Leitlinie „Pulmonary Hypertension and Pulmonary Embolism/Deep Vein Thrombosis“ der JCS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Japanese Circulation Society (JCS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 30.06.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1253/circj.cj-25-1144

Lungenembolie

kardiorespiratorische Therapie der Hochrisiko-Lungenembolie

• Sauerstofftgabe, inkl. HFNC, empfohlen, wenn der PaO2-Wert ≤ 60 mmHg oder SpO2 ≤ 90 % beträgt –> sollte sich Sauerstoffversorgung nicht verbessern, mechanische Beatmung mit Atemvolumen von 6 mL/kg
• in Fällen, in denen eine kardiopulmonale Reanimation schwierig ist oder in denen Atem- & Kreislaufversagen auch mit medikamentöser Therapie nicht stabilisiert werden kann, Einsatz der VA-ECMO in Betracht ziehen
• bei Patient*innen mit vermindertem HZV und Hypotonie Gabe von Noradrenalin in Betracht ziehen
• bei Patienten mit vermindertem HZV und Normotension Gabe von Dobutamin in Betracht ziehen
• Volumengabeg bei hypotensiven Patient*innen mit rechtsventrikulärem Versagen kann unter Vorsicht in Betracht gezogen werden, um Überlastung zu vermeiden

thrombolytische Therapie bei akuter Lungenembolie

• thrombolytische Therapie wird für Patient*innen mit akuter Lungenembolie empfohlen, die sich aufgrund anhaltender Hypotonie im Schock befinden oder hämodynamisch instabil sind
• bei Patient*innen mit akuter Lungenembolie, die zwar einen normalen Blutdruck aufweisen, jedoch sowohl eine rechtsventrikuläre Dysfunktion als auch positive kardiale Biomarker zeigen, ist Antikoagulationstherapie mit parenteral verabreichten Medikamenten die Therapie der 1. Wahl
  • CAVE: Anzeichen einer hämodynamischen Verschlechterung nicht übersehen
  • Behandlung erfolgt unter durchgehender Überwachung
  • thrombolytische Therapie in Betracht ziehenn, wenn Anzeichen einer hämodynamischen Verschlechterung beobachtet werden

Kontraindikationen für thrombolytische Therapie
absolute Kontraindikationen
– Vorgeschichte eines hämorrhagischen Schlaganfalls oder eines Schlaganfalls unbekannter Ursache
– ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate
– maligne Neoplasie des ZNS
– schweres Trauma, großer chirurgischer Eingriff oder Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen
– hämorrhagische Diathese
– aktive Blutung

relative Kontraindikationen
– transitorische ischämische Attacke innerhalb der letzten 6 Monate
– aktuelle orale Antikoagulation
– Schwangerschaft oder innerhalb der ersten Wochen nach der Entbindung
– nicht komprimierbare Gefäßpunktionsstellen
– traumatische Reanimation
– refraktäre Hypertonie (RRsys > 180 mmHg)
– fortgeschrittene Lebererkrankung
– infektiöse Endokarditis
– aktives Magengeschwür

