Leitlinie „Acute pain management in trauma patients“ des ACS

veröffentlichende Fachgesellschaft: American College of Surgeons
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.11.2020
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.facs.org/quality-programs/trauma/quality/best-practices-guidelines/

Pathophysiologie des Schmerz

• Schmerz ist ein mehrdimensionales, emotionales und sensorisches Erfahren/Erleben
  • Reaktion des Patienten darauf kann variieren
• Entwicklung chronischer Schmerzen ist nach einem Trauma häufig und es kann zu erheblichen langfristigen Funktionsbeeinträchtigungen führen und möglicherweise zu einer Substanzgebrauchsstörung kommen
• Physiologie der Schmerzweiterleitung sowie Schmerzmanagement/-Interventionen

Bewertungsskalen

• Wahrnehmung und Kommunikationsfähigkeit des Patienten bei der Schmerzbeurteilung berücksichtigen; kann durch Verletzungen, Erkrankungen, Alter und andere Faktoren beeinflusst sein
• Schmerzen sollten idealerweise mit dem gleichen Bewertungstool regelmäßig neu bewertet werden
• regelmäßige Reevaluation, um signifikante Schmerzveränderungen, um sofort unbemerkte, neue oder sich entwickelnde Verletzungen/Probleme zu identifizieren

Numerische Bewertungsskala/Numeric Rating Scale (NRS)

• NRS ist ein 11-Punkte-Schmerzskala
• dient dazu das aktuelle Schmerzniveau zu bewerten
• Skala geht von 0 bis 10, wobei 0 für keine Schmerzen steht und 10 für den schlimmsten vorstellbaren Schmerz
• üblichst genutzte Skala, um akute Schmerzen zu beurteilen, vor allem aufgrund der Einfachheit der Skala

Visuelle Analog Skala/Visual Analoge Scale (VAS)

• Assessment-Tool zur Selbsteinschätzung akuter Schmerzen
• Patient markiert hierbei die Schmerzstärke auf einer 10 cm Linie mit der Einteilung „kein Schmerz“ auf der linken Seite und schlimmst möglicher Schmerzen auf der rechten Seite
• für die Bewertung können die Zahlen von 0 bis 10 unter der Linie aufgeführt sein

Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS)

• ein grafisches Bewertungsinstrument zur Selbsteinschätzung akuter Schmerzen
• beruht auf gleicher Skala wie der NRS, bietet aber weitere Beschreibungen der einzelnen Schmerzstufen, eine Farbcodierung und Cartoon-Gesichtsausdrücke
• reicht ebenfalls von 0 („keine Schmerzen“) bis 10 („so schlimm wie nichts anderes, sodass nichts anderes mehr wahrnehmbar ist“)
• darüberhinaus beinhaltet die DVPRS ergänzende Fragen, die den Grad messen wie sehr der Schmerz das übliche Aktivitäten, den Schlaf, die Stimmung und den Stress beeinflusst

Verhaltensschmerzskala/Behavior Pain Scale (BPS)

• Tool mit drei Hauptkategorien mit jeweils vier Punkten mit einem möglichen Punktebereich von 3 – 12
• > 6 Punkte = inakzeptables Schmerzniveau hin
• BPS ist es eine Skala für Pflegekräfte und medizinische Fachkräfte, die auch bei sedierten, mechanisch beatmeten und schwerkranken Patienten anwendbar ist

Indikator	Punkte	Beschreibung
Gesichtsausdruck	1	entspannt
	2	teilweise angespannt
	3	vollständig angespannt
	4	grimassieren
Bewegungen obere Extremitäten	1	keine Bewegung
	2	teilweise Bewegung
	3	Anziehen mit Bewegungen der Finge
	4	ständiges Anziehen
Compliance bei mechanischer Beatmung	1	Tolerierung
	2	selten Husten
	3	Kämpfen gegen das Beatmungsgerät
	4	kontrollierte Beatmung nicht möglich
Gesamtpunkte	… von 12

DOLOPLUS-2

• verhaltenswisenschaftlich basierte Beurteilung für Erwachsene, die kognitiv beeinträchtigt sind
• angepasste Variante des DOLOPLUS, einem Tool entwickelt für die Beurteilung neoplastischer Schmerzen bei Kindern
• Verhaltensmanifestationen von Schmerzen werden bei Doloplus-2 in drei Domänen erfasst: somatisch, psychomotorisch und psychosozial
• ist anwendbar bei Patienten im gesamten Spektrum kognitiver Beeinträchtigungen

Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (Pain-AD)

• Skala mit Bewertung von 0 – 10 in fünf Kategorien
• bei hospitalisierten geriatrischen Patienten mit Demenz ist die PainAD zuverlässiger und valider als eine standardisierte eindimensionale Bewertungsskala wie NRS

Indikator	Punkte	Beschreibung
Atmung	0	normal
	1	gelegentlich erschwerte Atmung
	2	kurze Hyperventilationen
negative Lautäußerungen	0	keine
	1	– gelegentliches Jammern und Stöhnen – negative/ablehnende Sprache auf niedrigem Niveau
	2	– wiederholtes Aufschreiben – lautes Jammern und Stöhnen – Weinen
Gesichtsausdruck	0	lächeln/ausdrucklos
	1	traurig/erschrocken/Stirn runzelnd
	2	grimassieren
Körpersprache	0	entspannt
	1	– angespannt/nervös – gestresstes Auftreten und Zappeln
	2	– geballte Fäuste/angezogene Beine – ziehen/wegschieben anderes – um sich schlagend
Tröstbarkeit	0	kein Trösten notwendig
	1	abgelenkt/Beruhigung durch Stimme/Beruhigung
	2	keine Trösten, Ablenken oder Beruhigen möglich
Gesamtpunkte	… von 10

Therapie

pharmakologische Analgesie

• Paracetamol oder NSAR, sofern nicht kontraindiziert
• Opioide zur Behandlung von akutem, schwerem nozizeptivem Schmerz
  • jedoch kann durch Verwendung das ZNS eingeschränkt sein und es kann zur Atemdepression sowie Ileus und Toleranzentwicklung kommen
  • übermäßige Einnahme von Opioiden, insbesondere als Monotherapie zur Analgesie, kann zur Opioidabhängigkeit führen
• andere Risikofaktoren für chronischen Opioidkonsums nach Trauma sind chronische Rückenschmerzen, Depressionen und längere Krankenhausaufenthalte
• Patienten regelmäßig beurteilen, um die Art des Schmerzes (nozizeptiv, neuropathisch, viszeral, etc.) zu erkennen, berücksichtigen sie hierbei andere systemische Verletzungen und/oder Begleiterkrankungen, die erhöhte Vorsicht erfordern, wenn Schmerzmittel verschrieben werden
  • ggf. die entsprechend medikamentöse Behandlung optimieren

prähospitales Schmerzmanagement

• Ketamin ist das Schmerzmittel der ersten Wahl aufgrund der begrenzten hämodynamischen Wirkung
• bei Traumapatienten mit erhaltener pharmakologischer Analgesie Überwachung der Vitalparameter wie Sauerstoffsättigung und ggf. kontinuierliche Überwachung des endtidalen CO2, um Zustandsverschlechterungen zu erkennen

Schmermanagement bei Kindern

• pädiatrische Patienten haben alters-/entwicklungsspezifische Faktoren, die bei der Bewertung und dem Management von Schmerzen berücksichtigt werden müssen
• multimodaler Ansatz einschließlich lokaler, regionaler und systemischer schmerzstillender pharmakologischer Interventionen wird im Umgang mit traumatischen Schmerzen bei Kindern empfohlen
• Diazepam
  • i.v.: 0,05 mg/kg in 4 – 6h
• Ketamin
  • i.n.: 1,5 mg/kg
  • i.v./i.m.: 0,3 mg pro kg
• Fentanyl
  • i.n.: 1,5 µg/kg
  • i.v.: 1 – 2 µg/kg innerhalb 1h

Schmerzmanagement bei Schwangeren

• Schwangerschaft ist kein Ausschlusskriterium für Schmerzbehandlung nach Traumata; unbehandelte Schmerzen können nachteilige Folgen für die Mutter als auch für den Fötus haben
• nichtpharmakologisches Schmerzmanagement sollte für schwangere Traumapatientinnen bevorzugt werden
• pharmakologische Therapie durch schrittweise Titration von Medikamenten minimieren, falls möglich

Medikament	Applikationswege	1. Trimester	2. Trimester	3. Trimester
Fentanyl	i.v., i.n.	X	X	X
Ketamin	i.v., i.m.		X
Morphin	oral, i.v.	X	X	X

Schmermanagement bei Patienten mit Depressionen

• Depressionen, Angst(störungen) oder andere Stimmungstörungen/psychische Erkrankungen können einen kausalen Zusammenhang mit akuten und chronischen Schmerzen haben