Leitlinie „Difficult Airway Management in Pediatric Care“ der SBA

veröffentlichende Fachgesellschaft: Brazilian Society of Anesthesiology (SBA)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 24.12.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.bjane.2023.12.002

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Atemwegsmanagement bei Kindern unterscheidet sich, v.a. beim schwierigen Atemweg, von dem bei Erwachsenen, genauso wie es bei Neugeborenen und Säuglingen von älteren Kindern unterscheidet
je kleiner das Kind, desto größer die Unterschiede bzgl. des Atemwegs im Vergleich zu Erwachsenen (bis ca. zum 10. Lj. verändert sich das Atmungssystem bzgl. Größe, Form, Lage und Beschaffenheit)
Definition „schwieriger Atemweg“: Situation in der erfahrene*r Intubateur*in mit einem oder mehreren der folgenden Probleme konfrontiert ist:
- Aufrechterhaltung einer angemessenen Beatmung
- richtige Platzierung des Laryngoskops
- Visualisierung der Stimmbänder
- Einführen des Trachealtubus
Inzidenz schwieriger Intubationen bei Kindern gesamt: 0,28 %
- Inzidenz schwieriger Intubationen bei Neugeborenen: 1 %
- Inzidenz schwieriger Intubationen bei Kindern < 1 Jahr: 1,1 %
- Inzidenz schwieriger Intubationen bei Kindern zw. 1 – 5 Jahren: 0,2 %
- Inzidenz schwieriger Intubationen bei Kindern zw. 6 – 12 Jahren: 0,1 %
- Inzidenz schwieriger Intubationen bei Kindern zw. > 12 Jahre: 0,1 %
bei Apnoen bei Kindern sinkt SpO2 schneller als bei Erwachsenen, v.a. bedingt durch hohen Sauerstoffverbrauch (5 – 8 mL/kg/min), welcher sich auch durch das hohe Minutenvolumen (130 mL/kg/min) zeigt –> weniger Zeit für Atemwegsmanagement (Hypoxämie-Inzidenz bei ETI bei Kindern: bis zu 13 %)
Hypoxämie-Inzidenz bei ETI bei Neugeborenen: 75 % der schwierigen ETIs

