Leitlinie „Vorhofflimmern“ der DGK

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 11.02.2025
Ablaufdatum: 10.02.2030
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/019-014

Grundsätzliches

Definition „Vorhofflimmern“ (AF, engl. „atrial fibrillation“)

• schnelle, unkoordinierte elektrische Aktivierung des Vorhofmyokards, welche zu eingeschränkten bis fehlenden Vorhofkontraktionen und einem gesteigerten Risiko für Thrombenbildung, v.a. im linken Vorhof, führt
• zusätzlich gestörte physiologische Koordination zwischen Vorhöfen und Herzkammern, was typischerweise zu einem unregelmäßigen und oft beschleunigten Herzschlag mit ungünstigen hämodynamischen Auswirkungen führt (erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse)

diagnostische Kriterien

• AF-Diagnosestellung erfolgt mittels eines EKG in Form einer Dokumentation im 12-Kanal-EKG oder im Ein-/Mehrkanal-EKG für 30 sec (Dauer von 30 sec basiert auf historischem Expert*innenkonsensus und wird vor dem Hintergrund der wachsenden klinische Bedeutung der Vorhofflimmerlast, also Anteil des AF-Anteils in bestimmtem Zeitintervall zunehmend hinterfragt)
• EKG-Charakteristika umfassen unregelmäßige atriale Aktivierung ohne abgrenzbare, gleichförmige P-Wellen im EKG und i.d.R. absolut arrhythmische Herzaktionen

Klassifikation von klinischen Vorhofflimmern nach Episodendauer

• erstdiagnostiziertes AF: erstmals diagnostiziertes AF, unabhängig von Dauer oder Symptomatik
• paroxysmales AF: AF, das spontan oder durch medikamentöse/elektrische Kardioversion innerhalb von 7 Tagen endet (Grenze von 7 Tagen stellt historische auf Expert*innenkonsensus beruhende Einteilung dar, die in sehr vielen klinischen Studien übernommen wird, aber das Kontinuum zwischen paroxysmalem und persistierendem AF unzureichend abbildet)
• persistierendes AF: AF, das spontan oder durch medikamentöse/elektrische Kardioversion nach mehr als 7 Tagen endet (Grenze von 7 Tagen stellt historische auf Expert*innenkonsensus beruhende Einteilung dar, die in sehr vielen klinischen Studien übernommen wird, aber das Kontinuum zwischen paroxysmalem und persistierendem AF unzureichend abbildet)
• lang-persistierendes AF: AF, das zum Zeitpunkt der Entscheidung einer rhythmuskontrollierenden Strategie mehr als 12 Monate kontinuierlich vorhanden war
• permanentes AF: repräsentiert die Entscheidung der Patient*innen und der behandelnden Ärzt*innen, AF zu belassen und keine weiteren Versuche zur Rhythmuskontrolle zu unternehmen

Epidemiologie

• häufigste anhaltende Arrhythmie, bei der Inzidenz sowie Prävalenz weltweit zunehmen
• geschätzte globale Prävalenz liegt bei 2 – 4 %
• Anteil an nicht diagnostiziertem AF variiert je nach Population und Methode der Erkennung zwischen 10 – 40 %
• in Deutschland sind etwa 1,6 Millionen Menschen, also rund 2 % der Bevölkerung betroffen
• Patient*innen mit AF nehmen das Gesundheitssystem mehr als doppelt so viel wie Patient*innen ohne AF in Anspruch
• AF ist mit 1,5- bis 2-fach erhöhter Sterblichkeit assoziiert, vmtl. höher bei Frauen als bei Männern
• AF ist mit einem Risiko für Schlaganfall (2,4-fach), Demenz (1,5-fach), Myokardinfarkt (1,5-fach), plötzlichen Herztod (2-fach), Herzinsuffizienz (5-fach), chronische Nierenerkrankung (1,6-fach) und pAVK (1,3-fach) vergesellschaftet

