Leitlinie „Prähospitales Atemwegsmanagement“ der DGAI

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 26.02.2019
Ablaufdatum: 25.02.2024
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-040.html

Grundsätzliches

• Funktionsüberprüfung des Materials bei Dienstbeginn oder vor
• Beginn von Maßnahmen zur Atemwegssicherung
• bei allen invasiven Atemwegsicherungen Kapnografie

Indikationen

• dringliche Indikation bei Patienten mit anhaltendem Atemstillstand
• sofortige Indikation bei Patienten mit starker Atemnot oder Bewusstseinsverlust

Faktoren/Verursacher von Atemwegsverlegungen

• Zurücksinken des Zungengrundes (Esmarch-Handgriff)
• Verlegung der oberen Atemwege durch festes Material
• Vorhandensein flüssiger Stoffe

Sauerstoffapplikation und Präoxygenierung

• O2-Gabe bei allen Patienten mit erhaltener – auch insuffizienter – Spontanatmung nach Freimachen der Atemwege
• O2-Gabe über dichtsitzende Gesichtsmaske, am besten mit Demand-ventil inklusive Filter
• suffiziente Präoxygenierung vor jeder invasiven Atemwegssicherung
  • bei dringlicher Intubation bei noch ausreichender Spontanatmung Präoxygenierung über 4 min mit FiO2 von 1,0 über Gesichtsmaske mit Reservoir
  • ggf. zusätzlich für die Einleitung 15 L O2 über Nasenbrille
  • ggf. NIV zur Präoxygenierung bei Patienten mit eingeschränkter pulmonaler Funktion oder Adipositas

Nicht-Invasive Beatmung

• Indikationen
  • (hyperkapnisches) akutes respiratorisches Versagen bei Exazerbation einer COPD
  • akutes kardiales Lungenödem
  • akutes respiratorisches Versagen bei immunsupprimierten Patienten
  • palliative Patienten mit akutem respiratorischen Versagen, bei denen die endotracheale Intubation umgangen werden soll
• absolute Kontraindikationen
  • fehlende Spontanatmung bzw. Schnappatmung
  • fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
  • gastrointestinale Blutung oder Ileus
  • nicht-hyperkapnisches Koma
• relative Kontraindikationen
  • hyperkapnisch bedingtes Koma
  • massive Agitation
  • massiver Sekretverhalt
  • schwere Hypoxämie oder Azidose (pH <7,1)
  • hämodynamische Instabilität (kardiogener Schock, Myokardinfarkt)
• anatomische und/oder subjektive Interface-Inkompatibilität, Z.n. Operation am oberen Gastrointestinaltrakt

Gesichtsmaskenbeatmung

• assistierte und kontrollierte Beatmung möglich
• bei erschwerter Beatmung ggf. Optimierung der Kopfposition, doppelter C-Griff, Überstrecken des Kopfes, Anheben des Unterkiefers oder Einlage von Oro-/Nasopharyngealtubus
• Normoventilation anstreben
• Indikationen
  • primär vor der endotrachealen Intubation, während diese vorbereitet wird und der Atemstillstand bereits eingesetzt hat
  • nach gescheitertem Intubationsversuch bis weitere Maßnahmen ergriffen werden
  • intermittierend bei kurzzeitiger respiratorischer Insuffizienz (z.B. bei iatrogener Medikamentenüberdosierung oder kurzen Interventionen)
  • immer, wenn eine Beatmung indiziert ist und andere Maßnahmen/ Techniken nicht durchgeführt werden können

ETI, Videolaryngoskopie & andere Alternativen

endotracheale Intubation (ETI)

• ETI = GOLD-STANDARD
• Durchführung nur durch geübten Anwender mit 100 initialen ETIs und min. 10 ETI pro Jahr
• Durchführung
  • optimale Oberkörperhochlagerung
  • max. zwei videolaryngoskopische Versuche; CPR nicht mehr als 5 Sekunden unterbrechen
  • bei RSI bei noch spontanatmenden Patienten primär Muskelrelaxanz und Verzicht auf Maskenbeatmung
  • Tubus unmittelbar noch Passage der Stimmbänder blocken
  • bei Traumapatienten HWS-Kragen erst direkt zur ETI abnehmen

extraglottische Atemwege (EGA)

• primäre Strategie bei nicht geübten Anwendern
• nur Verwendung von EGAs der 2. Generation
• geübter Anwender: 45 EGA-Einlagen und min. 3 EGA pro Jahr
• Cuffdruck nicht über 60 cmH20

