Leitlinie „Emergent Resuscitative Thoracotomy (ERT)“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 18.07.2018
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Grundsätzliches

• potenziell lebensrettender Eingriff für Patienten, welche nach Verletzungen einen kardio-vaskulären Kollaps oder vollständigen Herzstillstand aufgrund potenziell reversibler Ursachen entwickeln oder zu erleiden drohen
• alternativ Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)
  • potenzielle Alternative zur ERT
  • sorgt für Aortenverschluss und damit für die Kontrolle der Bauch- und Beckenblutung
• Therapie-Ziele der ERT
  • Kontrolle der intrathorakalen Blutung
  • Behandlung einer Herztamponade
  • interne Herzdruckmassage
  • Aortenverschluss zur Kontrolle der infradiaphragmalen Blutung und zur Maximierung/Sicherstellung der zerebralen und koronaren Perfusion

Kriterien für ERT, v.a. im Rahmen von MANV-/TCCC-Lagen oder im militärischen Bereich

• Durchführung nur durch mit dem Verfahren vertrauten und darin geschulten Personen
• absolute Indikationen in TCCC-Lagen
  • penetrierendes Thorax-/Extremitätentrauma mit kürzlich stattgefundenem Kreislaufstillstand (< 15 min) oder drohendem Herzstillstand
  • stumpfes Thorax-/Extremitätentrauma mit vorhandenem Kreislauf vor Eintreffen im Krankenhaus und bezeugtem Herzstillstand nach Ankunft oder refraktärem Schock mit drohendem Herzstillstand
• relative Indikationen in TCCC-Lagen
  • penetrierendes/stumpfes Thorax-/Extremitätstrauma mit Kreislaufstillstand vor Eintreffen im Krankenhaus, aber mit ROSC bei Ankunft (EKG-Rhythmus mit Auswurf und/oder Herzaktivität im Ultraschall)
  • potenziell behandelbare stumpfe/penetrierende Schädelverletzungen mit vorhandenem Kreislauf und Kreislaufstillstand nach Eintreffen oder drohendem Herzstillstand
• Kontraindikationen
  • stumpfe Verletzungen mit Herzstillstand vor Eintreffen in KH (entkoppelter EKG-Rhythmus und/oder fehlende Herzaktivität im Ultraschall)
  • MANV-Lagen
• kritische Schritte im Rahmen der ERT
  • Erkennen und Behandeln einer Herztamponade
  • Kontrolle größerer Thoraxblutungen
  • Einleitung einer offenen Herzdruckmassage
  • Abklemmen der absteigenden Aorta
• Durchführung einer zeitgleichen rechtsseitig-anterolateralen Thorakotomie oder „Clamshell“-Thorakotomie bei Anzeichen für eine rechtsseitige Thorax- oder Mediastinalverletzung, welche von linksthorakal nicht erreichbar ist
• entscheidend für erfolgreiche ERT sind
  • sicherer, großlumiger i.v.-/i.o.-Zugang
  • endotracheale Intubation
  • Einleitung der Damage Control Resuscitation (DCR)
  • Anlage einer oro-/naso-gastrischen Sonde
• penibel auf Tragen der PSA achten, um akzidentielle Verletzungen und/oder infektiöse Expositionen durch Nadelstiche, Schnitte, Augenspritzer usw. zu vermeiden

Indikationen für ERT im zivilen Bereich

• ERT i.d.R. nur bei penetrierenden Traumata, die entweder zum Herz-Kreislaufstillstand oder zu einem kurzzeitigen Kreislauf-Verlust geführt haben
• Patient*innen mit penetrierenden kardialen Verletzungen, die bis zum Eintreffen im KH bezeugbare/messbare Lebenszeichen (Pupillenreaktion, Spontanatmung, Karotispulse, messbarer Blutdruck, Bewegung der Extremitäten, Herztätigkeit mit Auswurf) haben
• Patienten mit penetrierenden nicht-kardialen Thoraxverletzungen
• Patienten mit blutenden abdominellen Gefäßverletzungen (v.a. hier alternativ REBOA)
• Patienten mit prähospitalem Herzstillstand und
  • Reanimationsdauer < 10 min bei stumpfen Trauma
  • Reanimationsdauer < 15 min bei penetrierenden Verletzungen
• penetrierendes Thoraxtrauma mit Lebenszeichen, aber pulslos bei Ankunft
• penetrierendes Thoraxtrauma ohne Lebenszeichen und bei Ankunft pulslos
• penetrierendes nicht-thorakales & nicht-kranielles Trauma mit Lebenszeichen, aber ohne Puls bei Eintreffen
• penetrierendes nicht-thorakales & nicht-kranielles Trauma ohne Lebenszeichen

Durchführung der ERT

• Ziel ist immer Blutung stoppen und angemessene zentrale Perfusion wiederherstellen
• liegt zusätzlich eine rechts-thorakale Verletzung vor, ggf. bilaterale Thorakotomie oder „Clamshell“-Thorakotomie erwägen

Ablauf der ERT

1. anterior-laterale Inzision linksseitig
2. Eröffnung des Herzbeutels
3. Kontrolle/Behandlung der kardialen Verletzung
4. ggf. vorübergehende Kontrolle aktiver Lungenblutungen
5. Cross-clamping (Abklemmen) der absteigenden Aorta
6. interne Herzdruckmassage und Defibrillation
7. Reparatur anderer thorakaler, abdomineller oder peripherer Verletzungen

falls möglich, zeitgleich Massentransfusion sowie ggf. notwendige medikamentöse Therapie starten