Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie)“ der DGAI

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 31.03.2021
Ablaufdatum: 30.03.2026
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-012.html

Grundsätzliches

Leitsatz: Intensivstationäre Patientinnen und Patienten sollen wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an der eigenen Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.
nicht-pharmakologische Prävention des Delirs bei allen intensivmedizinisch-behandelten Patient:innen durchführen
keine pharmakologische Delirprävention bei erwachsenen, intensivmedizinisch-behandelten Patient:innen
auf folgende Risikofaktoren für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) geachtet werden: Delir, Einsatz von Benzodiazepinen, Länge der Sedierung, Angst

wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen nicht erfolgreich sind, Behandlung produktiv-psychotischer Symptome eines Delirs niedrig dosiert titriert mit Haloperidol, Risperidon, Olanzapin oder Quetiapin
ggf. Neuroleptika zur Behandlung von psychotischen Symptomen (unabhängig ob im Delir, beginnendem Delir oder isoliert vorkommend) erwägen
ggf. Analgesie (siehe Analgesie)
ggf. zusätzlich zur symptomorientierten Agitationsbehandlung und Anxiolyse Benzodiazepine erwägen
ggf. zusätzlich α2-Agonisten wie Clonidin zur Stressreduzierung und vegetativer Dämpfung erwägen
- kontinuierliche Alpha-2-Agonist-Gabe zur Delir-Therapie
ggf. im Alkoholentzugsdelir langwirksame Benzodiazepine wie Diazepam oder Lorazepam erwägen
bei Inter- und Intrahospitaltransporten Analgetika und Sedativa mitführen und bedarfsadaptiert einsetzen

bei Pharmakotherapie akuter Schmerzen Wirkungen auf das ungeborene Kind/muttermilchernährte Kind berücksichtigen
zur Analgesie in der Schwangerschaft Diclofenac als Mittel der ersten Wahl (Stufe I) bis zur 27+0 SSW verwenden; nach der 27+0 SSW meiden
Paracetamolals Mittel der ersten Wahl unter den Stufe-I Analgetika
ASS als Mittel der zweiten Wahl zur Analgesie bis zur 27+0 SSW
bei gegebener Indikation Opioide in jeder Phase der Schwangerschaft (unter adäquater Überwachung des ungeborenen Kindes)
in der Stillzeit Paracetamol und Ibuprofen als Mittel der ersten Wahl unter den Stufe-I-Analgetika; Diclofenac als Mittel der zweiten Wahl
bei gegebener Indikation Opioidanalgetika in der Stillzeit verabreichen (bei Kindern mit Apnoeneigung ist bei allen Opioiden besondere Vorsicht geboten)

sterbende Patient:innen sollen palliative Versorgung gemäß Leitlinie (S3-Leitlinie Palliativmedizin) erhalten
nach Bedarf anxiolytisch und analgetisch behandeln, um Schmerzen, Angst und Stress zu nehmen, auch wenn dies zu Beschleunigung des Sterbeprozesses führt

multimodales Konzept bestehend aus Analgetika, Adjuvantien und non-pharmakologischen Methoden
keine kontinuierliche intravenöse Gabe von Lidocain zur Analgesie
Gabe von Ketamin zur Minderung der sekundären Hyperalgesie und zur Reduktion eines hohen Opioidbedarfs bei Brandverletzten
Gabe von Alpha 2-Agonisten zur Sedierung von Brandverletzten verwenden und (Vorteil ggü. anderen Pharmaka, z.B. Benzodiazepinen)

Ketamin/Esketamin bei polytraumatisierten Patient:innen in Kombination mit Midazolam und/oder Propofol für Kurzeingriffe nutzen
keine Etomidate für eine prozedurale Sedierung bei polytraumatisierten Patient:innen

Ketamin-Razemat bei kontrollierter Beatmung (paCO2 konstant) und additiver Sedierung mit GABA-Rezeptor-Agonisten (Unterdrückung der exzitatorischen Komponente) auch bei Schädel-Hirn-traumatisierten Patient:innen mit intrakranieller Hypertension erwägen
Ketamin-Razemat/Midazolam-basiertes oder ein Opioid/Midazolambasiertes Sedierungs-Regime bei mechanisch beatmeten SchädelHirn-traumatisierten Patient:innen mit intrakranieller Hypertension
kontinuierliche Applikation von Opioiden (Remifentanil, Sufentanil, Fentanyl, Morphin) i.v. bei Patient:innen mit intrakranieller Hypertension stets unter Kontrolle des MAP
- Bolusgaben von Opioiden vermeiden
keine hochdosierte Barbiturat-Therapie zur Prophylaxe einer intrakraniellen Hypertension

bei Kindern Verhaltensmerkmale wie Gesichtsausdruck, Weinen, Motorik, Körperhaltung, Aktivität, Ruhelosigkeit, Apathie und die äußere Erscheinung als stichhaltige Indikatoren für das Vorhandensein von Schmerz berücksichtigen
kontinuierliche Opioid-Infusion i.v. bei starken Schmerzen
Midazolam zur Sedierung älterer, kritisch kranker Kinder verwenden; kann kontinuierlich verabreicht werden
Alpha2-Agonisten kontinuierlich i.v. (Clonidin oder Dexmedetomidin) zur vegetativen Dämpfung adjuvant oder alternativ zur Sedierung mit Midazolam erwägen
Therapie des Delirs bei Kindern sollte symptomorientiert erfolgen und Differentialdiagnostik zu kausalen Ursachen beinhalten

Übersedierung vermeiden
bzgl. der Sedierung valide und reliable Scores wie z.B. die Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) einsetzen
primäre Indikationen zur Sedierung:
- Reduktion von Metabolismus/O2-Verbrauch im Gehirn:
  - SHT mit ICP
  - Status epilepticus
sekundäre Indikationen zur Sedierung:
- generalisierte Reduktion von Metabolismus/O2-Verbrauch
- Verletzungsgefahr durch die Patient:innen selbst
- Verletzungsgefahr durch technische Voraussetzungen
- ARDS Management (cave: zu tiefe Sedierung fördert Respirator-Asynchronizität)
- akute Schockzustände
- Lagerungstherapie (Bauchlage, Rotorest etc.)
- Immobilisierung im Rahmen von Trauma und operativer Versorgung

zum Monitoring der individuellen Schmerzsituation validierten Selbsteinschätzungsscore und validierten Fremdeinschätzungsscore einsetzen
- Selbsteinschätzungsscore
  - Numerische Ratingskala, visually enlarged and laminated (NRS-V)
  - Visuelle Analogskala (VAS)
  - Verbale Ratingskala (VRS)
- Fremdeinschätzungsscore
  - Behavioral Pain Scale (BPS)
  - Behavioral Pain Scale – not intubated (BPS-NI)
  - Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)
Analgesie bei intensivmedizinisch-behandelten Patient:innen in erster Linie mittels Opioid-basierter Therapie (z.B. Morphin, Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil, Piritramid)
- ggf., je nach Schmerzsituation, alternativ oder adjuvant Nicht-Opioid-Analgetika und/oder Koanalgetika einsetzen (z.B. NSAID)
- potenziell schmerzende Wundversorgungen sowie
- potentiell schmerzhafte Prozeduren wie arterielle Punktion, periphere Venenpunktion, ZVK-Anlage, Druckverband, endotracheales Absaugen, Mobilisation, Platzieren der Magensonde, Extubation nur mit ausreichender analgetischer Abschirmung durchführen
ggf. (S-)Ketamin erwägen, um Spontanatmung und Schutzreflexe weitesgehend zu erhalten sowie des Reduktion des (postoperativen) Opioidbedarfs