Leitlinie „Ventilatory Management of Acute Hypercapnic Respiratory Failure in Adults“ der BTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: British Thoracic Society
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 10.01.2016
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2015-208209

Grundsätze der mechanischen Beatmung mittels NIV

• NIV
  • druckgesteuerte Beatmungsgeräte sind Geräte der Wahl für akute NIV sowohl druckunterstützend sowie druckkontrollierend sind wirksam
    • nur Beatmungsgeräte verwenden, die speziell für die NIV entwickelt wurden
  • Vollgesichtsmaske (FFM) sollte die erste Wahl sein
    • angemessene Ableitung der Ausatemluft durch Ausatemventil oder integrierte Ausatemöffnung an der Maske muss ermöglicht sein
  • Vorhandensein von ungünstigen Gegebenheiten erhöht das Risiko eines Versagens der NIV und eine Unterbringung auf Intensivstation sollte erwogen werden
    • relative Kontraindikationen sollen für sich genommen nicht dazu führen dazu führen, dass eine NIV-Therapie nicht durchgeführt wird
  • Vorhandensein von relativen Kontraindikationen erfordert höheres Maß an Überwachung, Erwägung einer Unterbringung auf ITS und frühzeitige Beurteilung der Frage, ob die NIV fortgesetzt wird oder invasive Beatmung erfolgen sollte
  • Sauerstoffsättigung kontinuierlich überwachen
  • intermittierende Messung von pCO2 und pH erforderlich
  • EKG-Überwachung empfohlen, wenn der Patient eine Pulsfrequenz > 120/min hat oder wenn Herzrhythmusstörungen oder mögliche Kardiomyopathie bestehen/besteht
  • Sauerstoffmenge so anpassen, dass Ziel-SaO2 von 88 – 92 % bei allen Ursachen eines akuten hyperkapnischen Atemversagens trotz NIV
  • NIV-Einstellungen optimiert werden, bevor der FiO2- Wert erhöht wird, da sich der Gasaustausch mit zunehmender alveolärer alveolären Ventilation verbessert
  • Flussrate des zusätzlichen Sauerstoffs ggf. erhöhen, wenn Beatmungsdruck erhöht wird, um das SaO2-Ziel zu erreichen
  • Maskenleckagen und verzögertes Triggern können durch Sauerstoffflussraten von mehr als 4 L/min verursacht werden, was die Gefahr birgt, dass Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät gefördert oder verschlimmert wird
  • Beatmungsgerät mit integriertem Raumluft-/SauerstoffMix empfohlen, wenn Sauerstoff bei 4 L/min nicht ausreicht, um den Ziel-SaO2 von > 88% zu erreichen
  • Befeuchtung nicht routinemäßig erforderlich
    • beheizte Luftbefeuchtung erwägen, wenn Patient über Trockenheit der Schleimhäute berichtet oder wenn Sekrete dick und zähflüssig sind
  • vernebelte Medikamente normalerweise in Pausen der NIV verabreichen
    • wenn Patient von NIV abhängig ist, ggf. bronchiodilatative Medikamente über einen Vernebler verabreichen, der in den Schlauch des Beatmungsgeräts eingebaut wird
  • Sedierung nur unter engmaschiger Überwachung durchführen
    • Sedativa/Anxiolytika i.v. nur auf ITS einsetzen
    • wenn bei Versagen der NIV keine Intubation vorgesehen ist, ist Sedierung/ Anxiolyse zur Symptomkontrolle bei agitierten Patienten angezeigt.
    • bei agitierten und/oder tachypnoeischen Patienten unter NIV, kann mit 2,5 – 5 mg Morphin i.v. (± Benzodiazepin) eine Symptomlinderung erreicht werden und die Toleranz gegenüber der NIV verbessert werden
    • Sedierung sollte nur bis zu bestimmtem Vigilanz-Level tritieren
  • Masken nicht zu fest anziehen
  • frühere Episoden eines beatmungsbedingten Pneumothorax rechtfertigen Aufnahme auf Intensivstation und Anwendung von NIV bei niedrigeren Inspirationsdrücken als normal
  • Entwicklung eines Pneumothorax erfordert in der Regel Thoraxdrainage und eine Überprüfung, ob die NIV fortgesetzt werden soll
• kontrollierte Beatmung
  • kontrollierte invasive Beatmung muss bei einigen Patienten fortgesetzt werden, die Atemwegsobstruktionen oder eine zu schwache Muskulatur, um die Triggerung auszulösen oder zur Korrektur der chronischen Hyperkapnie
  • bei obstruktiven Erkrankungen kontrollierte invasive Beatmung fortsetzen bis der Atemwegswiderstand sinkt
  • während kontrollierter Beatmung die dynamische Hyperinflation minimieren, indem die Exspirationszeit verlängert wird (I:E-Verhältnis 1: 3 oder größer) und Atemfrequenz (10 – 15/min) minimiert wird
  • permissive Hyperkapnie (pH 7,2 – 7,25 anstreben) kann erforderlich sein, um hohe Atemwegsdrücke zu vermeiden, wenn die Atemwegsobstruktion schwerwiegend ist
  • extrinsische positive endexspiratorische Druck (ePEEP) sollte normalerweise 12 cm nicht überschreiten
  • bei Patienten, die sich vom akuten hyperkapnischen Versagen erholen, ändern sich die Anforderungen der Beatmung und die Einstellungen des Beatmungsgeräts sollten regelmäßig überprüft werden

