Leitlinie „Trauma in pregnancy“ des CHQ

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 04.09.2019
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.health.qld.gov.au/qcg/publications

Therapie

• A – Airway und C-Spine
  • erhöhtes Risiko von Schwierigkeiten beim Atemwegsmanagement aufgrund von:
    • Gewichtszunahme
    • Ödem der Atemwegsschleimhäute
    • Hyperämie und Hypersekretion der oberen Atemwege
    • verminderter funktioneller Restkapazität
    • verminderter Compliance des Atmungssystems
    • erhöhter Atemwegswiderstand
    • erhöhter Sauerstoffbedarf
  • Atemweg immer als schwierig einzustufen; Atemweg durch erfahrensten Anwender sichern lassen
  • erhöhtes Risiko einer fehlgeschlagenen oder schwierigen Intubation – deshalb in Betracht ziehen:
    • frühzeitige Intubation
    • Verwendung eines kurzen Laryngoskop-Spatels
    • kleinerer Endotrachealtubus (ETT)
    • Verwendung einer Larynxmaske, wenn eine Intubation nicht möglich ist
  • erhöhtes Aspirationsrisiko aufgrund der verzögerten Magenentleerung in der Schwangerschaft
    • frühzeitigen Magendekompression mit nasogastrischer oder orogastrischer Sonde
  • Anlage Halskrause, falls indiziert
• B – Breathing and Ventilation
  • erhöhtes Risiko einer schnell fallenden Sättigung
  • Sauerstoffgabe und SpO2-Ziel von > 95 %
  • falls möglich Kopfende der Trage anheben, um das Gewicht der Gebärmutter auf dasZwerchfell zu reduzieren und die Atmung zu erleichtern
  • falls Thoraxdrainage indiziert, diese 1 – 2 ICR. höher ein als üblich durchführen, um mögliche Verletzungen des Abdomens durch das angehobene Zwerchfell zu vermeiden
  • erhöhtes Risiko der Aspiration
• C – Circulation und Blutungskontrolle
  • offensichtliche äußere Blutungen sofort behandeln
  • Patientin ca. 15 – 30 ° nach links geneigt lagern oder manuelle Uterusverschiebung nach links (Bauch) durchführen
  • bei schweren Verletzungen zwei großlumige intravenöse Zugänge
    • falls i.v. nicht möglich, i.o.-Zugänge in Betracht ziehen
  • keine femoralen Zugänge wegen der Kompression durch Gebärmutter
  • schwangerschaftsbedingten physiologischen Parameter bei der Beurteilung berücksichtigen
  • keine große Mengen an kristalloiden Lösung (> 1 Liter); CAVE: aufgrund des relativ niedrigen onkotischen Drucks in der Schwangerschaft Gefahr eines Lungenödems
  • gründliche Suche nach okkulten Blutungen (bei religiösen Ritualen)
  • bei hämodynamischer Instabilitätfokussierte Abdomensonographie bei Traumata (FAST), um das Vorhandensein von freier Flüssigkeit in der Bauch- und Brusthöhle festzustellen
• D – Disability
  • rasche neurologische Bewertung anhand der GCS
  • Beurteilung neurologischer Defizite in distaler Richtung
• E – Exposure
  • Untersuchung von Kopf bis Fuß wie bei nicht-schwangeren Traumapatienten
    • alle Körperteile freilegen und gründlich untersuchen
  • Unterkühlung verhindern
• Secondary survey
  • körperliche Untersuchung
    • Untersuchen Sie den Bauch auf Ekchymose (kleinflächige, fleckenförmige Blutung der Haut) oder Asymmetrie
    • bei Verkehrsunfall kann falsche Positionierung des Sicherheitsgurtes über Gebärmutter zu nachfolgendem führen:
      • starke Blutergüsse im Unterleib verursachen
      • erhöhtes Risiko Plazentaablösung und Uterusruptur
    • Beurteilung des Uterustonus, der Kontraktionen, der Steifheit, der Zärtlichkeit, der tastbaren fetalen Teile
    • gravide Bauch kann relativ unempfindlich ggü. peritonealen Reizungen sein
• Hämorrhagie
  • gynäkologische Blutungen werden oft unterschätzt und können verdeckt sein
  • klinische Anzeichen möglicherweise erst bei starkem Blutverlust erkennbar
    • 1200 – 1500 mL Blutverlust, bevor Anzeichen einer Hypovolämie auftreten
    • Gefahr, dass Blutverlust nicht erkannt und/oder Schweregrad unterschätzt wird
  • auf Möglichkeit einer akuten traumatischen Koagulopathie achten:
    • einzigartige Pathophysiologie, die bei bis zu einem Viertel der Traumapatienten auftritt
    • kennzeichnend ist das Versagen des Gerinnungssystems zur Aufrechterhaltung der Hämostase nach schweren Verletzungen
  • wichtigste Zeichen einer Hypovolämie
    • Herzfrequenz > 100/min
    • Tachypnoe
    • kalte, blasse, verschwitzte, zyanotische Haut mit verzögerter Rekap-Zeit
    • Veränderung des Bewusstseinszustandes
    • Abnahme der Urinausscheidung
    • verminderter Pulsdruck und Hypotonie (Spätzeichen)
  • frühe Gabe von Tranexamsäure (TXA)
  • Vasopressoren vermeiden, da sie die uteroplazentare Perfusion beeinträchtigen können
    • nur bei schwerer Hypotonie, die nicht auf Flüssigkeitsgabe anspricht oder zur Behandlung eines neurogenen Schocks

