Leitlinie „Headache – Emergency management in children“ des CHQ (UPDATE 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.03.2023
Ablaufdatum: 01.03.2027
Quelle/Quelllink: https://www.childrens.health.qld.gov.au/qpec-statewide-guidelines/

Grundsätzliches

• Unterteilung in
  • primäre Störungen (z.B. Migräne)
  • sekundäre Störungen
• am häufigsten betroffen Altersgruppe: 11 bis 13 Jahre (v.a. Migräne und Spannungskopfschmerzen)
• Kopfschmerzen gehen primär nicht vom Gehirn aus, da diese keine Nozirezeptoren besitzt
  • ursächlich sind meist Blutgefäße (intra- und extrakraniell), Hirn- und Spinalnerven, Gesichts-, Schädel- und Nackenmuskulatur und anderen Schädelstrukturen (Zähne, Nebenhöhlen und Ohren)
• Kopfschmerzen nach ca. 1 % der pädiatrischen KH-Einweisungen aus
  • 40 % – primäre Störungen
  • 60 % – sekundäre Störungen
  • 7 – 15 % sind schwerwiegende Erkrankungen

Einteilung

primäre Kopfschmerzerkrankungen

Spannungskopfschmerz

• typischerweise beidseitig, dumpf, tief oder bandförmig
• leichter bis mittlerer Schweregrad
• nicht durch Anstrengung verschlimmert
• Dauer 30 Minuten bis 7 Tage; Monate/Jahre, wenn chronisch
• häufigste Kopfschmerzart

Migräne ohne Aura

• mindestens zwei der folgenden Punkte:
  • bilaterale oder unilaterale Lokalisation
  • pulsierend
  • mittelgradiger bis starker Schmerz
  • Verschlimmerung bei Aktivität
• mindestens ein Begleitsymptom wie Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und/oder Phonophobie
• Dauer: 1- 48 Stunden
• am häufigsten im Alter von etwa 15 Jahren

Migräne mit Aura

• Aura (Wahrnehmungsstörung, die dem Auftreten der Kopfschmerzen vorausgeht)
  • Sehstörungen (z. B. Flimmern, Lichtschimmer, verschwommenes Sehen, blinde Flecken)
  • Geruchswahrnehmungen bzw. -missempfindungen
  • Parästhesien in den Händen oder im Gesicht.
• Auren können Sekunden bis 1 h vor Einsetzen der Kopfschmerzen auftreten

Migräne mit Hirnstammaura

• Aura gekennzeichnet durch Schwindel, Ataxie, Nystagmus, Dysarthrie, Tinnitus/Hyperakusis, bds. Parästhesien, Diplopie oder Sehstörungen
• Aura kann ein- oder beidseitig sein, geht nicht mit motorischer Schwäche einher
• begleitende Kopfschmerz ist häufig okzipital

konfuse/konfus-wirkende Migräne

• gekennzeichnet durch veränderten Bewusstseinszustand
• häufig mit Aphasie oder Sprachstörungen einhergehend
• begleitet von Kopfschmerzen

hemiplegische Migräne

• seltene Form
• definiert als Migräne mit Aura, einhergehend mit motorischer Schwäche
• gekennzeichnet durch anhaltende Hemiplegie, visuelle Symptome, Taubheit, Aphasie und Verwirrtheit

Cluster-Kopfschmerz

• treten typischerweise in 5 oder mehr Episoden, die zw. jedem 2. Tag und 8 Episoden an einem einzigen Tag liegen können
• starker, stechender Schmerz auf einer Seite des Kopfes
• verbunden mit autonomen Symptomen (verstopfte Nase, Rhinorrhoe, Tränenfluss, Bindehautinjektion, Horner-Syndrom) auf der Schmerzseite
• Dauer: 15 min bis 3 h
• selten bei Kindern < 12 Jahre

sekundäre Kopfschmerzerkrankungen

erhöhter intrakranieller Druck

• Masseneffekt aufgrund Tumors/Zyste/vaskulärer Läsion, Hirnödems oder Flüssigkeitszunahme (Liquor, Hydrozephalus oder Blut)
• Schmerzart
  • progredienter Verlauf
  • verursacht nächtliches Aufwachen
  • verschlimmert sich bei Bewegung und Valsalva (Niesen, Husten, Toilettengang)
  • verbunden mit anhaltendem Erbrechen
  • kann mit neurologischen Defiziten einhergehen (einschließlich Lethargie und Persönlichkeits-/Verhaltensveränderungen)
• spezifische körperliche Anzeichen: Gang-/Koordinationsstörungen, Papillenödeme, abnorme externe Augenbewegungen und Pupillenreaktionen (Lähmungen des 3., 4. und 6. Hirnnervs)
• Cushings-Trias (Bluthochdruck, Bradykardie und Atemdepression) als spätes Phänomen