Risikofaktoren

• fortgeschrittenes Lebensalter
• Komorbiditäten wie z.B.
  • arterielle Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Herzinsuffizienz
  • koronare Herzerkrankung (KHK)
  • chronische Niereninsuffizienz
  • Adipositas
  • obstruktives Schlafapnoesyndrom
• männliches Geschlecht

Diagnostik

• AF-Diagnosestellung durch ärztliche Interpretation eines EKGs von ausreichender Qualität
  • Diagnosestellung erfolgt anhand einer EKG-Dokumentation mittels eines Ein-/Mehr-Kanal-EKG über eine Dauer von > 30 Sekunden
  • grundsätzlich ist auf ausreichend gute Aufzeichnungs-Qualität des EKGs zu achten, um zweifelsfreie Diagnose stellen zu können
  • nach dem konventionellen 12-Kanal-EKG besteht die breiteste Evidenzbasis für 1-Kanal-EKG (Finger, Handfläche, Brust, adhäsive Patches)
• bei Patient*innen mit diagnostiziertem AF sollte ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden
• Schwere der Symptomatik von AF soll mit dem modifizierten EHRA-Score erhoben werden

Score	Symptome	Beschreibung
1	keine	Vorhofflimmern verursacht keine Beschwerden
2a	leicht	normale Alltagstätigkeit ist durch die Symptome des AF nicht beeinträchtigt
2b	mittelschwer	normale Alltagstätigkeit ist durch die Symptome des AF nicht beeinträchtigt, die Patient*innen sind aber durch die Symptome verunsichert und beunruhigt
3	schwer	normale Alltagstätigkeiten sind durch die Symptome des AF beeinträchtigt
4	behindernd	normale Alltagstätigkeit ist nicht mehr möglich

• Erfassung von Begleiterkrankungen sowie der psychosozialen Komponente bei Patient*innen mit Vorhofflimmern
  • Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen relevanter psychischen Störung (z. B. Depression, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung) sollte erhoben werden
  • kann mittels Screening-Fragen im Anamnesegespräch oder standardisierter Fragebögen erfolgen
  • bei positivem Screening auf psychische Störung soll eine klinische Diagnosestellung mit expliziter Exploration aller Haupt- und Nebensymptome angestrebt werden
• alle Patient*innen mit neu diagnostiziertem AF sollen transthorakale Echokardiographie erhalten

Primärevaluation bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern

• Anamnese
  • Symptomatik, akute Trigger, körperliche Aktivität/Inaktivität, Familienanamnese, Medikamenteneinnahme, Rauchen, Alkoholkonsum, Schlaganfall/periphere Embolie in der Vorgeschichte, kardiovaskuläre Risikofaktoren, EHRA-Klassifikation, CHA2DS2-VA Score
• körperliche Untersuchung
  • Größe, Gewicht (BMI), Blutdruck, Auskultation, Frequenz, Zeichen einer Herzinsuffizienz, Vorliegen geriatrischer Syndrome bei Menschen höheren Alters
• Vorhofflimmern – bisheriger Verlauf
  • Zeitpunkt der Erstdiagnose
  • Entwicklung der Häufigkeit der symptomatischen Episoden (allgemein und innerhalb der letzten Monate) zwecks Abschätzung des Progressionsprozesses
  • Episodendauer (u.a. mittlere und längste Dauer)
  • zurückliegende elektrische oder medikamentöse Kardioversionen
• somatische Komorbiditäten (insbesondere bei klinischem Verdacht evaluieren)
  • Adipositas, Diabetes, Herzinsuffizienz, Hypertonie, obstruktive Schlafapnoe, PAVK, Schilddrüsenerkrankungen, Schlaganfall, KHK
• psychische Komorbidität, psychosoziale Belastungen (v.a. bei klinischem Verdacht evaluieren)
  • Angst, Depression, somatoforme Störungen
  • beruflicher Stress, privater Stress, soziale Unterstützung
• Laboruntersuchungen
  • TSH
  • Hämoglobin (Hb)
  • Kalium
  • Kreatinin (GFR-Ermittlung)
  • ggf. NT-pro BNP (bei Anzeichen einer Herzinsuffizienz)
• EKG und Bildgebung
  • 12-Kanal Ruhe-EKG
  • Transthorakale Echokardiographie

