Leitlinie „Hintere Kreuzbandruptur“ der DGOU

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU)
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 22.07.2026
Ablaufdatum: 21.07.2031
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-032

Grundsätzliches

• seltene, jedoch klinisch bedeutsame Bandverletzung des Kniegelenks
• geschätzte Inzidenz: etwa 2 pro 100.000 Personenjahre
• isolierte HKB-Rupturen deutlich seltener als kombinierte Bandverletzungen (etwa 1 – 3 % aller Kniebandverletzungen)
• nur ca. 5 – 20 % aller Kreuzbandverletzungen entfallen auf das hintere Kreuzband (tatsächliche Inzidenz vermutlich unterschätzt, da isolierte HKB-Verletzungen initial häufig übersehen oder fehldiagnostiziert werden)
• berücksichtigen, dass die hintere Kreuzbandruptur auch im Rahmen einer Kettenverletzung wie bei Acetabulum-, Femurschaft- und distalen Femurfrakturen im Rahmen von Hochrasanztraumata auftreten kann
• typische Begleitverletzungen
  • Läsionen des lateralen und posterolateralen Kapsel-Bandapparates (posterolaterale Ecke: laterales Seitenband, M. popliteus, Lig. popliteofibulare)
  • Läsionen des medialen und posteromedialen Kapsel-Bandapparates
  • Meniskusläsionen
  • Läsionen des vorderen Kreuzbandes, v.a. im Rahmen einer Knieluxation
  • Patellafrakturen, v.a. des distalen Pols
  • Schaftfrakturen der unteren Extremität (Femur, Tibia)
  • präpatellare Prellmarken und Weichteilverletzungen
  • Gefäßverletzungen (v.a. A. poplitea, in 5 – 40 % bei Knieluxation)
  • Nervenverletzungen (N. peroneus communis in 25 – 35 % bei posterolateraler Beteiligung)

klinische Präsentation

• i.d.R. Kniegelenkerguss, Schmerzen in der Kniekehle und Gefühl der Instabilität
• im Vergleich zur vorderen Kreuzbandruptur sind die initialen Symptome häufig weniger eindrücklich, was zu einer verzögerten Diagnosestellung beitragen kann (CAVE: ca. 60 % der isolierten HKB-Rupturen werden bei der Erstvorstellung nicht erkannt)
• Schwellung und Bewegungseinschränkung dominieren akute Phase
• posteriore Schublade kann aufgrund von Schmerzen und Muskelspasmen initial schwer zu testen sein
• „posterior sag sign” (Schwerkraft-bedingte dorsale Subluxation der Tibia in Rückenlage bei 90° Flexion) ist wertvolles klinisches Zeichen (auch in der Akutphase häufig nachweisbar)
• bei kombinierten Bandverletzungen, v.a. im Rahmen von Knieluxationen (Schenck-Klassifikation III – V), können zusätzlich vaskuläre und neurologische Begleitverletzungen vorliegen
  • Schädigung der A. poplitea tritt in 5 – 40 % der Knieluxationen auf und erfordert unverzügliche Diagnostik
  • N. peroneus communis bei posterolateraler Beteiligung in bis zu 25 – 35 % der Fälle mitbetroffen

präklinisches Management

• Vermeidung weiterer Belastung des Kniegelenks
• Kühlung des Gelenks unter Vermeidung lokaler Kälteschäden
• Schienung des Beines bei schmerzhafter Instabilität
• Analgesie
• Ausschluss Knieluxation
• Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität obligat (bei Knieluxationen in 20 – 40 % der Fälle Verletzung der A. poplitea vorliegend)
• Dokumentation mit Unfallzeit, Unfallablauf (Luxation möglich?), Untersuchungsbefund (Gelenkerguss, Prellmarken, Hämatom Kniekehle, Funktionszustand, Schmerzen, periphere DMS)
• meldepflichtige Arbeits-, Wege- und Bildungsunfälle erfordern Vorstellung im Durchgangsarztverfahren

strukturierte Anamnese

• Anamnese im Akutfall
  • Rekonstruktion des Unfallmechanismus
  • Repositionsmanöver nach dem Unfall (DD Knieluxation, DD Patellaluxation)
  • Vorschäden
  • funktionelle Situation vor dem Unfall
  • Beruf und soziale Situation
  • gesetzlich versicherter Unfall
• Anamnese bei späterer Vorstellung
  • zusätzlich Zeitpunkt des Auftretens der Schwellung bzw. des Ergusses
  • aktuelle Beschwerden (Instabilität, vorderer Knieschmerz)
  • Vorerkrankungen und Voroperationen
• typische Symptome – akut
  • Kniekehlenschmerz
  • Zerreißungsgefühl beim Unfallereignis
  • Gelenkerguss (optional)
  • Instabilitätsgefühl (optional)
  • Hämatom Kniekehle/Wade
  • Verschiebegefühl Oberschenkel gegen Unterschenkel
  • Kapselschmerz
  • Streck- und Beugehemmung
  • Pseudoblockade
• typische Symptome – chronisch
  • vorderer Knieschmerz (CAVE: übersehene HKB-Ruptur)
  • medialer Knieschmerz
  • unspezifische Beschwerden
  • Instabilitätsgefühl (optional, da bei isolierter HKB-Ruptur Instabilität v. a. in tiefer Beugung)
  • Leistungsverlust