idiopathische intrakranielle Hypertonie

• Symptome
  • Hirndruckzeichen wie
    • Kopfschmerzen
    • vorübergehende Sehstörung
    • pulsierender Tinnitus
    • Gang-Instabilität
    • Papillenödem
  • Fehlen lokalisierender neurologischer Zeichen (außer Hirnnervenlähmungen)
• zusätzliche Faktoren/Risikofaktoren
  • weibliches Geschlecht
  • Fettleibigkeit
  • venöse Anomalien und Obstruktion
  • Thrombose der Vena brachiocephalica
  • erhöhter Rechtsherzdruck
  • intrakranielle Blutung
  • Hydrozephalus
  • traumatische Hirnverletzung
  • endokrine Störungen
  • Addison-Krankheit
  • Hypoparathyreoidismus
  • Hypothyreose
  • Medikamente (Kortikosteroide; Wachstumshormon, Progestogen, Levothyroxin; Lithium; Antibiotika; Phenytoin)
  • Infektionskrankheiten (ZNS-Infektion; HIV-Infektion; Lyme-Borreliose; Varizella-Zoster)
  • Sonstiges (Anämie, Sarkoidose, Schlafapnoe, Trisomie 21)

intrakranielle Infektion

• z.B. Meningitis, Enzephalitis und Hirnabszess
• Kopfschmerz geht mit Fieber, verändertem Geisteszustand, Nackensteifigkeit, Photophobie, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen bei Augenbewegungen und neurologischen Defiziten einher
• häufiger bei immunsupprimierten Kindern

intrakranielle Hämorrhagie

• „Donnerschlag“-Kopfschmerz als klassisches Merkmal
• typischerweise zusätzliche neurologische Anzeichen
• Risikofaktoren: angeborene Herzfehler, AV-Missbildungen, Sepsis, Gerinnungsstörungen, Hirntumore, Meningitis, Leukämie, Autoimmunerkrankungen und Sichelzellenanämie

Trauma

• Entwicklung innerhalb einer Woche nach Verletzung
• häufig in Verbindung mit posttraumatischen Symptomen (Schlaf-, Gleichgewichts-, kognitive und Stimmungsschwankungen)

ischämischer Schlaganfall

• Kopfschmerzen mit plötzlichem Auftreten von einseitigen neurologischen Symptomen einhergehend
• anhaltend und nicht auf die andere Seite übergehen

venöse Thrombose

• seltene Kopfschmerzursache mit schleichendem Beginn
• gewöhnlich mit Kopf-/Halsinfektion, schwerer Dehydratation oder prothrombotischen Zuständen einhergehend
• ggf. Sehstörungen oder fokaler Schwäche

Sonstige

• Gesichts- und Augenerkrankungen (einschließlich Refraktionsfehler, Glaukom, Sehnervenentzündung)
• Kiefergelenksdysfunktion, Zahnkaries/Abszess
• Sinusitis
• Bluthochdruck

Symptomatik bzw. Red Flags

• sich verschlimmernde Kopfschmerzen mit Fieber
• plötzlich einsetzender Kopfschmerz (innerhalb 5 min maximale Intensität)
• neu auftretende neurologische Defizite (vorübergehend oder anhaltend)
• neu auftretende kognitive Störungen oder Persönlichkeitsveränderungen
• Beeinträchtigung des Bewusstseinszustandes
• Kopftrauma in den letzten drei Monaten
• Kopfschmerz ausgelöst durch Husten, Valsalva oder Niesen
• Kopfschmerz, der ein nächtliches Erwachen verursacht
• Kopfschmerz am frühen Morgen und/oder Erbrechen
• Kopfschmerz ausgelöst durch Bewegung
• Kopfschmerz, der sich mit der Körperhaltung ändert
• klinische Merkmale eines Glaukoms
• deutliche Veränderung der Charakteristika des Kopfschmerzes
• atypische Aura
• geschwächtes Immunsystem (z.B. HIV, Einnahme immunsuppressive Medikamente)
• Vorgeschichte maligner Erkrankungen
• Erbrechen ohne andere offensichtliche Ursache

Anamnese & Diagnostik

• Ziel ist Ausschluss oder Identifizierung von Warnzeichen
• Anamnese
  • Schmerzanamnese (Art, Intensität und Auswirkungen auf normale Aktivitäten, Dauer, verschlimmernde und lindernde Faktoren)
  • systemische Symptome
  • neurologische Symptome
  • medizinische Vorgeschichte (v.a. immunschwächender Erkrankungen, bösartiger Erkrankungen)
  • chirurgische Vorgeschichte
  • Familienanamnese (einschließlich Migräneanamnese)
  • Medikamente (Art, Dosis und Häufigkeit der Kopfschmerzmedikamente)
  • Schutzimpfungen
• Diagnostik
  • gründliche neurologische Untersuchung, einschließlich Gangbild, Koordination, Pupillen, äußere Augenbewegungen, Gesichtsfeld-Überprüfung
  • Messung Vitalparameter, v.a. Blutdrucks

Therapie

• keine Opiate bei akuten primären Kopfschmerzen
• 15 mg/kg Paracetamol oral alle 4 h (max. 1 g; max. 4 Dosen in 24 h)
• 10 mg/kg Ibuprofen alle 6 – 8 h (max. 400 mg, max. 3 Dosen in 24 h)
• 0,15 mg/kg Ondansetron oral/sublingual zur Behandlung von Erbrechen (max. 8 mg)
  • 8 – 15 kg: 2 mg
  • 15 – 30 kg: 4 mg
  • > 30 kg: 8
• 0,1 – 0,15 mg/kg Metoclopramid unverdünnt über 3 min (max. 10 mg)
• Diazepam bei Akathisie
  • 0,04 – 0,2 mg/kg Diazepam p.o. alle 8 – 12 h (max. 2 – 10 mg)