Leitlinie „Schädelhirntrauma im Erwachsenenalter“ der DGNC

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie
Klassifikation gemäß AWMF: S2e
Datum der Veröffentlichung: 02.12.2015
Ablaufdatum: 01.12.2020
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/008-001.html

Definition

• Folge einer Gewalteinwirkung, welche zu Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat
• sofern die Dura mater bei gleichzeitiger Verletzung der Weichteile und des Knochens zerrissen ist –> offenes SHT

Symptomatik

• subjektive Störungen: Kopfschmerzen, Benommenheitsgefühl, Übelkeit oder Schwindel, aber auch Doppelbilder und Schwerhörigkeit.
• objektive Verletzungszeichen: Schwellung, Blutung, Riss- oder Platz-wunden, Skalpierung, Deformitäten des Schädels, Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe, Blutung aus Mund, Nase oder Ohr. 
• Hinweise auf Schädigung des Nervensystems: Amnesie, Wachheitsstörungen, Orientierungsstörungen, Erbrechen, Lähmungen, Sprach- und/oder Koordinationsstörungen, Hirnnervenstörungen, Krampfanfälle, Streckkrämpfe, vegetative Störungen. 
• Bewusstseinstrübung: reduzierte Wachheit, die Orientierung zu Person, Ort und Zeit ist eingeschränkt oder fehlt, die Augen können geöffnet werden 
• Bewusstlosigkeit (Koma): Fehlen geistiger Wahrnehmung der Umgebung und seiner selbst mit nicht erweckbarer Zustand, Augen werden weder spontan noch auf Schmerzreiz geöffnet, Aufforderungen werden nicht befolgt, spontane Bewegungen sind möglich, GCS < 8
• Zeichen einer lebensbedrohlichen Verschlechterung beim bewusstseinsgestörten Patienten: Pupillenerweiterung, gestörte Pupillenreaktion auf Licht, Hemiparese, Beuge- u. Strecksynergismen und Kreislaufstörungen
• ggf. weitere Verletzungen beim SHT
  • mehrfache lebensbedrohliche Verletzungen (Polytrauma; z.B. Verletzungen des Respirationstraktes mit konsekutiver Hypoxie, hämodynamisch relevante Blutverluste, (Bauch-, Thoraxtrauma, multiple Frakturen oder Verletzung der hirnversorgenden Gefäße mit Dissektion, Aneurysma oder Ausbildung arteriovenöse Fistel)

Klassifikation

• am häufigsten verwandt wird Einteilung in drei Schweregrade „leicht“, „mittelschwer“ und „schwer“

Diagnostik

• neurologische Beurteilung
  • Bewusstseinsklarheit, Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit
  • Pupillenfunktion
  • motorische Funktionen seitendifferent an Armen und Beinen
  • regelmäßige Verlaufskontrollen zum Erkennen von Verschlechterungen
  • GCS-Erhebung

Therapie

• bewusstlose Patienten (Anhaltsgröße GCS ≤ 8) sollen intubiert werden und für ausreichende (Be-)Atmung ist zu sorgen
• Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % vermeiden
• systolischen Blutdruck nicht < 90 mmHg sinken lassen bei Erwachsenen
• genaue Anamnese für Suche nach Hinweisen für kranielle Verletzungen
• ggf. Hyperventilation in der Frühphase bei Verdacht auf transtentorielle Herniation und den Zeichen des Mittelhirnsyndroms (Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung); Richtwert von AF 20/min
• keine eindeutige Empfehlung bzgl. Analgosedierung und Relaxierung für den Transport
• keine Gabe von Glukokortikoiden
• Gabe von Mannitol oder hypertoner Kochsalzlösung bei Verdacht auf transtentorielle Herniation und den Zeichen des Mittelhirnsyndroms (Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung) zur ICP-Senkung

Indikationen für Klinikeinweisung

• Koma
• Bewusstseinstrübung
• Amnesie
• andere neurologische Störungen
• Krampfanfall
• klinische Zeichen einer Schädelfraktur
• Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen
• Verdacht auf nasale oder otogene Liquorfistel
• Übelkeit & Erbrechen
• Hinweis auf Gerinnungsstörungen (Antikoagulanzien etc.)
• bei Schädelhirntrauma mit anhaltender Bewusstlosigkeit (GCS < 8), einer zunehmenden Eintrübung (Verschlechterung einzelner GCS-Werte), Pupillenstörung, Lähmung oder Anfällen Klinik mit Neurochirurgie

Dokumentation

• für die weitere Versorgung des schädelhirnverletzten Patienten sind Angaben zum Unfallmechanismus, der initiale Befund und der weitere Verlauf von großer Bedeutung. Sobald die Versorgung des Patienten es erlaubt, sollten die Angaben schriftlich dokumentiert werden