Leitlinie „Management of arterial hypertension“ der ESH

veröffentlichende Fachgesellschaft: European Society of Hypertension (ESH)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 21.06.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://journals.lww.com/jhypertension/Fulltext/9900/2023_ESH_Guidelines_for_the_management_of_arterial.271.aspx

Definitionen

• Bluthochdruck = wiederholte Werte von RRsys > 140 mmHg oder RRdia > 90 mmHg
• Weißkittel-Hypertonie = unbehandelte Hypertonie, bei der der Blutdruck bei Vorstellung im medizinischen Kontext erhöht ist, aber im privaten, nicht-medizinischen Kontext nicht
• Schwangerschaftshypertonie = Werte von RRsys > 140 mmHg oder RRdia > 90 mmHg, die sich in oder nach der 20. SSW entwickeln
  • leichte Schwangerschaftshypertonie 140 – 159/90 – 109 mmHg)
  • schwere Schwangerschaftshypertonie (≥ 160/110 mmHg)
  • CAVE: Hypertonie, die bereits vor der Schwangerschaft bekannt war oder in den ersten 20 Wochen der Schwangerschaft auftrat, wird unterschieden in vorbestehender (chronischer) Hypertonie (essenziell oder sekundär), Weißkittelhypertonie oder maskierte Hypertonie
• hypertensiver Notfall = Hypertension Grad 3 mit akuter Endorgansymptomatik/-schädigung, wie z.B.
  • schwere Hypertonie in Verbindung mit Zuständen wie akutem Schlaganfall (hämorrhagisch oder ischämisch/thromboembolisch), Aortenaneurysma oder -dissektion, akute Herzversagen, akutes Koronarsyndrom und Nierenversagen
  • Bluthochdruck durch Phäochromozytom oder exogene sympathomimetische Substanzen (z.B. Drogenmissbrauch)
  • Schwangerschaftshypertonie, inkl. Präeklampsie/Eklampsie mit HELLP-Syndrom
• hypertensive Entgleisung = schwere Hypertonie ohne akuter Endorgansymptomatik/-schädigung

Klassifikation der Hypertonie

	RR systolisch		RR diastolisch
optimaler RR	< 120 mmHg	und	< 80 mmHg
normaler RR	120 – 129 mmHg	und	80 – 84 mmHg
normal-hoher RR	130 – 139 mmHg	und/oder	85 – 89 mmHg
Hypertension Grad 1	140 – 159 mmHg	und/oder	90 – 99 mmHg
Hypertension Grad 2	160 – 179 mmHg	und/oder	100 – 109 mmHg
Hypertension Grad 3	> 180 mmHg	und/oder	> 110 mmHg
isolierte systolische Hypertension	> 140 mmHg	und	< 90 mmHg
isolierte diastolische Hypertension	< 140 mmHg	und	> 90 mmHg

Zusätzliche Einteilung in folgende Stufen/Stadien

1. unkomplizierter Bluthochdruck (d.h. ohne durch Bluthochdruck verursachte Organschäden oder kardiovaskuläre Erkrankungen, inkl. chronischer Nierenerkrankungen Stadium 1 und 2)
2. Bluthochdruck mit verursachter Endorgansymptomatik/-schädigung, chronischer Nierenerkrankung Grad 3 oder Diabetes
3. Bluthochdruck mit verursachter Endorgansymptomatik/-schädigung, v.a. kardiovaskuläre Störung, oder chronische Nierenerkrankungen der Stadien 4 oder 5

Anamnese

• Aufzeichnungen über frühere medizinische Untersuchungen, Krankenhausaufenthalte (z.B. koronare/periphere Revaskularisation oder Karotisrevaskularisation
• stabiler oder schnell ansteigender Blutdruck?
• Aufzeichnungen über aktuelle und frühere Blutdruckwerte durch Selbstmessung
• derzeitige/frühere blutdrucksenkende Medikation, inkl. Wirksamkeit und Unverträglichkeit (Therapietreue, also regelmäßige Einnahme abklären)
• frühere Hypertonie in der Schwangerschaft/Präeklampsie

