Leitlinie „Emergency Department Management of Patients With Alcohol Intoxication, Alcohol Withdrawal, and Alcohol Use Disorder“ der AAEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: American Academy of Emergency Medicine (AAEM)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 21.01.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2023.01.010

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

Alkohol ist das weltweit am häufigsten konsumierte Rauschmittel
sechsfach höhere Gesamtmortalität (6 % aller Todesfälle sind auf den Konsum von Alkohol zurückzuführen)
Alkohol ist weltweit der wichtigste Risikofaktor für Krankheiten bei Menschen im erwerbsfähigen Alter
Alkoholentzugssyndrom (AWS): Konstellation von unangenehmen Symptomen sowie gefährlichen physiologischen Störungen, welche auftreten, wenn alkoholabhängige Person ihren Alkoholkonsum reduziert oder einstellt

Symptomatik

Symptomatik schweres AWS

psychomotorische Unruhe
Verwirrtheitszustände
Delirium
Halluzinationen
Krampfanfälle
Störung autonomer Funktionen (z.B. Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen oder Tachypnoe)
Tremor

Symptomatik Alkoholentzugssyndrom im zeitlichen Verlauf

6 – 10 h: Unruhe, Reizbarkeit, Angst, Agitation, Schlaflosigkeit, Tremor, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, leichte Tachykardie, Hypertonie
12 – 36 h: Krämpfe, Halluzinosen (auditiv, visuell oder taktil), paranoide Wahnvorstellungen
24 – 72 h (Delirium tremens): Tachykardie, Hypertonie, Hyperthermie, Delirium (Aufmerksamkeits- & Bewusstseinsstörungen sowie Orientierungs-, Sprach- oder Wahrnehmungsstörungen, oft mit schwankendem Bewusstseinsgrad)

Diagnostik

AWS bildet sich i.d.R. nach einigen Tagen autonomer Überreizung von selbst zurück
„Delirium tremens“ ist nicht immer schweres AWS, sondern bestimmte Gruppe gefährlicher Befunde, die bei einer Untergruppe von Patient*innen mit AWS 2 – 3 d nach dem letzten Alkoholkonsum auftreten
auch wenn frühere AWS-Episoden am aussagekräftigsten sind, gibt es keinen einzelnen Risikofaktor/kein Symptom, welches die Möglichkeit der Entwicklung eines AWS genau ausschließen kann
Patient*innen mit Blutalkoholkonzentration (BAK) von 0 zeigen keine signifikanten Entzugserscheinungen und haben eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass sie ein gefährliches AWS entwickeln
Monitoring (RR, HF, AF, EKG, BZ, GCS, Temperatur)

Screening-Tools

Differentialdiagnosen

Stimulanzien- oder Anticholinergika-Intoxikation
Opioid-Entzug
Thyreotoxikose
Serotonin-Syndrom
diabetische oder alkoholische Ketoazidose
Sepsis

Risikofaktoren für schweres AWS

mehrere frühere AWS-Episoden
Alter > 65 Jahren
medizinische Begleiterkrankungen
längerer und stärkerer Alkoholkonsum
Einnahme von Benzodiazepinen oder Barbituraten
erhöhte BAK bei Vorstellung
mindestens mäßiges AWS bei Vorstellung
Thrombozytopenie und erhöhte Alanin-Transaminase deuten auf chronischen schweren Alkoholkonsum hin und sind mit schwererem Entzug verbunden
CAVE: wichtigster Prädiktor für schweres AWS ist vorangegangenes schweres AWS, das durch Krämpfe, Delirium tremens oder vorherig Einweisung auf ITS gekennzeichnet ist

Komplikationen/Folgestörungen

metabolische und ernährungsbedingte Mangelerscheinungen (Vitamine des B-Komplexes wie Thiamin, Riboflavin, Pyridoxin, Folsäure sowie Mineralstoffe wie Zink und Selen)
Hyponatriämie (z.B. als Verdünnungshyponatriämie durch die übermäßige Aufnahme hypotoner Flüssigkeiten wie Bier)
Hypomagnesiämie mit neuromuskulären und kardiovaskulären Manifestationen
alkoholische Ketoazidose (AKA) durch den Abbau freier Fettsäuren bei fehlender Kohlenhydrat- und Eiweißzufuhr
schwerer Thiaminmangel mit dem irreversiblen Korsakoff-Syndrom
traumatische Verletzungen, inkl. akute und chronische SAB
Verschlimmerung von bestehenden Anfallserkrankungen (Krampfleiden)
gefährliche Hypoventilation sowie Verlust der Schutzreflexe, ggf. mit Aspiration
Hypoglykämie