Schlaganfallprävention

• Abschätzung des individuellen Risikos für Schlaganfall bei Patient*innen mit AF mittels CHA2DS2-VA Score ermitteln

Buchstabe	Merkmal	Punkt(e)
C	Herzinsuffizienz	1
H	Hypertonie	1
A2	Alter ≥ 75 Jahre	2
D	Diabetes	1
S2	Schlaganfall / TIA	2
V	vaskuläre Erkrankung	1
A	Alter 65 – 74 Jahre	1

• Blutungsrisiko bei Patient*innen mit AF z.B. mit dem HAS-BLED-Score abschätzen, um identifizierte Risikofaktoren für Blutungen bestmöglich minimieren zu können

Buchstabe	Merkmal	Punkt(e)
H	Hypertonie (nur unzureichend eingestellte arterielle Hypertonie mit Werten > 160mmHg systolisch)	1
A	abnormale Leber- (Leberzirrhose oder Bilirubin >2x normal oder AST/ALT/AP >3x normal) oder Nierenwerte (Dialyse, Z.n. Nierentransplantation, Kreatinin >2.26 mg/dL or > 200 μmol/lL)	jeweils 1 Punkt
S	Schlaganfall	1
B	Blutungsanamnese	1
L	labile INR-Werte (TTR < 60 %)	1
E	Alter > 65	1
D	Drogen/Alkohol (≥ 8 alkoholische Getränke/Woche) oder andere Medikamente, die das Blutungsrisiko erhöhen (NSAID, Plättchenhemmer)	jeweils 1 Punkt

• über therapeutisches Vorgehen zur Prävention von Schlaganfällen und anderer thromboembolischer Komplikationen sollen Patient*innen mit AF und behandelnden Ärzt*innen nach dem Prinzip des “shared decisionmaking“ entscheiden und dabei individuell die ermittelten Risiken aus den beiden o.g. Scores und den zu erwartenden Nutzen abwägen
• orientierend sollen für Therapieentscheidung zur Antikoagulation folgende Werte herangezogen werden:
  • bei ermitteltem CHA2DS2-VA Score von ≥ 2 orale Antikoagulation empfohlen
  • bei ermitteltem CHA2DS2-VA Score von 1 Indikation für orale Antikoagulation individuell prüfen
• über Wahl des oralen Antikoagulans unter Berücksichtigung der individuellen Komorbiditäten, Lebensumstände und Anwendungsbeschränkungen entscheiden

Therapie – Rhythmuskontrolle

• Indikation zur frühen Rhythmuskontrolle soll bei allen Patienten*innen mit neu diagnostiziertem AF geprüft werden

• Übersicht über die möglichen antiarrhythmischen Therapieoptionen in der Rhythmuskontrolle bei paroxysmalem/persistierendem Vorhofflimmern

• frühe Rhythmuskontrolle sollte unabhängig von Beschwerden vor allem bei Patient*innen mit AF und relevanten kardiovaskulären Risikofaktoren, höherem Lebensalter oder Komorbiditäten (CHA2DS2-VA-Score ≥ 2) unter Berücksichtigung der absoluten Effekte empfohlen werden
• Durchführung einer Rhythmuskontrolle soll bei Patient*innen mit AF-induzierter Kardiomyopathie empfohlen werden
• rhythmuskontrollierende Therapie sollte neben leitliniengerechter Herzinsuffizienz-Therapie bei Patient*innen mit schwerer Herzinsuffizienz erwogen werden; bei geeigneten Patient*innen sollte eine Katheterablation des AF durchgeführt werden
• zur Reduktion von AF-Episoden und KH-Aufenthalten soll die Katheterablation jüngeren, symptomatischen Patient*innen ohne relevante Begleiterkrankungen und mit Indikation zu einer rhythmuskontrollierenden Behandlung als Erstlinientherapie empfohlen werden
• Katheterablation sollte Patient*innen mit paroxysmalem AF und Indikation zu einer rhythmuskontrollierenden Therapie empfohlen werden, um die Progression zu persistierendem AF zu reduzieren
• bei asymptomatischen Patient*Innen, bei denen das AF bereits seit mindestens zwei Jahren persistiert und dilatierte Vorhöfe bestehen, sollte anstelle einer Rhythmuskontrolle eine Frequenzkontrolle (< 110/min) erfolgen
• zur Reduktion von AF-Episoden, Krankenhausaufenthalten und Kardioversionen sollen symptomatische Patient*innen mit persistierendem AF über eine Katheterablation auf Grundlage einer Nutzen-RisikoAbwägung beraten werden

