Leitlinie „Unipolare Depression“ des NVL

veröffentlichende Fachgesellschaft: Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) der Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften zur Qualitätsförderung in der Medizin
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 16.11.2015
Ablaufdatum: 15.11.2020
Quelle/Quelllink: https://www.leitlinien.de/themen/depression

Definition

• psychische Störung, gekennzeichnet durch deutlich gedrückte Stimmung, Interessenlosigkeit, Antriebsminderung über längeren Zeitraum
• häufig verbunden mit verschiedenen körperlichen Beschwerden
• es gelingt nur schwer oder nicht alltägliche Aufgaben wahrzunehmen
• Betroffene leiden unter starken Selbstzweifeln, Konzentrationsstörungen und Grübelneigung

Verlauf

Klassifikation

• syndromale Klassifikation
  • unipolare depressive Störung
    • keine Phasen gehobener, euphorischer oder gereizter Stimmungslage
  • bipolare Störung
    • Phasen gehobener, euphorischer oder gereizter Stimmungslage (Manie, Hypomanie, Zyklothymie, gemischt manisch depressive Phasen)
  • Zyklothymie
    • unregelmäßiger wechselnder Verlauf von hypomanen und minimal depressiven Phasen
• Klassifikation nach Schweregrad
  • leicht
  • mittelgradig
  • schwer
• Einordnung des Schweregrades erfolgt über Anzahl erfüllter Haupt- und Zusatzsymptome

Symptomatik und Diagnostik

depressive Episode

• Hauptsymptome
  • depressive, gedrückte Stimmung
  • Interessenverlust und Freudlosigkeit
  • Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit (oft selbst nach kleinen Anstrengungen) und Aktivitätseinschränkung
• Zusatzsymptome
  • verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
  • vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
  • negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
  • Schlafstörungen
  • verminderter Appetit
• Subtypisierung somatisches Syndrom
  • Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten
  • mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren
  • frühmorgendliches Erwachen, zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit
  • Morgentief
  • objektiver Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit
  • deutlicher Appetitverlust
  • Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat
  • deutlicher Libidoverlust
• Subtypisierung psychotische Symptome
  • Wahnideen
  • Halluzinationen
  • depressiver Stupor
• rezidivierende depressive Störung
  • mindestens eine weitere depressive Episode in der Vorgeschichte identifizierbar
• Dysthymie
  • lang anhaltende (chronifizierte) und gewöhnlich fluktuierende depressive Stimmungsstörung

Diagnosestellung

• min. zwei (schwere Episode: drei) Hauptsymptome müssen mindestens zwei Wochen anhalten
• zusätzlich zu den Hauptsymptomen min. zwei (leichte Episode, F32.0), drei bis vier (mittelgradige Episode, F32.1) bzw. min. vier (schwere Episode, F32.2) Zusatzsymptome
• somatische Syndrom ist bei leichter (F32.01) bzw. mittelgradiger depressiver Episode (F32.11) nur dann zu klassifizieren, wenn wenigstens vier Merkmale des somatischen Syndroms eindeutig feststellbar sind
• schwere depressive Episode kann zusätzlich „mit psychotischen Symptomen“ (F32.3) klassifiziert werden, wenn o.g. Symptome auftreten
• Fremdanamnese wichtig, da sie häufig zusätzliche wichtige Informationen liefert, v.a. zu Beginn, Rezidiven sowie Zusatzsymptomen der Depression

Symptome, welche als Red Flag gelten

• da depressive Patienten selten spontan über typische depressive Kernsymptome berichten und eher unspezifische Beschwerden wie Schlafstörungen mit morgendlichem Früherwachen, Appetitminderung, allgemeine Kraftlosigkeit, anhaltende Schmerzen und/oder körperliche Beschwerden angeben, soll das Vorliegen einer depressiven Störung bzw. das Vorhandensein weiterer Symptome einer depressiven Störung aktiv exploriert werden
• allgemeine körperliche Abgeschlagenheit, Mattigkeit
• Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen)
• Appetitstörungen, Magendruck, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhöe
• diffuser Kopfschmerz
• Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl
• funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf (z.B. Tachykardie, Arrhythmie, Synkopen), Atmung (z.B. Dyspnoe), Magen und Darm
• Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, Sehstörungen
• Muskelverspannungen, diffuse Nervenschmerzen (neuralgiforme Schmerzen)
• Libidoverlust, Sistieren der Menstruation, Impotenz, sexuelle Funktionsstörungen
• Gedächtnisstörungen