Symptomatik

• neurologische Symptome: Kopfschmerzen, Schwindel, Synkope, Sehstörungen, TIA, sensorische oder motorische Defizite, Schlaganfall, kognitive Beeinträchtigung, Gedächtnisverlust, Demenz (bei älteren Menschen)
• kardiale Symptome: Brustschmerz, Kurzatmigkeit, Ödeme, Myokardinfarkt, Synkope, Palpitationen, Arrhythmien (v.a. Vorhofflimmern), Herzversagen
• renale Symptome: Durst, Polyurie, Nykturie, Hämaturie, Harnwegsinfektion
• peripher-arterielle Symptome: kalte Extremitäten, Claudicatio intermittens, Schmerzen in Ruhe, Geschwüre oder Nekrosen

Anamnese hinsichtlich möglicher Sekundärer Hypertonie

• frühes Auftreten von RR Grades 2 oder 3 (< 40 Jahre) oder plötzliche Entwicklung von Bluthochdruck oder rascher RR-Anstieg bei älteren Patienten
• Vorgeschichte von wiederholten Nieren-/Harnwegserkrankungen
• wiederholte Episoden von Schweißausbrüchen, Kopfschmerzen, Angstzuständen oder Herzklopfen, die auf ein Phäochromozytom hinweisen
• spontane oder durch Diuretika hervorgerufene Hypokaliämie, Muskelschwäche und Tetanie (Hyperaldosteronismus) in der Vorgeschichte
• Symptome, die auf Schilddrüsenerkrankung oder Hyperparathyreoidismus hindeuten
• Schwangerschaft in der Vorgeschichte oder aktuell, Post-Menopause und Verwendung oraler Kontrazeptiva oder hormoneller Substitution

Risikofaktoren

• Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfall oder Nierenerkrankungen (z.B. polyzystische Nierenerkrankung) in der Familiengeschichte
• Rauchen in der Vorgeschichte
• Ernährungsgewohnheiten, Alkoholkonsum
• Mangel an körperlicher Betätigung
• Gewichtszunahme oder -abnahme in der Vergangenheit
• erektile Dysfunktion
• Schlafanamnese, Schnarchen, Schlafapnoe (auch fremdanamnestisch)
• Stress oder Eustress im Beruf oder zu Hause (subjektives Stressniveau)
• Krebs in der Vorgeschichte

Diagnostik

• regelmäßige RR-Messung mit Vergleichsmessung an beiden Armen
• 12-Kanal-EKG zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen, Myokardischämie/-infarkt, Screening auf linksventrikulären Hypertrophie (ST-/T-Senkung in lateralen anterioren Ableitungen ist schwerwiegendes Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie)

Therapie

Blutdruck-Notfälle

• klinische Vorstellung i.d.R. nur bei akutem Bluthochdruck mit Endorganschädigung, nicht-einstellbarem Blutdruck, fehlender Selbstmedikation der Patient*innen oder fehlender Möglichkeit der zeitnahen ambulanten, hausärztlichen Vorstellung
• CAVE: schnell wirkende Verabreichung von Nifedipin s.l. vermeiden, da Ausmaß der Blutdrucksenkung nicht vorhersehbar ist und oft zu schnell und stärker als erwünscht ausfällt

Klinisches Bild	Blutdruckziele	First-Line-Therapie	Alternative
pathologischer RR mit/ohne akutem Nierenversagen	MAD über mehrere Stunden um 20 – 25 % senken	Labetalol Nicardipin	Nitroprussid Urapidil
hypertensive Enzephalopathie	sofortige Senkung des MAD um 20 – 25 %	Labetalol Nicardipin	Nitroprussid
ACS	sofortige Senkung des RRsys auf < 140 mmHg	Nitroglycerin Labetalol	Urapidil
akutes kardiales Lungenödem	sofortige Senkung des RRsys auf < 140 mmHg	Nitroprussid oder Nitroglyzerin (mit Schleifendiuretikum)	Urapidil (mit Schleifendiuretikum)
akute Aortendissektion	sofortige Senkung des RRsys auf < 120 mmHg und HF auf < 60/min	Esmolol UND Nitroprussid oder Nitroglyzerin oder Nicardipin	Labetalol oder Metoprolol
Eklampsie und schwere Präeklampsie/HELLP	sofortige Senkung des RRsys auf < 160 mmHg und des RRdia auf < 105 mmHg	Labetalol oder Nicardipin und Magnesiumsulfat

