Leitlinie „Management of Catatonia“ der BAP

veröffentlichende Fachgesellschaft: British Association for Psychopharmacology (BAP)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 11.04.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1177/02698811231158232

Grundsätzliches

• schwere neuropsychiatrische Störung mit einem Symptomkomplex aus fokal motorischen & autonomen Aktivitäten, Sprach- & Affektauffälligkeiten sowie weiteren komplexen Verhaltensstörung
• häufig einhergehend mit autonomen und affektiven Störungen
• erhöhte Morbidität und ggf. auch erhöhte Mortalität vgl. zu anderen schweren psychischen Erkrankungen
• Störung kann Aktivitäten selbst betreffen (Stupor, Mutismus, etc.) oder die Beendigung selbiger (Perseveration, Katalepsie und Körperhaltung)

Definitionen

• Medikamenten-induzierte Katatonie = Katatonie, die durch Verabreichung oder Entzug von verschriebenen Medikamenten ausgelöst wird
• substanzinduzierte Katatonie = Katatonie, die durch Verabreichung oder Entzug von psychotropen Substanzen ausgelöst wird
• maligne (früher perniziöse) Katatonie = lebensbedrohliche Form der Katatonie, zusätzlich mit ausgeprägten autonomen Störungen (v.a. Fieber; CAVE: lebensbedrohlicher Anstieg von RR, HF und KKT)
• Katatonie bei kritischen Erkrankungen = Katatonie bei Patienten, die intensivmedizinische Behandlung benötigen (z.B. Intubation, Beatmung oder Vasopressoren)
• periodische Katatonie = seltene Form der Katatonie mit relativ hoher Erblichkeit mit zyklischem Muster von Akinesie (Stupor) und Hyperkinesie (Erregung)
• katatone Schizophrenie = historische Unterform der Schizophrenie, bei der psychomotorische Störungen überwiegen; ggf. zusätzlich Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Denkstörungen
• organische katatone Störung = katatones Syndrom aufgrund eines bekannten physiologischen Zustands (CAVE: katatone Schizophrenie, Delirium und Stupor, z.B. dissoziativ; in ICD-11 als „sekundäres Katatonie-Syndrom“ und im DSM-5-TR als „katatonische Störung aufgrund einer anderen medizinischen Erkrankung“ aufgeführt)

Ätiologie

• katatone Störungen können bei vielen psychiatrischen und medizinischen Krankheitsbildern auftreten
• bei ca. 20 % der katatonen Patient*innen im normalmedizinischen Bereich und 50 % im akutmedizinischen Bereich haben eine begleitende medizinische Störung, die zum Auftreten der Katatonie beiträgt (Steigerung auf 80 % bei älteren Patient*innen)
• Gefahr der Verwechslung mit dem neuroleptischen malignen Syndrom (NMS)
• entzündliche Erkrankungen des Gehirns sind in 28,8 % ursächlich für eine Katatonie
  • Enzephalitis
  • systemische Lupus Erythematodes (SLE)
  • Nervenverletzungen (vaskuläre und degenerative Erkrankungen als häufigste Ursachen)
  • Toxine oder Medikamente (z.B. Benzodiazepin-Entzug)
  • strukturelle Hirnpathologien (z.B. raumfordernde Läsionen)
• im Vergleich zum Delir, mit zumeist metabolischen und systemischen Ursachen, sind katatone Störungen auf spezifische ZNS-Erkrankungen zurückzuführen
• Katatonie beruht zu Teilen auf verminderter Aktivierung im kontralateralen motorischen Kortex, vermindertem regionalen zerebrale Blutfluss im rechten fronto-parietalen Kortex sowie verminderter Dichte von GABA-A-Rezeptoren im linken sensomotorischen Kortex und im rechten parietalen Kortex

Symptomatik

• motorische Symptome
  • Manierismen
  • Stereotypie
  • athetotische Bewegungen
  • Dyskinesien
  • Gegenhalten
  • Katalepsie
  • Flexibilitas cerea
  • Steifheit
  • verminderter Muskelgrundtonus
  • plötzliche Muskeltonusveränderungen
  • Akinesie
• affektive Symptome
  • zwanghafte Emotionen
  • emotionale Labilität
  • Impulsivität, Aggression, Erregung
  • abgeflachter Affekt, affektive Latenz
  • Angst, Ambivalenz, Unruhe
• kognitiv-verhaltensbezogene Symptome
  • Grimassieren
  • Verbigeration, Perseveration
  • abnorme Sprache (z.B. Dysprosodie)
  • automatischer Gehorsam
  • Echolalie/Echopraxie
  • zwanghaftes Verhalten
  • Negativismus
  • Rückzug, Mutismus
  • Stupor
  • Verlust der Initiative
  • vegetative Anomalien