Antikoagulation bei akuter Lungenembolie

• Gabe von parenterale Antikoagulanzien wie Heparin in Kombination mit oraler Antikoagulans Warfarin (Gabe der parenteralen Antikoagulanzien wird fortgesetzt, bis die Wirkung von Warfarin den therapeutischen Bereich erreicht)
• therapeutischen Bereich von Warfarin so anpassen, dass ein PT-INR-Wert von 1,5 – 2,5 aufrechterhalten wird
• Gabe von DOAKs zur Akutbehandlung einer hämodynamisch stabilen akuten Lungenembolie
  • Edoxaban nach angemessener Initialtherapie
  • Rivaroxaban und Apixaban nach bestimmter Zeit der initialen Intensivtherapie mit hoher Dosis in Erhaltungsdosis verabreichen
• bei einer Lungenembolie, die durch schwerwiegende vorübergehende Risikofaktoren oder geringfügige vorübergehende Risikofaktoren (ohne zusätzliche Risikofaktoren für ein Rezidiv) ausgelöst wurde, Antikoagulationstherapie über 3 Monate in Betracht ziehen
• bei einer Lungenembolie, die durch geringfügige vorübergehende Risikofaktoren (mit zusätzlichen Risikofaktoren für ein Rezidiv) ausgelöst wurde, verlängerte Antikoagulationstherapie über 3 Monate hinaus in Betracht ziehen, sofern das Blutungsrisiko nicht hoch ist
• bei einer nicht provozierten Lungenembolie, sofern das Blutungsrisiko nicht hoch ist, verlängerte Antikoagulationstherapie in Betracht ziehen
• bei einer durch persistierende Risikofaktoren provozierten Lungenembolie verlängerte Antikoagulationstherapie in Betracht ziehen
• bei einer Lungenembolie bei Patient*innen mit aktiver Krebserkrankung sollte verlängerte Antikoagulationstherapie in Betracht ziehen, sofern der Krebs nicht geheilt ist, wobei auf Blutungskomplikationen zu achten ist
• wenn die Antikoagulationstherapie bei einer akuten Lungenembolie über 3 Monate hinaus verlängert wird, Risiken und Vorteile regelmäßig sorgfältig abwägen

kathetergestützte Therapie bei akuter venöser Thromboembolie

• bei akuter Lungenembolie mit hohem Risiko, bei der eine systemische Thrombolyse oder Antikoagulation kontraindiziert ist, Katheter-Thrombektomie ohne Thrombolytika durch erfahrene Fachkraft in spezialisiertem Zentrum in Betracht ziehen
• bei akuter Lungenembolie mit mittlerem Risiko, bei der eine Antikoagulation kontraindiziert ist, Katheter-Thrombektomie ohne Thrombolytika durch erfahrene Fachkraft in spezialisiertem Zentrum in Betracht ziehen
• bei akuter Lungenembolie mit hohem Risiko, bei der eine systemische Thrombolyse kontraindiziert oder unwirksam ist oder eine Antikoagulation kontraindiziert ist, Katheter-Thrombektomie ohne Thrombolytika durch erfahrene Fachkraft in spezialisiertem Zentrum in Betracht ziehen
• bei Patient*innen mit kritischer tiefer Venenthrombose (TVT) der Beckenarterien mit arterieller Ischämie Katheter-Thrombektomie durchführen
• bei Patient*innen im Frühstadium einer TVT der Beckenarterien mit schweren Symptomen Katheter-Thrombektomie in Betracht ziehen
• bei Patient*innen mit schwerem postthrombotischem Syndrom, bei denen sich der Zustand durch Kompressionstherapie und Antikoagulationstherapie nicht ausreichend verbessert, kathetergestützte Behandlung in Betracht ziehen

chirurgische Therapie bei akuter Lungenembolie

• Durchführung einer Pulmonalarterien-Thrombektomie (unter Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses) bei Hochrisiko-Lungenembolien, bei denen ein Thrombus in der zentralen Pulmonalarterie (Pulmonalstamm, Hauptlungenarterie) vorliegt, in Fällen, in denen eine thrombolytische Therapie kontraindiziert ist, in Fällen, in denen eine thrombolytische Therapie erfolglos bleibt, in Fällen, in denen eine perkutane extrakorporale Zirkulation eingeleitet wird, oder in Fällen, in denen die Aufrechterhaltung der Hämodynamik durch die Gabe von Vasopressoren schwierig ist
• Pulmonalarterien-Thrombektomie (unter Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses) bei Patient*innen mit Lungenembolie mit hohem oder mittlerem bis hohem Risiko in Betracht ziehen, bei denen ein Thrombus in der zentralen Pulmonalarterie (Pulmonalstamm, Hauptpulmonalarterie) vorliegt und die bei einer kontinuierlichen Antikoagulationstherapie ein hohes Blutungsrisiko aufweisen
• Pulmonalarterien-Thrombektomie (unter Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses) bei Patient*innen mit Lungenembolie mit mittlerem bis hohem Risiko in Betracht ziehen, bei denen ein Thrombus in der zentralen Pulmonalarterie (Pulmonalstamm, Hauptpulmonalarterie) vorliegt, in Fällen, in denen eine thrombolytische Therapie kontraindiziert ist, in Fällen, in denen die thrombolytische Therapie erfolglos ist, in Fällen, in denen sich die Hämodynamik, Atemstatus oder die rechtsventrikuläre Funktion sich verschlechtern oder in Fällen, in denen die prognostizierte Mortalitätsrate als hoch eingeschätzt wird