Risikofaktoren

• frühere depressive Episoden
• bipolare oder depressive Störungen in der Familiengeschichte
• Suizidversuche in der eigenen Vor- oder der Familiengeschichte
• komorbide somatische Erkrankungen
• komorbider Substanzmissbrauch bzw. komorbide Substanzabhängigkeit
• aktuell belastende Lebensereignisse
• Mangel an sozialer Unterstützung

Differentialdiagnosen

• Panikstörung
• generalisierte Angststörung
• soziale Phobie
• Agoraphobie
• posttraumatische Belastungsreaktion
• spezifische Phobie
• Zwangsstörung
• manische oder hypomanische Episoden
• Essstörung
• Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit
• Medikamentenmissbrauch oder -abhängigkeit
• Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit

Suizidalität

• 30-mal höheres Risiko
• bei jedem Patienten mit einer depressiven Störung Suizidalität regelmäßig bei jedem Patientenkontakt klinisch einschätzen und ggf. explorieren
• bei akuter Suizidgefährdung und fehlender Absprachefähigkeit Patienten unter Berücksichtigung der individuell erforderlichen Sicherheitskautelen notfallmäßig in eine psychiatrische Behandlung überweisen

Management bei Suizidgefahr

• Definition „Suizidalität“
  • „Erlebens- und Verhaltensweisen von Menschen, die in Gedanken, durch aktives Handeln oder passives Unterlassen oder durch Handeln lassen den Tod anstreben bzw. als mögliches Ergebnis einer Handlung in Kauf nehmen“
• Suizidalität bei depressiven Patienten immer direkt thematisieren, präzise und detailliert erfragen und vor dem Hintergrund vorhandener Ressourcen beurteilen

Klassifikation

• passiver Todeswunsch (Wunsch nach Ruhe oder Pause)
• Suizidgedanken/-ideen
• Suizidpläne/-vorbereitungen
• suizidale Handlung

Risikofaktoren

• frühere Suizidversuche (wichtigster Risikofaktor!)
• drängende Suizidgedanken, konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung suizidaler Handlungen
• „harte“ Methode
• keine Distanzierung von Suizidideen/Suizidversuch nach längerem Gespräch
• Abschiedsvorbereitungen
• Suizidarrangement

Symptomatik

• Gefühle von großer Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit, Wertlosigkeit und Schuld
• keine Zukunftsvorstellungen
• starke Eingeengtheit auf den Suizid (präsuizidales Syndrom), starker Handlungsdruck
• zunehmender sozialer Rückzug, Verabschiedung von Menschen, Verschenken von Wertgegenständen, Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere)
• offene und verdeckte Ankündigungen von Suizid
• Patient reagiert gereizt, aggressiv, agitiert, ängstlich oder panisch
• altruistische (pseudoaltruistische) Suizidideen
• Selbstopferungsideen
• Ideen erweiterter Suizidalität (Einbeziehung z.B. der Partner oder Kinder)
• depressiver Wahn oder anderweitig psychotische Depression (Gefahr des raptusartigen Suizids)
• persistierende Schlafstörung, Anhedonie, Gewichtsverlust und schlechte Konzentrationsfähigkeit
• Substanzabusus bzw. –abhängigkeit