erschwerende anatomische Merkmale

anatomische Region	Merkmale	Risiken
Kopf	– relativ groß im Verhältnis zu Hals und Brust – stärkeres Hervortreten der Hinterhauptsregion	– erschwerte Ausrichtung der Atemwegsachse – erschwerte Visualisierung relevanter Strukturen – erleichterte Gefahr einer Obstruktion der oberen Atemwege
Nase	– relativ mehr Schleimhaut und lymphatisches Gewebe – kleinerer Durchmesser der Nasenlöcher	– erhöhtes Risiko von Ödemen, Obstruktionen und Blutungen während nasaler Intubation
Nasopharynx	Adenoid ist in früher Kindheit hypertroph und befindet sich im Dach und in der hinteren Wand des Nasopharynx	– größeres Risiko der Behinderung des nasalen Luftstroms – erhöhtes Risiko von Blutungen, Ödemen und Gewebeablösungen während nasaler Intubation
vorderer Mandibularraum (Raum, in den Zunge während der Laryngoskopie verlagert wird)	bis zum Alter von etwa 2 Jahren ist Unterkiefer relativ hypoplastisch –> Verkleinerung des vorderen Unterkieferraums	– höheres Risiko für Atemwegsobstruktionen – erschwerte direkte Visualisierung der Glottis durch Missverhältnis zw. Größe der Zunge und Größe der Mundhöhle
Musculus genioglossus	kleiner und Ansatz liegt weiter posterior	Gefahr einer passiven Obstruktion des Atemwegs, v.a. in Rückenlage
Larynxligament	Bänder und Membranen, die die knorpeligen Strukturen verbinden, sind unreif	– größeres Risiko der Ablösung von Strukturen bei Traumata – größere Anfälligkeit für dynamischen Atemwegskollaps bei Atemwegsobstruktion
Larynx (Lokalisation)	eher kephale Position (C3 – C4), dadurch verkürzte Abstände zwischen Zunge, Zungenbein, Kehldeckel und Mundrand	Obstruktion der oberen Atemwege, wenn Zunge in Mundhöhle geschoben wird
Larynx (Winkel/Bereich zwischen Zungengrund und Glottisspalt)	spitzer Winkel zw. Zungengrund und Glottisspalt	erschwerte direkte Visualisierung
Larynx (Mukosa & Submukosa)	Gewebe ist reichlich vaskularisiert und weist reichlich Lymphgewebe auf, was der Region den Anschein einer Verstopfung verleiht.	– Gefahr von Ödemen und Blutungen in der Fossa laryngea, der Epiglottis und der Glottis während Manipulation der Atemwege – schwierige Visualisierung der Stimmbänder bei Verwendung gerader Spatel – Gefahr des Anscheins einer Obstruktion durch hohe Vaskularisierung
Epiglottis (Anatomie & Lokalisation)	Epiglottis ist bei Neugeborenen schmal, länger, weniger tonisch, omegaförmig (Ω) und steht mehr im Winkel zur Luftröhren-Achse	erschwertes Anheben des Kehldeckels bei Laryngoskopie
Stimmbänder	– knorpeliger – weiter anterior – eher inferiorer Verschluss	– Gefahr von Ödembildung beim Einführens der Trachealkanüle – höhere Anfälligkeit für Traumata
Trachea	variabler Durchmesser (ca. 3 – 6 mm)	– größeres Risiko einer Atemwegsobstruktion, wenn Ödem vorhanden ist
Ringknorpel	– Krikoidknorpel bildet vollständigen Ring um den Atemweg – Krikoidknorpel, der auf Basalmembran ruht, ist fast frei von elastischen Fasern und hat daher keine dehnbare oder bewegliche Struktur – bis zum Alter von 10 – 12 Jahren gelten Krikoidknorpel als die größte Verengung des Kehlkopfes	– Gefahr einer prolongierten trachealen Intubation – erhöhtes Risiko von Krikoid-kompressionsverletzung, dadurch Gefahr von Ödemen und einer Verringerung des Tracheallumens – im Verlauf Gefahr von subglottischen Stenosen

erschwerende Entitäten beim Atemwegsmanagement

kongenitale Ursachen
- Laryngomalazie, Laryngozele
- Tracheomalazie, tracheale Stenose
inflammatorische Ursachen
- Adenoidhypertrophie
- juvenile rheumatoide Arthritis
- Epiglottitis, Amygdalitis, Diphtherie, Larynxpolypen
- Laryngotracheobronchitis, bakterielle Tracheitis
metabolische Ursachen
- Mukopolysaccharidose, Hypothyreose, Glykogen-Krankheit
- Hypokalzämie-assoziierter Laryngospasmus
neoplastische Ursachen
- Teratome, Hygrom, Hämangiom, Tumore, Neurofibrom
traumatische Ursachen

