Leitlinie „Behandlung der Thorakalen Aortendissektion Typ A“ der DGTHG

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 03.02.2021
Ablaufdatum: 02.02.2026
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/011-018.html

Definition

• Aortendissektion
  • Disruption der Tunica media, die durch Blutfluss in dieser Schicht ausgelöst wird und die zu einer Separation der Wandschichten führt
  • konsekutiv Formation eines wahren und zumindest eines falschen Lumens mit oder ohne Kommunikation zwischen diesen Lumina
• Typ A Dissektion
  • Dissektion, welche die Aorta aszendens involviert
• Aortensyndrom
  • Aortendissektion
  • intramurales Hämatom (IMH)
  • penetrierender atherosklerotischer Ulcus (PAU)

Syptomatik & Diagnostik

• klinisches Leitsymptom: akuter stechender und wandernder Thoraxschmerz mit Vernichtungscharakter
• charakteristisch ist ein „wandernder Schmerz“ (Dissektion setzt sich häufig von der Aorta aszendens über den Bogen hinaus thorakoabdominal bis in die Beckenetage fortsetzt)
• jedes Organsystem kann von einem Malperfusionssyndrom -ausgelöst durch eine akute Typ A Dissektionbetroffen – sein, wesentlich ist das Erkennen des Mechanismus und das gezielte Adressieren desselben im Rahmen des Behandlungskonzeptes (Differentialdiagnosen)
  • koronare Malperfusion: oftmals als ST- Hebungsinfarktes missinterpretiert, dadurch häufig Verzögerung der Diagnose
  • cerebrale Malperfusion: durch funktionelle Obstruktion eines oder mehrerer Abgänge der Kopf-Hals-Gefäße kommt es zum klinischen Bild eines Schlaganfalles
  • Extremitätenmalperfusion: funktionellen Obstruktion der oberen oder unteren Extremitätenarterie (oftmals undulierendes Pulsdefizit)
  • spinale Malperfusion: sehr selten akut auftretende symptomatische Rückenmarksischämie, ausgelöst durch funktionelle Obstruktion wesentlicher thorakaler Segmentarterien (Interkostalgefäße)mit Sensibilitätsverlust bis hin zur kompletten Paraplegie
  • viszerale und renale Malperfusion: durch eine funktionelle Obstruktion der jeweiligen Ostien kommt es in etwa 20% aller Patienten mit akuter Typ A Dissektion zum Auftreten von viszeralen und renalen Malperfusionen
• weitere Komplikationen
  • Perikarderguss: sehr früh hämodynamisch wirksam und kann dementsprechend auch zur Perikardtamponade führen
  • Hämatomediastinum: selber Mechanismus wie Perikarderguss
  • Perikardtamponade: im Zuge der Grunderkrankung nicht immer durch (gedeckte) Ruptur verursacht, sondern auch durch ausgeprägte transsudative Komponente verursacht

Therapie

• mit initialer Perikardpunktion kann bei Eintreffen des Patienten akute Tamponade mit konsekutivem Schock entlastet werden, sie darf aber die sofortige Verbringung des Patienten in den OP nicht wesentlich verzögern
• akute Typ A Dissektion stellt herzchirurgischen Notfall dar und soll umgehend operiert werden, da die Mortalität ab dem Zeitpunkt des Akutereignisses 1 – 2 % pro Stunde beträgt