Leitlinie „Acute pharmacological treatment of migraine“ der IHS

veröffentlichende Fachgesellschaft: International Headache Society (IHS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 12.08.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1177/03331024241252666

Inhaltsverzeichnis

Analgesie

bei fehlender Ansprache auf Analgetika & NSAR, trotz angemessener Dosierung und frühzeitiger Einnahme, bei der nächsten Attacke ein (beliebiges) Triptane zu nutzen
bei teilweise wirksamen Triptanen, die frühzeitig eingenommen wurden, bei der nächsten Attacke Dosiserhöhung auf die jeweilige empfohlene Höchstdosis –> sofern weiterhin nur teilweise wirksam, anderer Applikationsweg ODER anderes Triptan wählen –> nach drei frustranen Triptanversuchen Umsteig auf andere Medikamentenklasse
- sofern nur 50 mg Sumatriptan-Tabletten verfügbar und diese nur teilweise wirksam, Erhöhung der Dosis auf 100 mg bei der nächsten Attacke
wenn es bei initialem Triptan in angemessener Dosierung auf dem richtigen Applikationsweg und zum richtigen Zeitpunkt bei 2 von 3 Anfällen zum fehlenden Ansprechen kommt, Wechsel zu einem anderen Triptan; Strategie für bis zu drei Triptane wiederholen, danach Umstieg auf andere Medikamentenklasse (wenn nur ein Triptan verfügbar, dieses in Kombination mit NSAR oder Antiemetika)
Kombination von Sumatriptan oral (50 – 100 mg) und Naproxen-Natrium oral (550 mg), sofern nur teilweises Ansprechen auf Triptan als Einzelwirkstoffe, auch bei optimierter Triptanbehandlung
- alternativ Kombination aus Triptan mit beliebiger schnell freisetzender oraler NSAR-Medikation
Gepante (orale CGRP-Rezeptorantagonisten) als Option beim akuten Migräneanfall erwägen, wenn Triptan-Mono-/Kombinationstherapie nicht oder nur teilweise wirksam ist
max. einmal wöchentlicher Einsatz von Mutterkornalkaloiden zur Behandlung akuter Migräneanfälle erwägen, wenn alle sonstigen empfohlenen Akuttherapieversuche mit besserem Sicherheitsprofil frustran sind (CAVE: Aufklärung über potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen, Möglichkeit eines Kopfschmerzrezidivs und Risiko der Entwicklung von Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch)

Behandlung von Rezidiv nach initial erfolgreicher Therapie

Kopfschmerz-Rezidiv = erneutes Auftreten von Migräne jeglicher Intensität innerhalb von 48 h nach Erreichen von Schmerzfreiheit durch Akuttherapie
Einnahme einer zweiten Dosis desselben Medikaments wie bei initialer Episode innerhalb der empfohlenen Maximaldosierung –> falls nicht wirksam, Wechsel zu anderem Medikament oder anderer Wirkstoffklasse
bei frühzeitigem Kopfschmerzrezidiv Wechsel zu anderem Medikament oder anderer Wirkstoffklasse
Kombination aus Triptanen mit NSAR kann sinnvolle Option (CAVE: min. 2 h nach initialer Einnahme warten, bevor Kombinationsbehandlung wiederholt wird)

Therapie bei Migräneanfällen > 72 h (Status migraenosus)

Gabe von NSAR i.m. oder in anderer Form ODER Sumatriptan s.c. ODER Dihydroergotamin oral/i.n. (in Kombination mit Antiemetika)
in Notaufnahme Gabe folgender Medikamente i.v. erwägen: NSAR oder ASS mit/ohne Antidopaminergikum (z.B. Prochlorperazin, Metoclopramid oder Chlorpromazin)
bei fehlendem Ansprechen Gabe von Steroiden, Magnesium i.v., Natriumvalproat oder Dihydroergotamin sowie periphere Nervenblockaden erwägen
Opioide in jedem Fall vermeiden
Dexamethason i.v. in Betracht ziehen

empfohlener Therapiezeitpunkt

Einnahme der Akutmedikation bei Migräne ohne Aura so lange die Schmerzintensität noch gering ist, am besten so früh wie möglich in der Kopfschmerzphase
Einnahme der Akutmedikation bei Migräne mit Aura, sobald Kopfschmerzphase einsetzt
CAVE: aufgrund Risikos der Entwicklung von Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch Aufklärung bzgl. übermäßiger Einnahme

Dauer der Einnahme

Einnahme von Analgetika, NSAR oder Lasmiditan auf 2 – 3 Tage pro Woche und < 10 Tage pro Monat beschränken
kombinierte Therapie aus Analgetika & Triptane auf 2 Tage pro Woche und < 8 Tage pro Monat beschränken
kombinierte Therapie aus Analgetika & NSAR auf 2 – 3 Tage pro Woche und max. 10 Tage pro Monat beschränken
CAVE: Gepanten korrelieren nicht mit dem Auftreten von Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch und können daher als bevorzugte Wahl bei Migränepatienten angesehen werden, die häufig Akutmedikamente einnehmen

Behandlung während Schwangerschaft & Stillzeit

bei Schwangerschaft und frustraner nicht-medikamentöser Therapie Paracetamol und Triptane mit Vorsicht über alle drei Trimester der Schwangerschaft einsetzen
Metoclopramid bei Bedarf gegen Übelkeit oder Erbrechen ODER bei Frauen mit unzureichender Analgesie
Paracetamol als Mittel der 1. Wahl während der Stillzeit
Diclofenac, Naproxen, Triptane und Antidepressiva mit Vorsicht anwenden (z.B. indem das Stillen für 8 – 12 h ausgesetzt wird)