Beurteilung der kindlichen Atemweges

klinische Vorgeschichte
- Krankheiten oder Syndrome, die mit schwierigen Atemwegen assoziiert sind, z.B.
  - Downsyndrom: Makroglossie, Gaumen-/-HWS-/Larynx- & kardiale Defekte
  - Pierre-Robin-Syndrom: Micrognathie, Makroglossie, Gaumen- & choanale Defekte
  - Edwards-Syndrom: Micrognathie, Microstomie, Larynx- & HWS-Defekte
- frühere Anästhesien mit Berichten über Schwierigkeiten beim Atemwegsmanagement
- erworbene Erkrankungen/Verletzungen mit Atemwegsveränderungen (z.B.: Strahlentherapie im Gesicht und am Hals, entzündliche Prozesse, Verbrennungen oder Traumata)
- Anamnese mit Hinweisen auf Atemwegsobstruktion (z.B. Würgen, Heiserkeit, Schnarchen, Apnoe, Stridor, Veränderungen beim Saugen oder Schlucken)
körperliche Untersuchung
- abnormale Beweglichkeit, Größe und Aussehen des Kopfes (z.B. Gesichtsasymmetrien, eingeschränkte Beweglichkeit des Kiefergelenks)
- Mundöffnung, Gaumenform, hervorstehende obere Schneidezähne und Zungengröße
- Veränderungen im Ober- & Unterkieferbereich (z.B. Bewegungsumfang und Vorhandensein von Retrognathie)
- zervikale Veränderungen und zervikaler Bewegungsumfang
- Hyomentalabstand > 1,5 cm (Neugeborene) und > 2,0 cm (Säuglinge) –> bessere Visualisierung der Glottisstrukturen
- Narben, Hämatomen, Tumoren, subkutanes Emphysem, sonstige Defekte/Veränderungen
- Lungenauskultation, Thoraxbewegungen und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Nutzung von Scoring-Tools und anderer Bewertungsansätze
- Mallampati-Klassifikation/Score bei Kindern > 5 Jahre
- schwierige Laryngoskopie bei Kindern von 0 – 2 Jahren in Zusammenhang mit
  - Body-Mass-Index (< 15,10 kg/m²)
  - thyromentale Distanz (< 3,55 cm)
  - Unterkieferlänge (< 6,5 cm)
  - Abstand zwischen Tragus & Mund (< 7,75 cm)
- schwierige Laryngoskopie bei Kindern < 5 Jahre in Zusammenhang mit
  - Abstands zw. Unterlippe & Kinn (< 2,2 cm)
  - Abstands zwischen Tragus & Mund (< 3,9 cm)
  - niedrigem Body-Mass-Index (< 12,17 kg/m²)
- wichtigste Prädiktoren für schwierige Laryngoskopie bei Kindern < 2 Jahren
  - Alter < 6 Monate
  - Gewicht < 5 kg
  - Größe < 61 cm
ABCDE-Merkhilfe zur Beurteilung des Atemwegs
- A – angeborene (Syndrome) oder erworbene (Tumore, Verbrennungen, Trauma, Infektionen, Trismus) Anomalien
- B – Mund (Öffnung, Zunge, Zahn, Hypoplasie)
- C – Hals (Bewegungsumfang der Halswirbelsäule, Deformitäten, Kiefergelenk)
- D – Dysphagie, Dysphonie
- E – Stridor und Stenose

Maßnahmen zum Atemwegsmanagement

Präoxygenierung

routinemäßige Präoxygenierung mit 100 % O2 bei jedem Kind, abhängig von Compliance
Apnoe-Oxygenierung sowie Oxygenierung bei Spontanatmung bei der ETI bei Kindern (3 min oder 8 Atemzyklen mit 100 % O2)
Grundregel: Apnoezeit mit SpO2 > 95 % ist umso kürzer, je jünger das Kind ist
apnoische Oxygenierung bei Intubation nach Narkoseeinleitung, v.a. bei erhöhtem Hypoxämierisiko unter Verwendung von Low-/High-Flow-Techniken (keine Empfehlung für eine Technik, Nutzung der Technik, die am sichersten beherrscht wird)
- Einsatz von Low-flow-Techniken zur Apnoe-Oxygenierung erwägen (z.B. zusätzlich Gabe von 100 % O2 über Nasenbrille mit max. 0,2 L/kg/min oder Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange, auch THRIVE genannt, mit 100 % O2 bei max. 0,2 L/kg/min)
- Einsatz von High-flow-Techniken zur Apnoe-Oxygenierung erwägen (z.B. High-Flow-Nasenkanüle/-maske; Flussrate gewichtsabhängig, siehe nachfolgende Tabelle)