Notkoniotomie

• bei „can´t intubate – can´t oxygenate“-Situationen frühzeitige Entscheidung für Notkoniotomie
• „Catheter-over-needle technique“: Kanülierung des Atemweges analog der Anlage einer Venenverweilkanüle
  • auf einem Stahlmandrin ist eine Kanüle mit einem Innendurchmesser zwischen 1,5 – 6,0 mm aufgezogen und nach erfolgreicher Passage des Ligamentum cricothyroideum wird der Mandrin entfernt und die Kanüle verbleibt in der Trachea
• „Seldinger Technik“
  • mit Kanüle wird durch das Ligamentum cricothyroideum der Atemweg punktiert, ein Führungsdraht eingelegt, das Gewebe aufdilatiert und dann eine Trachealkanüle eingebracht
• „Chirurgische Notfallkoniotomie“
  • mithilfe eines Skalpells wird das Ligamentum cricothyroideum durchtrennt, Schildund Ringknorpel z.B. mittels eines Spekulums auseinandergedrängt und eine Kanüle oder ein dünner Endotrachealtubus in den Atemweg eingelegt
  • im Gegensatz zu den beiden anderen Techniken erfordert die chirurgische Notfallkoniotomie keine speziellen, vorgefertigten Sets, auch wenn diese kommerziell erhältlich sind

Beatmung

• Normoventilation mit etCO2 von 35 – 40 mmHg anstreben
• Überwachung der Oxygenierung mittels Pulsoxymetrie
• maschineller Beatmung sollte im Vergleich zur manuellen Beatmung per Beatmungsbeutel der Vorrang gegeben werden

Kindernotfälle

• bei allen primär oder sekundär respiratorischen Kindernotfällen soll eine frühzeitige und hochdosierte Sauerstoffgabe erfolgen
• bei Bronchospastik kurzwirksames β-2-Mimetikum + Anticholinergikum
• bei akuter Obstruktion der extrapulmonalen Atemwege Adrenalin vernebelt (z.B. bei Krupp-Syndrom)
• primäre Technik zur Beatmung von Kindern ist Beutel-Maskenbeatmung
  • Optimierung der Maskenbeatmung durch optimale Kopflagerung und die korrekte Größe der Maske sowie beidhändiger Esmarch-Maskengriff (doppelter C-Griff) und ggf. ein passender Guedeltubus
• ETI
  • da sich entscheidende Therapieziele (Normoxie und Normokapnie) in den meisten Fällen auch mittels (optimierter) Maskenbeatmung oder extraglottischer Atemwegshilfsmittel erreichen lassen, soll die Indikation zur prähospitalen ETI von Kindern zurückhaltend gestellt werden
  • Präoxygenierung über dichtsitzende Gesichtsmaske; narkotisiertes oder komatöses Kind sollte bis zur Intubation bzw. alternativen Atemwegssicherung maskenbeatmet werden
  • Standardmonitoring mit EKG, SpO2, NIBP + Kapnografie
  • alle erforderlichen Medikamente sollen in der vereinbarten Konzentration vorbereitet und verwechslungssicher beschriftet werden
  • bei der kontrollierter RSI eines Kindes soll eine druckkontrollierte (pmax 10-15 mbar) Zwischenbeatmung über Gesichtsmaske
  • zur Durchführung der ETI Muskelrelaxanz-Gabe
  • bei ETI nur blockbare Tuben mit kleinem, weit distalem Cuff
  • nur zwei ETI-Versuche sonst EGA oder Maske-Beutel-Beatmung
• bei EGA primär LaMa 2. Generation

schwieriger Atemweg

• drei Entitäten vorhanden
  • unerwartet schwierige Maskenbeatmung aufgrund anatomischer oder funktioneller Atemwegsobstruktion
  • unerwartet schwierige Intubation
  • erwartet schwieriger Atemweg
• beim Vorliegen eines unerwartet schwierigen Atemwegs beim Kind sollen funktionelle und/oder anatomische Schwierigkeiten konsequent behoben werden mit optimierter Maskenbeatmung, Anwendung eines oropharyngealen Tubus (Guedel), Narkosevertiefung (inkl. Muskelrelaxierung) sowie Anwendung von extraglottischen Atemwegshilfen (Larynxmaske oder nasopharyngealer Rachentubus)
• bei erfolgloser Intubation eines Kindes soll frühzeitig auf die Maskenbeatmung zurückgegriffen oder ein extraglottischer Atemweg (Larynxmaske oder nasopharyngealer Rachentubus) eingelegt werden
  • Anzahl der Intubationsversuche soll auf max. zwei begrenzt
• beim erwartet schwierigen Atemweg eines Kindes soll jegliche prähospitale Manipulation im Bereich der Atemwege besonders sorgsam überlegt sein oder, falls unumgänglich, mit größter Vorsicht durchgeführt werden
  • im Zweifelsfall sollte man sich auf nicht- oder geringinvasive Maßnahmen beschränken

Grafiken