Therapie

keine routinemäßige Gabe von Volumen, Vitaminen oder Elektrolyten (CAVE: Volumentherapie kann mit erhöhtem Verletzungsrisiko einhergehen, v.a. aufgrund des selbstständigen Aufstehens zum Urinieren)
Identifizierung gefährlicher medizinischer Symptome/Syndrome
schnelle & sorgfältige Überprüfung der Bewusstseins-Beeinträchtigung
Suche nach Anzeichen eines Traumas
ggf. Stabile Seitenlage und erweitertes Atemwegsmanagement bei Verlust der Schutzreflexe
Suche nach Anzeichen für Mischintoxikation
ggf. verbale Deeskalation oder nachfolgend medikamentöse Therapie von psychomotorischer Unruhe und Agitation
häufig verwendete medikamentöse Kombinationen aus 5 mg Midazolam i.m. oder 2 mg Lorazepam mit 5 mg Droperidol, Olanzapin oder Haloperidol
CAVE bei Antipsychotika-Gabe: QTc-Verlängerung im EKG
ggf. als Ultima ratio Fixierung der Patient*innen (genaue Dokumentation notwendig)

medikamentöse Therapie bei leichtem bis mittelschwerem AWS

Diazepam
- leichtes AWS: 10 mg p.o. alle 6 h (max. 4 Dosen)
- moderates AWS: 20 mg p.o. alle 2 h (max. 3 Dosen)
Lorazepam
- leichtes AWS: 0,5 – 1 mg p.o. alle 6 h (max. 4 Dosen)
- moderates AWS: 1 – 2 mg p.o. alle 2 h
400 mg Carbamazepin oral zweimal am Tag
500 mg Valproinsäure oral zweimal am Tag

Benzodiazepin-Gabe bei schwerem AWS

10 – 20 mg Diazepam i.v.
2 – 4 mg Lorazepam i.v. (CAVE: langsamerer Wirkungseintritt)
5 – 10 mg Midazolam i.m.

Midazolam ist Lorazepam und Diazepam überlegen

verbale Deeskalationstechniken

Autonomie des Patienten respektieren
Vorstellen bei Patient*innen und Ihnen eine kurze Orientierung geben (betonen, dass man med. Personal ist, welches helfen will)
Wünsche oder Bedürfnisse erkennen und achten
Unterstützung/Bestätigung der Situation anbieten („Ich wäre auch aufgebracht“; „Lassen Sie uns das gemeinsam herausfinden“)
schrittweise Erwartungen formulieren
Patient*innen Wahlmöglichkeiten oder Optionen anbieten (orale Anxiolytika anbieten; Aufhebung der körperlichen Fixierung besprechen, falls erfolgt)

medikamentöse Therapie von Unruhe bei Intox

5 – 10 mg i.m. oder 2 – 5 mg i.v. Haloperidol (i.v.-Gabe = Off-Label-Use)
2,5-10 mg Droperidol i.m. oder i.v.
5 – 10 mg oral oder 10 mg i.m. Olanzapin (mit sterilem Wasser verdünnen)
10 – 20 mg i.m. Ziprasidon (mit sterilem Wasser verdünnen)
1 – 2 mg Risperidon oral
2 – 10 mg i.m. oder 2 – 5 mg i.v. Midazolam (CAVE: hohe Dosen ≥ 5 mg i.m. oder jede i.v.-Dosierung erhöhen Risiko einer Atemdepression)
2 – 4 mg Lorazepam i.m. oder i.v. (ggf. auch 1 – 4 mg oral)
2 – 10 mg Diazepam oral oder i.v. (keine i.m.-Gabe)
ggf. 4 – 5 mg/kg i.m. oder 1-2 mg/kg i.v. Ketamin (CAVE: kontinuierliche kardiorespiratorische Überwachung notwendig)

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