Leitlinie „Acute Behavioural Disturbance in Emergency Departments“ des RCEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: The Royal College of Emergency Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 26.09.2022
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://rcem.ac.uk/clinical-guidelines/

Symptome

• Unruhe
• ständige körperliche Aktivität
• bizarres Verhalten (einschließlich Paranoia, Hypervigilanz)
• Furcht, Panik
• ungewöhnliche oder unerwartete Stärke/Kraft
• anhaltendes Ungehorsam ggü. Polizei oder Rettungsdienstpersonal
• erhöhte Schmerztoleranz
• Hyperthermie, Schwitzen
• Tachypnoe
• Tachykardie

Anamnese

• beobachtete Verhaltensweisen, die zur Diagnostik akuter Verhaltensstörung beitragen/beigetragen haben
• Deeskalationsversuche/-möglichkeiten
• Beurteilung der geistigen Fähigkeiten/des psychischen Zustands
• angewendete Zwangsmaßnahmen, Dauer und Indikation
• Notwendigkeit der Zuhilfenahme der Polizei, einschließlich Anwendung von Zwang und ggf. Fixierung
• Beruhigungsmittelstrategie und etwaige unerwünschte Ereignisse

Ursachen

• Drogenintoxikation
• psychische Erkrankungen
• Substanzsentzug
• Serotonin-Syndrom
• Hypoxie
• Hypoglykämie
• Elektrolytstörung
• Sepsis
• Kopfverletzung
• anticholinergisches Syndrom
• malignes neuroleptisches Syndrom
• thyreotoxische Krise
• Hitzschlag
• Krampfanfälle

Merkmale einer guten Umgebung für Deeskalation

• günstig gelegene Ausgänge, damit das Personal den Raum verlassen kann, ohne vom Patienten eingeklemmt zu werden
• Türen, die sich nach außen öffnen lassen
• ruhig, reizarm
• nicht zu warm
• keine Geräten/Möbeln und beweglichen Gegenständen vorhanden, die potenzielle Waffe darstellen oder zur Verbarrikadierung verwendet werden könnten
• Abwesenheit von potenziellen Möglichkeiten zur Strangulation/zum Erhängen
• komplett und dauerhaft einsehbar

Therapie

• Ketamin oder Droperidol als Mittel der ersten Wahl
  • Ketamin als Mittel der ersten Wahl zur schnellen Beruhigung/Sedierung
• Midazolam
  • hohes Nebenwirkungspotential
  • Haloperidol und Lorazepam mit späterem Wirkeintritt als Midazolam
  • kombinierte Anwendung (Haloperidol 5 mg IM + Lorazepam 2 mg IM) sorgt für bessere Sedierung als Haloperidol oder Lorazepam allein
• Dosierungen
  • Ketamin 4mg/kg i.m. (oder i.v. langsam titriert)
  • Droperidol 5 – 10mg i.m.
  • für i.v.-Applikation ggf. höhere Konzentrationen erforderlich
  • falls Ketamin oder Droperidol nicht vorhanden, Midazolam (5 – 10mg i.m.), Lorazepam (4 mg i.m.) oder Haloperidol (5 mg i.m. +/- 2 mg Lorazepam i.m.) in Betracht ziehen
  • ggf. i.v.-Dosen reduzieren, wenn vorher i.m.-Gaben erfolgt sind
• ggf. Narkoseeinleitung und Intubation in Betracht ziehen; anschließend Transport auf ITS; Indikationen:
  • Notwendigkeit der Atemwegssicherung
  • unzureichende Spontanventilation zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung und zur Vermeidung von Hyperkapnie
  • schwere Erregung trotz maximaler Sedativa-Gabe
  • anhaltende Stoffwechselentgleisung
  • Notwendigkeit, Hyperthermie zu behandeln
  • Notwendigkeit, andere Eingriffe oder Untersuchungen zu ermöglich
• weitere anästhesiologische Überlegungen
  • Ketamineinleitung, um die hämodynamische Instabilität bei der Einleitung zu minimieren
  • Suxamethonium vermeiden – Gefahr einer Hyperkaliämie
  • Opioide vermeiden – Morphin kann durch Freisetzung von Histamin Hypotonie verschlimmern; Fentanyl problematisch, wenn mögliches Serotonin-Syndrom vorliegt, was Serotonin-Ausstrom aus den Zellen bewirkt
  • Beatmung während der Rapid Sequence Induction zur Aufrechterhaltung des respiratorischen Ausgleichs bei schwerer metabolischer Azidose
• Optionen für Aufrechterhaltung der Sedierung im:
  • Diazepam 0,3 mg/kg, titrierte Dosis, i.v. (oder oral), bei Bedarf wiederholen
  • Lorazepam 0,03 mg/kg, titrierte Dosis i.v. (oder oral), bei Bedarf wiederholen
  • Haloperidol 2,5 mg i.m. (älteren Menschen: 1,25 mg) oder 2 mg oral (bei älteren Menschen: 1 mg), bei Bedarf wiederholen
  • Olanzapin 5 – 10mg i.m. oder oral (bei älteren Menschen: 2,5 – 5mg), bis zu zweimal innerhalb von 24 Stunden wiederholen
• Benzodiazepine wirksam bei Entzug von Alkohol oder Betäubungsmitteln
• Baclofen bei GHB/GBL-Entzug einsetzen
• Benzodiazepine können Delirium verschlimmern und verlängerte und übermäßige Sedierung bei älteren Patienten verursachen
• Haloperidol und Olanzapin können eine QT-Verlängerung oder Herzrhythmusstörungen verursachen
• weitere Maßnahmen
  • Sedierungskontrolle inkl. etCO2
  • Rehydrierung
  • Korrektur von Elektrolyt-/Glukose-/Azid-Basen-Anomalien
  • Korrektur der Hyperthermie, falls erforderlich
  • Vorbeugung oder Behandlung möglicher Folgeerkrankungen (z. B. Rhabdomyolyse, disseminierte intravasale Gerinnung)
  • so früh wie möglich versuchen Anamnese zu erheben, sofern möglich
  • BZ-Messung
  • EKG- sowie weiteres Monitoring