Leitlinie „Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection in the Emergency Department“ des RCEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: Royal College of Emergency Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 12.01.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://rcem.ac.uk/clinical-guidelines/

Grundsätzliches

• akutes Aortensyndrom umfasst Aortendissektion, intramurales Hämatom und penetrierenden Aortenulkus (oft fließender Übergang von einer Pathologie zur anderen)
• Inzidenz der Thoraxaortendissektion: 4,5 – 7 pro 100.000
• klinische Sterblichkeitsrate von 27 %

Anamnese & Diagnostik

• ggf. Echokardiographie hilfreich (CAVE: bei TTE ca. 30 % der Dissektion übersehen)
• Diagnostik der Wahl ist das Angio-CT
  • in Ermangelung alternativer Diagnose (z.B. ACS, Pneumothorax, Lungenembolie) bei Patienten mit Brustschmerzen, Durchführung Angio-CT, wenn Hochrisikofaktoren (s.u.) vorliegen
  • Angio-CT der gesamten Aorta bei vorbekannter Aortenerkrankung

Symptomatik

• Brust-, Rücken- oder Unterleibsschmerzen mit folgenden Charakteristika
  • abruptes Auftreten und/oder starker Intensität
  • reißend/zerreißend und/oder scharf/stechend, mit Ausstrahlung in den Rücken
  • CAVE: nur 0,3 % erhalten trotz Symptomen tatsächlich die Diagnose
• Pulsdefizit
• systolischer Blutdruckunterschied (> 20 mmHg)
• fokales neurologisches Defizit (in Verbindung mit Schmerzen)
• Synkopen (in Verbindung mit Schmerzen)
• Aortenregurgitationsgeräusch (neu oder nicht bekannt und mit Schmerzen)
• nicht erklärbare Hypotonie
• D-Dimer-Anstieg bei einigen Arten der thorakalen Aortendissektion (< 500 ng gilt als Ausschlusskriterium; CAVE: Falsch-Negativ-Rate zwischen 4 – 18 %)
• Hinweise/Auffälligkeiten bei Thorax-Röntgen (CAVE: 15 % der Patient*innen haben ein normales Röntgenbild)
  • verbreitertes Mediastinum > 8 cm
  • Verdeckung des Aortenknorpels
  • „Ringzeichen“ (Verschiebung der Aorta >5 mm hinter der verkalkten Aortenintima)
  • Pleuraerguss
  • Pleurakappe (Flüssigkeit in der Spitze des Hemi-Thorax)
  • Deviation der Luftröhre und des linken Hauptbronchus
• CAVE: Symptomatik bei jungen Patient*innen ggf. subtiler und im Verlauf Schmerzwanderung/-sistieren

Risikofaktoren

• Hochrisikofaktoren
  • Marfan-Syndrom
  • Bindegewebserkrankung
  • Familiengeschichte bzgl. Aortenerkrankung
  • bekannte Aortenklappenerkrankung
  • kürzliche Aorten-OP
  • bekanntes thorakales Aortenaneurysma
• Bluthochdruck
• kollagene Störungen
• Marfan-Syndrom, Ehler-Danlos
• entzündliche Vaskulitis
• Riesenzellarteriitis, Takayasu-Arteriitis, rheumatoide Arthritis
• Operationen oder strukturelle Anomalien an der Aorta
• Herzkatheteruntersuchung, bikuspide Aortenklappe, Aortenisthmusstenose, Klappenersatz
• Schwangerschaft
• männliches Geschlecht
• fortgeschrittenes Alter

Komplikationen

• Myokardischämie
• Hämoperikard
• Nierenversagen
• Aortaruptur
• Schlaganfall
• Herzinsuffizienz
• Hämothorax
• Mesenterialinfarkt
• Ischämie der Gliedmaßen
• Querschnittslähmung