Leitlinie „European guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy following Trauma“ (UPDATE 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: 
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.03.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1186/s13054-023-04327-7

Grundsätzliches

• schwer verletzte Patient*innen direkt in geeignete Unfallklinik transportieren
• Zeit zwischen Verletzung und Blutungskontrolle minimieren

Erstmaßnahmen & Blutstillung

• lokale Kompression offener Wunden, um lebensbedrohliche Blutungen zu begrenzen
• zusätzliche Verwendung eines Tourniquets, um lebensbedrohliche Blutungen aus offenen Extremitätenverletzungen in der präoperativen Umgebung zu stoppen
• keine klare Empfehlung für oder gegen die Verwendung von präklinischen Blutprodukten

Airway & Breathing

• bei Atemwegsobstruktion, Bewusstseinsstörungen (GCS ≤ 8), Hypoventilation oder Hypoxämie unverzüglich endotracheale Intubation oder alternatives Atemwegsmanagement durchführen
• Vermeidung einer Hypoxämie
• Hyperoxämie zu vermeiden, außer bei drohendem Verbluten
• Normoventilation von Traumapatienten
• Hyperventilation als lebensrettende Maßnahme bei Anzeichen einer Hirnherniation

Diagnostik

• Beurteilung des Ausmaß der Blutung anhand Kombination aus Patientenphysiologie, anatomischem Verletzungsmuster, Verletzungsmechanismus und Reaktion des Patienten auf initiale Maßnahmen
• Beurteilung anhand von Schockindex (SI) und/oder Pulsdruck (PP) zur Bewertung des Grades des hypovolämischen Schocks und des Transfusionsbedarfs
• Patienten mit offensichtlichen Blutungsquellen oder Patienten, die sich im hämorrhagischen Schock befinden, einer sofortigen Blutungskontrolle unterziehen
• Patienten mit nicht identifizierten Blutungsquelle, die keine sofortige Blutungskontrolle benötigen, unverzüglich weiteren Untersuchungen unterziehen, um Blutungsquelle zu identifizieren
• Einsatz präklinischer Sonographie zum Nachweis von Hämo-/Pneumothorax, Perikardtamponade und/oder freier Bauchflüssigkeit bei Patient*innen mit thorakoabdominalen Verletzungen, wenn dies den Transport nicht verzögert
  • FAST-POCUS bei Patient*innen mit thorako-abdominalen Verletzungen
• Klassifikation des Blutverlusts anhand der ersten Patientenuntersuchung

Therapie

• initial eingeschränkte Volumentherapie (NaCl 0,9 % oder balancierte, kristalloide Vollelektrolytlösungen) mit dem Ziel eines RRsys von 80 – 90 mmHg (MAD: 50 – 60 mmHg) bis größere Blutungen ohne Anzeichen für Hirnschädigung gestoppt wurde
  • Ziel-MAD bei Patient*innen mit schwerem SHT (GCS < 8) = ≥ 80 mmHg
  • sofern Ziel-RR allein mit Volumentherapie nicht erreichbar ist, Gabe von Noradrenalin
• bei myokardialer Dysfunktion Gabe von Dobutamin als Infusion
• keine hypotonen Lösungen bei Patient*innen mit schwerem SHT
• nur eingeschränkte Nutzung/Gabe von kolloidalen Infusionslösungen
• frühzeitiger Wärmeerhalt mit dem Ziel einer Normothermie
• Anlage Beckenschlinge bei Verdacht auf Beckenfrakturen
• vorübergehende extraperitoneale Tamponade bei anhaltenden Abdominalblutungen, wenn Angioembolisation nicht rechtzeitig möglich ist
• Anlage REBOA bei Patient*innen mit nicht-komprimierbaren lebensbedrohlichen Blutungen in Betracht ziehen
• Anwendung von topischen Hämostatika bei venösen oder mäßig-arteriellen Blutungen in Kombination mit Parenchymverletzungen
  • ggf. mit Tamponade kombinieren
• schnellstmögliche Gabe von 1 g TXA als Infusion über 10 min bei blutenden Traumapatient*innen oder solchen mit signifikanten Blutungsrisiko, spätestens innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung
  • nachfolgend 1 g TXA als Infusion über 8 h
• Damage Control Surgery (DCS) bei schwer verletzten Patienten mit
  • hämorrhagischem Schock
  • Anzeichen einer anhaltenden Blutung
  • Koagulopathie
  • kombinierten abdominellen Gefäß- und Bauchspeicheldrüsenverletzungen
  • andere Faktoren, die DCS notwendig machen
    • Hypothermie
    • Azidose
    • unzugängliche große Verletzungen
    • Notwendigkeit zeitaufwändiger Eingriffe

Sonstiges

• bei blutenden Traumapatient*innen mit oraler Einnahme Vitamin-K-abhängiger Antikoagulanzien Gabe von 5 – 10 mg Phytomenadion (Vitamin K1) i.v. 
• Aufhebung von NOAKs (Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban) mittels Andexanet Alfa bei Patient*innen mit SHT
• bei Patient*innen mit Dabigatran-Einnahme Gabe von 5 g Idarucizumab i.v. als Antidot