Gewicht	Flussrate
< 3 kg	6 L/min
3 – 5 kg	10 L/min
5 – 10 kg	20 L/min
10 – 20 kg	35 L/min
20 – 40 kg	40 L/min
40 – 60 kg	50 L/min
Erwachsene	70 L/min

Medikamente

v.a. bei bekanntem schwierigen Atemweg Nutzung von Sedativa, Analgetika und Muskelrelaxanz
Muskelrelaxanz
- Vorteil depolarisierender Muskelrelaxanzien: schneller Wirkungseintritt, relativ kurze Wirkdauer
- Vorteil nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien: verringerte Reaktivität der Atemwege und Stimmbandbewegung
- sofern Antidot nicht vorhanden, ist Gabe des Muskelrelaxanz nicht empfohlen
- zusätzlich zur Succinylcholin-Gabe Gabe von 0,02 mg/kg Atropin bei
  - Säuglingen < 1 Jahr
  - Kindern zw. 1 – 5 Jahren
  - Jugendlichen, die zweite Dosis Succinylcholin erhalten

Medikament	Dosierung	Wirkdauer	Anmerkungen
Atropin	0,01 – 0,02 mg/kg i.v. (max. 1 mg)	> 30 min	– hemmt bradykarde Reaktion auf Hypoxie (CAVE: Gefahr einer Tachykardie) – ggf. Pupillenerweiterung
Diazepam	0,1 – 0,2 mg/kg i.v. (max. 4 mg)	30 – 90 min	– ggf. Auslöser für Atemdepression – ggf. Verstärkung der depressiven Wirkung von Narkotika und Barbituraten
Midazolam	0,1 – 0,3 mg/kg i.v. (max. 4 mg)	1 – 2 h	– minimale kardiale Depression – sporadisch Atemdepressionen – keine analgetische Eigenschaft
Fentanyl	2 – 5 mg/kg i.v./i.m.	IV: 30–60 min IM: 1–2 h	bei hoher Dosierung (> 5 mg/kg) Gefahr von Atemdepression, Hypotonie und Thoraxrigidität
Etomidate	0,2 – 0,4 mg/kg i.v. (max. 4 mg)	5 – 15 min	– ggf. Atemdepression – minimale kardiovaskuläre Auswirkungen – kann Krampfschwelle senken – ggf. Kortisolsuppression – keine analgetische Eigenschaft
Lidocain	1 – 2 mg/kg i.v.	ca. 30 min	– Myokard- und ZNS-Depression bei hohen Dosen – ggf. Senkung des ICP – gelegentliche Hypotonie
Ketamin	– 1 – 2 mg/kg i.v. – 3 – 5 mg/kg i.m.	30 – 60 min	– ggf. RR-/HF-/HZV-erhöhend – ggf. erhöhte Sekretion und Gefahr eines Laryngospasmus – leichte Atemdepression – bronchodilatatorische Wirkung – Gefahr von Halluzinationen und Hyperaktivität beim Aufwachen
Propofol	2 mg/kg i.v. (bei kleinen Kindern: 3 mg/kg i.v.)	3 – 5 min	– ggf. Hypotonie, v.a. bei hypovolämen Patient*innen – ggf. Injektionsschmerz – geringere Reaktivität der Atemwege als Barbiturate
Succinylcholin	– 2 mg/kg i.v. bei Säuglingen – 1 – 1,5 mg/kg bei Kindern – für i.m.-Gabe Dosis mit 2 multiplizieren	3 – 5 min	– ggf. Muskelfaszikulation – ggf. Erhöhung des ICP, Magen- und Augeninnendrucks – ggf. Gefahr einer Hyperkaliämie – kontrainidziert bei Nierenversagen, Verbrennungen, Quetschungen (Crush Injury) oder Hyperkaliämie
Atracurium	0,5 mg/kg i.v.	30 – 40 min	– Abbau durch Plasmahydrolyse – ggf. leichte Histaminfreisetzung
Cisatracurium	0,1 mg/kg i.v., dann 1-5 mg/kg/min	20 – 35 min	– Abbau durch Plasmahydrolyse – ggf. leichte Histaminfreisetzung
Rocuronium	0,6 – 1,2 mg/kg i.v.	30 – 60 min	minimale kardiovaskuläre Auswirkungen
Vecuronium	0,1 – 0,2 mg/kg i.v.	30 – 60 min	minimale kardiovaskuläre Auswirkungen