Management des hyperkapnischen respiratorischen Versagens

• bei ALLEN Ursachen des akuten hyperkapnischen respiratorischen Versagens kontrollierte Sauerstofftherapie einsetzen, um Zielsättigung von 88 – 92 % zu erreichen.
• NIV-Therapie einleiten, wenn pH < 7,35 und pCO2 > 6,5 kPa trotz optimaler medizinischer Therapie fortbestehen oder sich entwickeln
• schwere Azidose allein schließt Versuch der NIV-Therapie, in einem geeigneten Setting mit der Möglichkeit ggf. eine schnelle endotracheale Intubation durchführen, nicht aus
• Anwendung von NIV sollte eskalierendes Atemwegsmanagement mit invasiver Beatmung nicht verzögern, wenn dies besser geeignet ist
• Messung der arteriellen Blutgase (BGA) ist vor und nach Beginn der NIV sinnvoll/erforderlich
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs wird empfohlen, sollte aber bei schwerer Azidose den Beginn der NIV nicht verzögern
• reversible Ursachen für Atemversagen sollten gesucht und angemessen behandelt werden
• invasive Beatmung in Betracht geziehen, wenn trotz der Versuche, die NIV zu optimieren, eine anhaltende oder sich verschlechternde Azidose vorliegt
• Intubation bei Atemstillstand oder Periarrest, es sei denn, es kommt zu einer schnellen Erholung durch manuelle Beatmung/NIV
• Intubation ist bei der Behandlung des akuten hyperkapnischen respiratorischen Versagens indiziert, wenn es unmöglich ist, eine NIV-Therapie zu ermöglichen, z.B. schwere Gesichtsdeformität, bestehende Obstruktion der oberen Atemwege, Verbrennungen im Gesicht
• NIV nicht bei Patienten mit akuten Asthmaexazerbationen und akutem hyperkapnischen respiratorischen Versagen einsetzen
• akute hyperkapnische Episoden können chronisches Asthma verschlimmern; Zustand ähnelt stark der COPD und sollte auch als solche behandelt werden
• kontrollierte Sauerstofftherapie bei Patienten mit Hypoventilationssyndrom bei Übergewicht und akutem hyperkapnischen Versagen
  • bei Patienten mit Hypoventilationssyndrom bei Übergewicht NIV bei akutem hyperkapnischem respiratorischem Versagen nach den denselben Kriterien wie bei einer akuten exazerbierten COPD beginnen
  • hohe Einstellungen für den inspiratorischen positiven Atemwegsdruck (IPAP) und den exspiratorischen positiven Atemwegsdruck (EPAP) sind in der Regel bei Patienten mit Hypoventilationssyndrom bei Übergewicht erforderlich (z.B. IPAP)