Leitlinie „European guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy following Trauma“ (UPDATE 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: 
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.03.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7

Grundsätzliches

• schwer verletzte Patient*innen direkt in geeignete Unfallklinik transportieren
• Zeit zwischen Verletzung und Blutungskontrolle minimieren

Erstmaßnahmen & Blutstillung

• lokale Kompression offener Wunden, um lebensbedrohliche Blutungen zu begrenzen
• zusätzliche Verwendung eines Tourniquets, um lebensbedrohliche Blutungen aus offenen Extremitätenverletzungen in der präoperativen Umgebung zu stoppen
• keine klare Empfehlung für oder gegen die Verwendung von präklinischen Blutprodukten

Airway & Breathing

• bei Atemwegsobstruktion, Bewusstseinsstörungen (GCS ≤ 8), Hypoventilation oder Hypoxämie unverzüglich endotracheale Intubation oder alternatives Atemwegsmanagement durchführen
• Vermeidung einer Hypoxämie
• Hyperoxämie zu vermeiden, außer bei drohendem Verbluten
• Normoventilation von Traumapatienten
• Hyperventilation als lebensrettende Maßnahme bei Anzeichen einer Hirnherniation

Diagnostik

• Beurteilung des Ausmaß der Blutung anhand Kombination aus Patientenphysiologie, anatomischem Verletzungsmuster, Verletzungsmechanismus und Reaktion des Patienten auf initiale Maßnahmen
• Beurteilung anhand von Schockindex (SI) und/oder Pulsdruck (PP) zur Bewertung des Grades des hypovolämischen Schocks und des Transfusionsbedarfs
• Patienten mit offensichtlichen Blutungsquellen oder Patienten, die sich im hämorrhagischen Schock befinden, einer sofortigen Blutungskontrolle unterziehen
• Patienten mit nicht identifizierten Blutungsquelle, die keine sofortige Blutungskontrolle benötigen, unverzüglich weiteren Untersuchungen unterziehen, um Blutungsquelle zu identifizieren
• Einsatz präklinischer Sonographie zum Nachweis von Hämo-/Pneumothorax, Perikardtamponade und/oder freier Bauchflüssigkeit bei Patient*innen mit thorakoabdominalen Verletzungen, wenn dies den Transport nicht verzögert
  • FAST-POCUS bei Patient*innen mit thorako-abdominalen Verletzungen
• Klassifikation des Blutverlusts anhand der ersten Patientenuntersuchung

	Class 1	Class 2 (mild)	Class 3 (moderat)	Class 4 (schwer)
geschätzter Blutverlust	< 15 %	15 – 30 %	31 – 40 %	> 40 %
HF	normal	normal bis erhöht	erhöht	stark erhöht
RR	normal	normal	normal bis sinkend	stark gesunken
Pulsdruck	normal	niedrig	niedrig	niedrig
AF	normal	normal	normal bis erhöht	stark erhöht
Urinausscheidung	normal	normal	sinkend	stark sinkend
GCS	normal	normal	sinkend	stark sinkend
negativer Base Excess	0 – 2 mEq/L	2 – 6 mEq/L	6 – 10 mEq/L	10 mEq/L
Bedarf an Blutprodukten	beobachten	ggf. möglich	Ja	Massentranfusions-Protokoll

Therapie

• initial eingeschränkte Volumentherapie (NaCl 0,9 % oder balancierte, kristalloide Vollelektrolytlösungen) mit dem Ziel eines RRsys von 80 – 90 mmHg (MAD: 50 – 60 mmHg) bis größere Blutungen ohne Anzeichen für Hirnschädigung gestoppt wurde
  • Ziel-MAD bei Patient*innen mit schwerem SHT (GCS < 8) = ≥ 80 mmHg
  • sofern Ziel-RR allein mit Volumentherapie nicht erreichbar ist, Gabe von Noradrenalin
• bei myokardialer Dysfunktion Gabe von Dobutamin als Infusion
• keine hypotonen Lösungen bei Patient*innen mit schwerem SHT
• nur eingeschränkte Nutzung/Gabe von kolloidalen Infusionslösungen
• frühzeitiger Wärmeerhalt mit dem Ziel einer Normothermie
• Anlage Beckenschlinge bei Verdacht auf Beckenfrakturen
• vorübergehende extraperitoneale Tamponade bei anhaltenden Abdominalblutungen, wenn Angioembolisation nicht rechtzeitig möglich ist
• Anlage REBOA bei Patient*innen mit nicht-komprimierbaren lebensbedrohlichen Blutungen in Betracht ziehen
• Anwendung von topischen Hämostatika bei venösen oder mäßig-arteriellen Blutungen in Kombination mit Parenchymverletzungen
  • ggf. mit Tamponade kombinieren
• schnellstmögliche Gabe von 1 g TXA als Infusion über 10 min bei blutenden Traumapatient*innen oder solchen mit signifikanten Blutungsrisiko, spätestens innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung
  • nachfolgend 1 g TXA als Infusion über 8 h
• Damage Control Surgery (DCS) bei schwer verletzten Patienten mit
  • hämorrhagischem Schock
  • Anzeichen einer anhaltenden Blutung
  • Koagulopathie
  • kombinierten abdominellen Gefäß- und Bauchspeicheldrüsenverletzungen
  • andere Faktoren, die DCS notwendig machen
    • Hypothermie
    • Azidose
    • unzugängliche große Verletzungen
    • Notwendigkeit zeitaufwändiger Eingriffe

Sonstiges

• bei blutenden Traumapatient*innen mit oraler Einnahme Vitamin-K-abhängiger Antikoagulanzien Gabe von 5 – 10 mg Phytomenadion (Vitamin K1) i.v. 
• Aufhebung von NOAKs (Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban) mittels Andexanet Alfa bei Patient*innen mit SHT
• bei Patient*innen mit Dabigatran-Einnahme Gabe von 5 g Idarucizumab i.v. als Antidot