Diagnostik & Anamnese

• vollständige körperliche Untersuchung
  • Volumen/Ernährungszustand
  • Temperatur
  • kardiovaskuläre Untersuchung (insbesondere, wenn EKT in Betracht gezogen wird)
  • respiratorischer Status (v.a. bei Opioideinnahme oder vor Gabe von Benzodiazepinen)
  • neurologische Untersuchung
  • Anzeichen einer tiefen Venenthrombose
  • Druckgeschwüre an potenziellen Druckstellen
• detaillierte allgemeine, neurologische und psychiatrische Anamnese
  • Expositionen (z. B. HIV oder Syphilis)
  • sexuelle Vorgeschichte
  • Drogenkonsum i.v.
• Abklärung von Einnahme oder den Entzug von Medikamenten
  • psychotrope Substanzen wie Serotonergika (einschließlich Lithium), D-2-Antagonisten (einschließlich Antiemetika), Absetzen von Clozapin, Benzodiazepinen oder Alkohol
  • Immun-Checkpoint-Inhibitoren
  • Freizeitdrogen wie Cannabis/Cannabinoide oder Stimulanzien
• ausführliche medizinische, neurologische und psychiatrische Familienanamnese
  • psychiatrische Erkrankungen wie Katatonie oder NMS, psychotische Störung, neurologische Entwicklungsstörung oder frühere Elektrokrampftherapien (EKT)
  • neurologische Erkrankungen wie Anfallsleiden, bek. ZNS-Erkrankungen (Raumforderungen, neurodegenerative Erkrankungen), Enzephalitis (v.a. Autoimmunerkrankungen), Lupus oder andere Vaskulitiden
• Katatonie immer als Differenzialdiagnose in Betracht ziehen, wenn Patient*innen ein erheblich verändertes Aktivitätsniveau oder abnormes Verhalten zeigen
• CAVE: fluktuierende Natur der Katatonie kann die Fehlinterpretation einer absichtlichen fehlenden Compliance verstärken
• CAVE: katatone Patient*innen bekommen oftmals alles mit, können sich aber nicht äußern

Challenge-Tests, am Beispiel eines Lorazepam-Test bei Katatonie

1. Beurteilung katatonischer Symptome anhand Screening-Tools wie Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS; siehe psychiatrisches Nachschlagewerk)
2. Gabe von Lorazepam (1 – 2 mg i.v., 1 – 2 mg i.m. oder 2 mg oral)
3. Beurteilung katatonischer Symptome z.B. anhand von BFCRS nach
   • 5 min nach i.v.-Gabe
   • 15 min nach i.m.-Gabe
   • 30 min nach oraler Gabe
4. 50 %ige Reduktion der Punkte bei z.B. BFCRS als positive Reaktion
5. bei ausbleibender positiver Reaktion ggf. weitere Gabe erwägen, gefolgt von erneuter Bewertung

Differentialdiagnosen

• neurologische Bewegungsstörungen wie Stiff-Person-Syndrom, progressive Enzephalomyelitis mit Steifheit & Myoklonien, Parkinsonismus, Dystonie, Akathisie, NMS
• Sprachstörungen wie Aphasie, Anarthrie, selektiver Mutismus
• Krampfanfälle
• Locked-in-Syndrom
• Enzephalopathie und Bewusstseinsstörungen wie Delir, Koma und andere vegetative Zustände
• Abulia oder akinetischer Mutismus
• psychiatrische Störungen wie Manie, funktionelle neurologische Störung, Autismus-Spektrum-Störung

Therapie

• bei periodischer Katatonie prophylaktische Behandlung mit Lithium erwägen
• bei maligner (perniziöser) Katatonie
  • Absetzen aller Dopaminantagonisten
  • Versuch des Durchbrechens mit 8 mg/d Lorazepam oral, i.m. oder i.v. (ggf. Steigerung auf 24 mg/d)
  • bei teilweisem/fehlendem Ansprechen auf Lorazepam bilaterale EKT innerhalb von 48 – 72 h ein- oder zweimal täglich für bis zu 5 Tage bis zum Abklingen (nachfolgend dreimal wöchentlich bis zur nachhaltigen Besserung; i.d.R. 5 – 20 Behandlungen)
• bei neuroleptischen malignem Syndrom (NMS)
  • Absetzen aller Dopaminantagonisten
  • Absetzen aller Anticholinergika
  • Management gemäß ABCDE-Schema
  • bei Bedarf Volumentherapie (CAVE: Hyperkaliämie, Nierenversagen und Rhabdomyolyse)
  • bei leichtem NMS (leichte Rigidität, Katatonie oder Verwirrtheit; Temp.: < 38 °C; HF: < 100/min): Versuch des Durchbrechens mit Lorazepam
  • bei mittelschwerem NMS (mäßige Rigidität, Katatonie oder Verwirrtheit; Temp.: 38 – 40 °C; HF: 100 – 120/min): Versuch des Durchbrechens mit Bromocriptin oder Amantadin; EKT erwägen
  • bei schwerem NMS (schwere Rigidität, Katatonie oder Verwirrtheit; Temp.: > 40 °C; HF: > 120/min): Versuch des Durchbrechens mit Bromocriptin oder Amantadin; EKT erwägen
  • bilaterale EKT dreimal wöchentlich oder in schweren Fällen ein- oder zweimal täglich zu erwägen, bis das NMS abklingt
  • Wiedereinnahme von Antipsychotika um mindestens 2 Wochen nach Abklingen verzögern (CAVE: Risiko erneutes Auftreten)
• bei Antipsychotika-induzierte Katatonie
  • Absetzen aller Antipsychotika
  • Versuch des Durchbrechens mit Lorazepam, wenn nach Absetzen des Antipsychotikums keine Besserung eintritt
• Katatonie bei Kindern und Jugendlichen
  • Katatonie kann schon im Alter von 5 Jahren auftreten
  • Diagnostik ist identisch mit der von Erwachsenen; Nutzung der Pediatric Catatonia Rating Scale (PCRS)
  • Therapie ist gleich wie die von Erwachsenen (Lorazepam-Challenge-Test, Lorazepam in ggf. gesteigerten Dosen und bilaterale EKT
• Katatonie bei älteren Menschen
  • First-Line-Therapie besteht aus Benzodiazepinen, oft in niedrigeren Dosen als bei jüngeren Erwachsenen, und EKT