungen | intraoperative Heparinisierung |
- bei allen Risikopatient*innen mit rAAA sollte postoperativ der IAP über die Harnblase (intravesikale Druckmessung) zur frühzeitigen Erkennung eines abdominellen Kompartmentsyndroms bestimmt werden –> bei persistierendem IAP von > 20 mm Hg und/oder bei einem IAP > 30 mm Hg ist die Indikation für abdominelle Dekompression gegeben
- Patient*innen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom (ACS) nach offener oder endovaskulärer Behandlung eines rAAA sollten mit einer Dekompressions-Laparotomie behandelt werden
- Vakuum-assistierte temporäre Abdominalverschluss in Kombination mit einer Netz-vermittelten Faszien-Traktion sollte bei Patient*innen mit offenem Abdomen bevorzugt werden
Sei der Erste der einen Kommentar abgibt