Diagnostik

klinische Untersuchung

• wichtigster klinischer Test zur Beurteilung der posterioren Instabilität ist die hintere Schublade bei 90° gebeugtem Kniegelenk, die eine Sensitivität von ca. 90 % und eine Spezifität von 99 % aufweist
  • CAVE: bei Durchführung darauf achten, dass die Ausgangsposition der Tibia beurteilt wird (Stufenbildung am medialen Tibiaplateau im Vergleich zum medialen Femurkondylus), um eine Fehlinterpretation durch eine bereits subluxierte Ausgangsstellung zu vermeiden
• weitere klinische Tests, die zur Gesamtbeurteilung herangezogen werden:
  • Godfrey-Test / Posterior Sag Sign: Beurteilung der posterioren tibialen Subluxation in Rückenlage bei 90° Hüft- und Knieflexion unter Schwerkraft
  • Quadriceps-Active-Test: anteriore Tibiaverlagerung durch isometrische Quadrizepsanspannung bei 90° Flexion, pathognomonisch für eine HKB-Insuffizienz
  • Dial-Test: Beurteilung der Außenrotation bei 30° und 90° Knieflexion im Seitenvergleich zur Detektion einer posterolateralen Instabilität
  • Varus-/Valgusstresstest in 0° und 30° Flexion zur Beurteilung der Seitenbandstabilität
  • Reversed-Pivot-Shift-Test zur Beurteilung der posterolateralen Rotationsinstabilität
• klinische Untersuchung des Kniegelenks im Seitenvergleich durchführen und dabei zur Beurteilung der posterioren Instabilität die hintere Schublade bei 90° gebeugtem Kniegelenk testen

bildgebende Diagnostik

• bei klinischem V.a. akute hintere Kreuzbandruptur unmittelbare Bildgebung (Röntgen zum Frakturausschluss, MRT zur Erfassung von Weichteil- und Begleitverletzungen)
• radiologischer Ausschluss einer Gefäßverletzung ist bei V.a. akute hintere Kreuzbandruptur nicht obligat
• bei klinischem V.a. Gefäßverletzung wie distaler Pulsminderung, Minderung der Hautperfusion, ausgedehnter lokaler Weichteilschädigung, pulsierende Blutungen, periphere Sensibilitätsstörungen und “anke-brachialis Index” (ABI) < 0,9 Gefäßdarstellung mittels CT-/MR-Angiographie oder Dopplersonografie erwägen
• CT kann ergänzend zur detaillierten Beurteilung knöcherner Avulsionsfrakturen und zur Slope-Analyse (posteriorer tibialer Slope) herangezogen werden

diagnostische Fallstricke

• Erkennen der HKB-Verletzung bei Polytrauma und initialer Konzentration auf lebensbedrohliche Verletzungen
• Übersehen der HKB-Ruptur bei begleitenden Ober- oder Unterschenkelfrakturen sowie Patellafrakturen, da die HKB-Instabilität bei initial instabilen Schaftverhältnissen klinisch nicht prüfbar ist
• Erkennen des knöchernen HKB-Ausrisses im Röntgenbild (CAVE: Avulsion der dorsalen Hinterkante, nicht Eminentia intercondylaris)
• Verwechslung mit einer vorderen Kreuzbandruptur in der klinischen Untersuchung durch fehlende Beurteilung der tibialen Ausgangsposition
• Verwechslung mit einer VKB-Ruptur oder -Elongation in der Arthroskopie: Nur indirekte Zeichen der HKB-Ruptur im arthroskopischen Befund durch Kinking des VKB („Sloppy ACL”)
• Erkennen einer chronischen HKB-Instabilität trotz intaktem HKB im MRT (verheiltes HKB in Elongation mit effektiver Instabilität)
• Erkennen der fixierten hinteren Schublade
• Erkennen der HKB-Ruptur als Ursache des vorderen Knieschmerzes
• deutlich positiver Lachman-Test mit endgradig festem Anschlag kann für HKB-Ruptur sprechen (posteriorisierte Ausgangsstellung)

Differenzialdiagnosen

• vordere Kreuzbandruptur (Verwechslungsgefahr bei fehlender Beurteilung der tibialen Ausgangsposition)
• Kollateralbandrupturen (isoliert lateral oder medial)
• Patellaluxation
• Knieluxation (spontan reponiert)
• Tibiaplateaufraktur
• knöcherner HKB-Ausriss/Avulsionsfraktur
• distale Femurfraktur
• Aplasie oder kongenitale Abwesenheit des hinteren Kreuzbandes (Rarität)
• Meniskusverletzungen
• osteochondrale Läsionen

Management

nicht-operative Therapie

• für isolierte hintere Kreuzbandrupturen mit nur geringgradiger posteriorer Instabilität (Seitendifferenz gehaltener Stressaufnahmen < 5 mm [Grad I n. Shelbourne]) –> nicht-operative Therapie
• nicht-operative Therapie einer geringgradigen isolierten und/oder partiellen HKB-Ruptur soll frühzeitige Orthesenversorgung mit posteriorer Unterstützung, strukturiertes Quadrizeps-Training und gestuften Belastungsaufbau beinhalten

operative Therapie

• Indikationsstellung
  • bei hinteren Kreuzbandrupturen mit hochgradiger Instabilität (> 10 mm [Grad III] n. Shelbourne) sowie begleitenden peripheren Instabilitäten vor dem Hintergrund besserer funktioneller Ergebnisse eine operative Rekonstruktion ggü. der nichtoperativen Therapie bevorzugen
• Operationszeitpunkt
  • dringliche Operationsindikation
    • dislozierter knöcherner Ausriss des hinteren Kreuzbandes
    • osteochondrale Verletzung mit freiem Fragment
    • eingeklemmter Meniskusriss
    • Multiligament-Verletzungen, v.a. bei begleitender vaskulärer Schädigung
  • elektive Operationsindikation
    • nach Abklingen der akuten Inflammationsphase bei ausreichender Streck- und Beugefähigkeit
    • bei chronischer Instabilität ist Zeitpunkt frei wählbar, da konstante Situation besteht

Behandlungsalgorithmus