Medikament	Wirkbeginn	Wirkdauer	Dosis	Kontraindikationen	Nebenwirkungen
Metoprolol	1–2 min	5 – 8 h	2,5 – 5 mg i.v. Bolus über 2 Minuten; kann alle 5 Minuten bis zu einer Höchstdosis von 15 mg wiederholt werden	AV-Block Grad 2/3, systolische Herzinsuffizienz, Asthma, Bradykardie	Bradykardie
Labetalol	5 – 10 min	3 – 6 h	10 – 20 mg i.v. Bolus in 1 Minute; inkrementelle Dosen ≥ 20 mg können in 10-minütigen Abständen i.v. verabreicht werden (max. 80 mg) oder 1 – 3 mg/min i.v. Infusion, bis der Zielblutdruck erreicht ist	AV-Block Grad 2/3, systolische Herzinsuffizienz, Asthma, Bradykardie	Bronchokonstriktion, fetale Bradykardie
Nicardipin	5 – 15 min	4 – 6 h	5 – 15 mg/h i.v. Infusion, Anfangsdosis 5 mg/h, Steigerung alle 15 – 30 min mit 2,5 mg bis zum Zielblutdruck, maximal 15 mg/h	Leberversagen	Kopfschmerzen, reflexartige Tachykardie
Nitroglyzerin	1 – 5 min	5 – 10 min	5 – 200 μg/min i.v. Infusion, Steigerung um 5 μg/min alle 5 min		Kopfschmerzen, reflexartige Tachykardie
Nitroprussid	sofort	1 – 3 min	0,3 – 0,5 μg/kg/min i.v. Infusion, Steigerung um 0,5 μg/kg/min alle 5 min bis zum Zielblutdruck (Höchstdosis 10 μg/kg/min)	Leber-/Nierenversagen (relativ)	Zyanid-Intoxikation
Enalapril	5 – 15 min	4 – 6 h	0,62 – 1,25 mg i.v. Bolus über 5 min alle 6 h verabreicht	Angioödem in Vorgeschichte
Urapidil	3 – 5 min	4 – 6 h	12,5 – 25 mg i.v. Bolus; 5 – 40 mg/h als Dauerinfusion
Clonidin	30 min	4 – 6 h	0,2 – 0,5 μg/kg/min i.v.		Sedierung, Rebound-Hypertonie

Schwangerschaftshypertonie

• bei Werten ≥ 140/90 mmHg keine Senkung des Blutdrucks auf <80 mmHg
• bei Präeklampsie stationäre Einweisung in Klinik mit sorgfältiger Überwachung, v.a. bei > 37. SSW
• keine Unterscheidung der Therapie der Präeklampsie im Vergleich zu Patientinnen ohne Präeklampsie
• Präeklampsie mit schwerer Symptomatik wie Proteinurie, neurologische, hämatologische oder kardiovaskuläre Störungen sowie Leber-/Nierenfunktionsstörungen mit MgSO4-Infusion therapieren, um eine Eklampsie zu verhindern (sofortige/zeitnahe Entbindung in Betracht ziehen)
• Gabe von MgSO4 zur Behandlung bei eklamptischen Anfällen mit Blutdruckkontrolle mittels Labetalol allein oder durch Kombination von Labetalol, Nifedipin und/oder Alpha-Methyldopa
• Auswahl der blutdrucksenkenden Medikamente und Art der Verabreichung hängen von Ausgangsdiagnose, voraussichtlichem Entbindungszeitpunkt und (Nicht-)Vorhandensein einer Präeklampsie ab
• Hydralazin-Gabe nur, wenn Labetalol oder Urapidil nicht verfügbar sind, der Blutdruck nicht gesenkt werden kann, ein AV-Block Grad 2/3, schwere Herzversagen, Asthma, Bradykardie oder schwere postpartale Hypertonie vorliegt
• CAVE: Natriumnitroprussid als letztes Mittel einsetzen, da bei längerer Gabe ein erhöhtes Risiko einer fetalen Zyanidvergiftung besteht
• Nitroglycerin ist Mittel der Wahl bei Präeklampsie mit Lungenödem (Infusion mit 5 mg/min und schrittweise Erhöhung alle 3 – 5 min bis max. 100 mg/minI)
• bei längerer Transportzeit ins nächstgelegene KH 10 mg kurzwirksames Nifedipin oral erwägen, ggf. zweite Dosis nach einer Stunde, wenn Hypertonie weiter besteht (CAVE: kurzwirksames Nifedipin s.l. ist kontraindiziert)