Intubation

Nutzung der Videolaryngoskopie zur endotrachealen Intubation
optimale Positionierung für die Beatmung und Intubation
- Neugeborene & Säuglinge: Kissen unter Schultern platzieren
- Kinder > 6 Jahre: Kopf leicht angehoben, HWS nach vorne verlagert
nach erster frustraner ETI bei zuvor funktionierender Beutel-Maske-Beatmung Rückkehr zu dieser und weitere Expertise hinzuziehen sowie Anpassung der Kopf- & Halsextension
max. Zahl an Intubationsversuchen mit SGA: 3
max. Zahl an Intubationsversuchen mit direkter Laryngoskopie: 4
max. Zahl an Intubationsversuchen mit flexibler Bronchoskops: 1
Nutzung von geraden Spatel bei Kinder < 2 Jahre zur besseren Visualisierung der Glottis
BURP-Manöver erwägen, wenn Sicht auf Kehlkopf eingeschränkt ist (CAVE: bei kleinen Kindern Gefahr der Erschwerung der Visualisierung)
Nutzung eines Bougie als Einführhilfe für Trachealtubus, wenn Epiglottis sichtbar ist, die Stimmbänder jedoch nicht (CAVE: kein blindes Einführen bei Cormack-4 bei Laryngoskopie)
Kapnografie ist Goldstandard zur Bestätigung der Intubation (ggf. alternativ Lungenauskultation, flexible Bronchoskopie, Thoraxsonografie, Röntgen-Thorax)
sofern Bestätigung der Tubuslage nicht möglich, Entfernung des Trachealtubus und Beatmung über Maske oder SGA

schwieriger Atemweg

Einsatz der flexiblen Bronchoskopie zur Intubation beim schwierigen Atemweg erwägen (auch zur Umintubation von SGA auf ETI mittels Seldinger Technik sowie zur nasalen Intubation nutzbar)
kein Einsatz der flexiblen Bronchoskopie im Notfall sowie bei Hypoxämie aufgrund früherer Intubationsversuche mit bereits ineffizienter Beatmung oder Apnoe, aktiven Blutungen sowie reichlich/dickem Sekret
Begrenzung der Intubationsversuche bei der Erstversorgung des schwierigen Atemweges bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen
Wendl-Tubus erwägen, wenn Mundöffnung nicht ausreicht zur SGA-Anlage o.Ä.
bei schwieriger Maskenbeatmung ohne anatomische Obstruktion Narkose vertiefen und Muskelrelanx-Gabe
bei (partiellem) Laryngospasmus Gabe von 100 % O2 und CPAP, danach Narkose vertiefen (sofern kein i.v.-Zugang vorhanden 4 – 5 mg/kg Succinylcholin i.m.; bei i.v.-Zugang: 0,5 – 5 mg/kg Propofol sowie eskalierend 0,1 – 1 mg/kg Succinylcholin oder 0,9 – 1,2 mg/kg Rocuronium)
Nutzung von SGA beim schwierigen Atemweg (LaMa 1. Wahl bei frustraner ETI, außer bei vollständiger Obstruktion)
chirurgische Atemwegssicherung (FONA) bei „Cannot intubate, cannot ventilate“-Situation (SpO2 < 75 % mit hämodynamischer Instabilität o. SpO2 < 65 % ohne hämodynamische Instabilität; keine Empfehlung für Technik zur chirurgischen Atemwegssicherung)
ECMO bei Management des schwierigen Atemweges in „Cannot intubate, cannot ventilate“-Situationen erwägen

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