Behandlung von Kindern & Jugendlichen

15 mg/kg Paracetamol (max. 60 mg/kg/d) oder 10 mg/kg Ibuprofen (max. 30 mg/kg/d) bei akuter Migräne
wenn Paracetamol/Ibuprofen nicht wirksam, Triptane als Therapie der 2. Wahl (Rizatriptan mit 5 mg bei < 40 kg und 10 mg bei ≥ 40 kg ODER 10 mg Sumatriptan als Nasenspray)
ggf. Metoclopramid bei Übelkeit, Erbrechen oder stark beeinträchtigenden Anfällen
ggf. Magenschutz bei Mehrfachgabe von NSAR erforderlich

Behandlung von Patient*innen > 65 Jahre

bei normaler Leberfunktion Paracetamol als Mittel der 1. Wahl, ggf. auch in Kombination mit Koffein als Wirkstoff (CAVE: Risiken durch übermäßigem Koffeinkonsum berücksichtigen, z.B. Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch oder Koffeinentzug)
ASS und NSAR als Therapie der 2. Wahl (CAVE: Überwachung bzgl. unerwünschter Folgen wie GI-Blutungen und Nieren- & Leberinsuffizienz)
Triptane als Therapie der 3. Wahl, wenn keine nicht-einstellbare Hypertonie oder schwere kardiovaskuläre/zerebrovaskuläre Erkrankungen vorliegen
Lasmiditan und Gepante als alternative Optionen, wenn frustrane Triptan-Therapie oder Triptane kontraindiziert (CAVE: bei Lasmiditan bzgl. Schwindel und Stürzen)
begleitende Therapie mit Antiemetika kann hilfreich sein (CAVE: erhöhtes Risikos für Sedierung und extrapyramidale Nebenwirkungen, daher nicht zentral wirkende Antiemetika bevorzugen)
bei ansonsten gesunden Menschen > 65 Jahre, bei denen keine Begleiterkrankungen bekannt sind, die die Pharmakokinetik des Medikaments spezifisch verändern, gelten die Empfehlungen für jüngere Altersgruppen (CAVE: Überwachung Nebenwirkungen)

Akutbehandlung von Migräne bei Menschen mit Schlaganfall, anderen Gefäßerkrankungen oder nicht-einstellbarer Hypertonie in der Vorgeschichte

bei akuter Migräneattacke Paracetamol als Therapie der 1. Wahl und Lasmiditan oder Gepants als Therapie der 2. Wahl
NSAR erwägen, aber Gabe Berücksichtigung der gleichzeitigen Anwendung einer antithrombotischen Therapie begrenzen
begleitende Therapie mit Antiemetika kann hilfreich sein
Triptane mit Vorsicht erwägen/einsetzen, wenn Paracetamol, Lasmiditan oder Gepanten nicht wirken
keine Gabe von Dihydroergotamin und Ergotamin

Behandlungsansätze bei menstrueller Migräne

NSAR oder Triptane als Mittel der 1. Wahl ODER alternativ Kombination aus NSAR & Triptane oder Triptane & Antiemetika oder NSAR & Antiemetika bei Versagen der einzelnen Medikamente
Lasmiditan und Gepants als zusätzliche Option in Betracht ziehen
wenn beide zuvor genannten Option frustran verlaufen –> bei Frauen mit regelmäßigen Zyklen Einnahme von Kurzzeitprophylaxe mit Naproxen oder Frovatriptan 2 – 3 d vor erste Tag der Menstruation beginnen und während Menstruation fortsetzen
wenn alle o.g. Maßnahmen frustran sind, bei Migräne ohne Aura hormonelle Behandlung mit kontinuierlicher Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva oder reiner Progesteron-Kontrazeptiva erwägen verbunden mit niedriger Schwelle monatlicher Kopfschmerztage als Indikator für den Beginn einer regelmäßigen präventiven Therapie

Antiemese

Antiemetika
- bei Übelkeit und/oder Erbrechen trotz rechtzeitiger Einnahme der Akutmedikation, Gabe von Analgetika, NSAR oder Triptane um Antiemetika-Gabe ergänzen
- ggf. Fixkombinationen von Analgetika, NSAR oder Triptanen erwägen
- bei mehrfacher NSAR-Einnahme von NSAIDs ggf. Magenschutz erforderlich
- Medikamentendosierungen
  - 5 – 10 mg Metoclopramid p.o., i.v., i.m.
  - 10 mg Domperidon
  - 5 – 10 mg Prochlorperazin p.o, i.v.
  - 25 mg Promethazin p.o. bei Bedarf
  - 50 – 100 mg Chlorpromazin p.o oder bei Bedarf 10–25 mg i.v.
  - 5 mg Haloperidol i.m., i.v.
  - 2.5 mg Droperidol i.m., i.v.
  - 5 – 10 mg Olanzapine p.o, sublingual

Therapie bei frühzeitigem Erbrechen während Migräneattacke

Einnahme nicht-oraler Darreichungsformen der Akutmedikation (z.B. s.c.-Injektion, i.n.-Spray oder Zäpfchen)
alternativ Einnahme von Kombination aus einfachem Analgetika, NSAR oder Triptan mit Antiemetika

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