Implantation eines Filters in die Vena cava inferior (IVC-Filter) bei einer venösen Thromboembolie (VTE)

• IVC-Filter für Patient*innen mit VTE, die nicht antikoaguliert werden können (jedoch nur, wenn sich die distale TVT bis in den proximalen Abschnitt erstreckt)
• IVC-Filter entfernen, sobald er nicht mehr erforderlich ist
• bei Patient*innen mit Exazerbation oder Rezidiv einer Lungenembolie während einer adäquaten Antikoagulationstherapie Implantation eines IVC-Filters in Betracht ziehen
• bei Patient*innen, die eine Antikoagulation erhalten können, bei denen jedoch aufgrund einer Reembolisation eines Restthrombus das Risiko einer tödlichen Lungenembolie besteht, Implantation eines IVC-Filters in Betracht ziehen
• routinemäßige Platzierung eines IVC-Filters selbst bei Patient*innen mit VTE, die eine Antikoagulation erhalten können, nicht empfohlen
• bei Patient*innen, die sich einer fortgeschrittenen Intervention wegen einer akuten Lungenembolie oder TVT unterziehen, IVC-Filter nur bei Patient*innen in Betracht ziehen, bei denen das Risiko einer weiteren Verschlimmerung der Lungenembolie besteht
• keine prophylaktische Platzierung eines IVC-Filters bei Traumapatient*innen oder Patient*innen, die sich einer größeren OP ohne akute VTE unterziehen
• wird der IVC-Filter nicht entfernt, Patient*innen im Rahmen der Nachsorge überwachen

tiefe Venenthrombose (TVT)

Antikoagulationstherapie bei TVT

• Behandlung einer proximalen TVT: Anfangsphase (0 – 7 Tage) bis Langzeitbehandlung (ab dem 8. Tag)
  • Gabe parenterale Antikoagulanzien wie Heparin kombiniert mit Warfarin (parenterale Gabe so lange fortsetzen, bis die Wirkung von Warfarin den therapeutischen Bereich erreicht)
  • therapeutischen Bereich von Warfarin so anpassen, dass ein PT-INR-Wert von 1,5 – 2,5 erreicht wird
  • DOAKs als Akuttherapie bei proximaler TVT
    • Edoxaban nach angemessener, parenteraler Initialtherapie
    • Rivaroxaban und Apixaban nach initialer Intensivtherapie mit hoher Dosis in Erhaltungsdosis fortsetzen
  • bei allen Patient*innen mit proximaler TVT Antikoagulationstherapie mind. 3 Monate lang fortsetzen, sofern keine Kontraindikation gegen Antikoagulanzien oder nicht kontrollierbare Blutungen vorliegen
• Behandlung einer distalen TVT
  • distale TVT nicht routinemäßige antikoaguliern, v.a. keine chronische distale TVT
  • distale TVT wird mit Physiotherapie und Beobachtung hinsichtlich einer möglichen Ausbreitung in proximaler Richtung behandelt
  • Behandlungsdauer von bis zu 3 Monaten bei Antikoagulation bei distaler TVT
  • bei asymptomatischer, distaler TVT, die durch aktive Krebserkrankung verkompliziert ist, Antikoagulation unter Berücksichtigung von Blutungskomplikationen in Betracht ziehen
  • wird die Antikoagulation bei einer durch eine aktive Krebserkrankung komplizierten distalen TVT über 3 Monate hinaus verlängert, Risiken und Nutzen regelmäßig gründlich abwägen

chirurgische Therapie einer TVT

• chirurgische Venenthrombektomie bei einer schweren akuten TVT in Verbindung mit einer arteriellen Ischämie in Betracht ziehen