Herzstillstand

• Vorgehen gemäß ALS-Algorithmus
• wenn Trauma die Ursachen ist, auf reversible Ursachen konzentrieren:
  • Verhinderung einer Hypoxie durch Sichern eines freien Atemwege
  • Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens
  • Dekompression des Brustkorbs
  • frühzeitige Erwägung einer Thorakotomie
• erste Priorität ist der Beginn der Herzdruckmassage
  • Handhaltung ist die gleiche wie bei nicht-schwangeren Patientinnen
• Defibrillation wie bei einer nicht-schwangeren Traumapatientin
• Gabe von Medikamenten wie bei nicht-schwangere Patientinnen
• Position der Schwangeren bei Reanimation
  • in Rückenlage
    • Verringerung des venösen Rückflusses
    • Verringerung des Schlagvolumens und des Herzzeitvolumens
    • Verringerung der Wirksamkeit von Thoraxkompressionen
  • wenn der Uterus am oder oberhalb des Bauchnabels ertastet wird, manuelle Linksverschiebung des Uterus durchführen
    • ermöglicht gleichzeitig eine aortokavale Dekompression und hochwertige Brustkorbkompressionen
    • Frau kann in Rückenlage bleiben, was den Zugang zu den Atemwegen, die Defibrillation und i.v.-Zugang erleichtert
• 100 % Sauerstoffgabe
• ggf. erhöhte Tidalvolumina wegen erhöhtem Zwerchfell

Hysterotomie (perimortaler Kaiserschnitt)

• idealerweise vertikalen Schnitt in der Mittellinie durchführen
  • Schnitt ist erweiterbar, falls weitere chirurgische Eingriffe erforderlich sind
• Einschnitt in die Gebärmutter kann horizontal oder vertikal erfolgen, je nach den klinischen Umständen und den Fähigkeiten/Erfahrungen des Chirurgen
• vorrangig ist es, den Eingriff so schnell wie möglich durchzuführen.
• Fortführung der Herz-Lungen-Wiederbelebung während und nach dem Eingriff

Verbrennungen

• Grundprinzipien der Behandlung gleich wie bei nicht-schwangeren Patientinnen
• Abschätzung des Ausmaß der Verbrennung (Grad und Ausdehnung)
• Prüfung auf Vorhandensein eines Inhalationstrauma
  • frühzeitige zusätzliche Sauerstoffzufuhr bei Verdacht auf Inhalationstrauma
• Berücksichtigung des Thromboserisikos je nach Schwangerschaftsstatus
• bei Verbrennungen im Bereich des Rumpfes (Bauch oder Thorax) und bei Beeinträchtigung der Atmung ist Escharotomie angezeigt
• Flüssigkeitstherapie gemäß Baxter-Parkland-Formel

Fruchtwasserembolie

• Symptomatik
  • zu den klassischen Symptomen gehören Atembeschwerden, Hypoxie, Hypotonie und Koagulopathie
  • weitere Symptome sind
    • mütterliche Hypotonie (bei 100% der Frauen)
    • akute Hypoxie (Dyspnoe, Zyanose oder Atemstillstand)
    • Krampfanfälle
    • Herzstillstand (bei 87 % der Frauen)
    • Hämorrhagie
    • Koagulopathie/DIC (Blutungen aus der Gebärmutter, aus Einschnitten oder Infusionsstellen)
• Therapie
  • Hauptziele der Behandlung:
    • angemessene Sauerstoffzufuhr
    • aggressive Therapie zur Wiederherstellung des Herzzeitvolumens
    • Umkehrung der Koagulopathie

Algorithmus für das initiale Management