Hauptaspekte der Suizidprävention

• Gesprächs- und Beziehungsangebot
  • Raum und Zeit zur Verfügung stellen (Zuwendungsangebot)
  • Sicherung eines emotionalen Zugangs und einer entsprechenden emotionalen Reaktion des Patienten
  • beruhigende Versicherung, dass Hilfe möglich ist
  • offenes, direktes, ernst nehmendes Ansprechen von Suizidalität
  • Entdramatisierung sowie Vermeidung von Bagatellisierung
  • Fragen nach bindenden, d. h. am Suizid hindernden äußeren (z. B. Familie, Kinder, religiöse Bindung usw.) und inneren Faktoren (z. B. Hoffnung auf Hilfe, frühere Erfahrungen, Vertrauen); je mehr bindende Faktoren genannt werden können, je mehr Gründe Patienten finden, die für das Leben sprechen, desto unwahrscheinlicher ist es, dass sie ihren Suizidgedanken entsprechend handeln
  • Vermittlung von Hoffnung, Hilfe und Chancen auf Veränderung (Zukunftsorientierung) sowie ein Angebot für weitere Therapie (selbst oder Vermittlung) und eine entsprechende Planung
  • konkrete Vereinbarung über regelmäßigen zusätzlichen Kontakt (direkt oder telefonisch, mit Uhrzeit und Ort) und Klärung des Behandlungssettings (ambulant/stationär)
  • suizidale Patienten müssen eine besondere Beachtung und Betreuung im Sinne einer Intensivierung des zeitlichen Engagements und der therapeutischen Bindung erhalten; konkretes Betreuungsangebot richtet sich nach den individuellen Risikofaktoren, der Absprachefähigkeit des Patienten und Umgebungsfaktoren
• Diagnostik von Suizidalität einschließlich Risikofaktoren
  • Diagnostik bei suizidalen Patienten schließt Erfassung der graduellen Ausprägung der Suizidalität und Abschätzung des aktuellen Handlungsdrucks bzw. die aktuelle Distanzierung von Suizidalität ein
• Klärung und Regelung der aktuellen Situation
  • Herstellung tragfähiger Beziehung, Klärung aktueller Anlass, Notwendigkeit akuter psychopharmakotherapeutischer Maßnahmen
  • Zulassen von Trauer, Wut und Angst
  • Erkennen von Suizidalität
  • Klärung der „sichernden Fürsorge“: Vermeiden von Alleinsein, Einbeziehung positiv erlebter Bezugspersonen
  • Klärung des adäquaten Behandlungssettings (ambulante/stationäre)
  • nach internistischer/chirurgischer Erstversorgung bei Suizidversuch konsiliarische Abklärung durch FA für Psychiatrie und Psychotherapie
  • weitere Hilfsmöglichkeiten aktiv klären und planen
  • psychotherapeutisch orientierte Krisenintervention:
    • Beginn sofort (Gespräch/Beziehung), Erkennen des Anlasses/Auslösers
    • Verbündung mit dem Patienten gegen Existenzangst, Verlustangst, Hilflosigkeitsgefühle, usw.

Therapieplanung unter Berücksichtigung der Suizidgefahr

• Klärung und Besprechung der weiteren Therapie (ambulant oder stationär)
• Behandlung der Grundstörung (psychische Störung/Krise; hier depressive Störung) nach den entsprechenden Regeln von Psychopharmakotherapie, Psychotherapie und psychotherapeutischer Basisbehandlung
• Planung/Beginn Psychopharmakotherapie und/oder Psychotherapie unter Berücksichtigung von Suizidalität

Indikationen für stationäre Therapie

• Notwendigkeit einer medizinischen Versorgung nach einem Suizidversuch
• Notwendigkeit eines intensiven psychiatrischen Managements (z. B. bei Vorliegen psychotischer Symptome oder einer therapieresistenten Depression)
• mangelnde Absprachefähigkeit
• Etablierung tragfähiger therapeutischer Beziehung und Krisenintervention gelingen nicht und die betroffene Person bleibt trotz initialer Intervention suizidal
• betroffene Person verfügt über ungenügende psychosoziale Unterstützung für eine ambulante Behandlung
• stationäre Einweisung sollte für suizidale Patienten unbedingt erwogen werden,
  • die akut suizidgefährdet sind
  • die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen
  • die wegen der zugrundeliegenden depressiven Störung einer intensiven psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedürfen
  • wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität anders nicht möglich ist
  • wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt
• bei Suizidgefahr und fehlender Behandlungsbereitschaft muss die Krankenhauseinweisung gegen den Willen des Patienten erwogen werden (Unterbringungsgesetze oder PsychKG)

medikamentöse Therapie

• Akutbehandlung (möglichst < 14 Tage) mit Benzodiazepin kann bei suizidgefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden
• bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen antidepressive Medikation mit Antipsychotikum ergänzen