medikamentöse Rhythmuskontrolle

• Patient*innen ohne strukturelle Herzerkrankung sollte im Falle einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie primär ein Klasse IC-Antiarrhythmikum (Flecainid, Propafenon) empfohlen werden
• antiarrhythmische Therapie mit Amiodaron zur langfristigen Rhythmuskontrolle sollte wenn möglich vermieden werden

Medikament	Administration	Dosis
Amiodaron	oral (stationär auch i.v.)	200 mg/d; dann Erhaltungsdosis nach initialer Aufsättigung
Flecainid	oral (stationär auch i.v.)	100 – 200 mg/d
Propafenon	oral (stationär auch i.v.)	– unretardiert: 450 mg/Tag (3x 150 mg) bis max. 900 mg/d – SR (slow release): 450 mg/Tag (2x 225 mg) bis max. 850 mg/d
Dronedaron	oral	400 mg 2x täglich
Sotalol	oral	80 – 160 mg 2x täglich

elektrische Kardioversion

• (notfallmäßige) elektrische Kardioversion
  • hämodynamisch instabile Patient*innen mit AF sollen unmittelbar elektrisch, nicht pharmakologisch kardiovertiert werden
    • Meta-Analyse von Vinter et al. konnte zeigen, dass die Platzierung der Elektrodenpatches (anterolateral vs. anteroposterior) nicht mit dem Erfolg der Kardioversion assoziiert war
    • aktuell größte randomisierte Studie zeigte Überlegenheit der antero-lateralen ggü. antero-posteriorer Patchlokalisation (93 % vs. 85 %), (Risikodifferenz, 7 % [95%-KI, 2-12])
  • Kardioversion kann bei akutem symptomatischem AF mit hämodynamischer Stabilität auch nach 48 h angeboten werden („wait and see“-Strategie)
• elektive Kardioversion
  • bei hämodynamisch stabilen Patient*innen mit AF kann elektive Kardioversion eingesetzt werden, um zu verifizieren, ob Symptome (z. B. Dyspnoe, Leistungsminderung) durch AF verursacht werden
  • vor elektiver Kardioversion (medikamentös oder elektrisch) soll 3- wöchige ununterbrochene orale Antikoagulation oder Thrombenausschluss mittels TEE erfolgen (Ausnahme: Patient*innen mit AF < 24 h und geringem thromboembolischem Risiko)
• Kardioversion zielt darauf ab, Episode von AF zu beenden –> nach Kardioversion soll daher das weiterführende Management geplant werden
• bei strukturell herzgesunden Patient*innen kann „pill-in-the-pocket“-Therapie mit Klasse-IC-Antiarrhythmika zur Konversion von gelegentlich auftretenden symptomatischen AF-Episoden erfolgen

Therapie – Frequenzkontrolle

• vereinfachtes Schema der Strategien zur adäquaten Frequenzkontrolle

• bei Patient*innen mit AF unter frequenzkontrollierender Therapie sollte Ruhe-HF < 110/min mit Symptomfreiheit das initiale Therapieziel sein
• bei fortbestehender AF-induzierter Symptomatik unter frequenzkontrollierender Therapie sollte niedrigere Herzfrequenz (< 80/min) angestrebt werden, wobei v.a. geprüft werden sollte, ob rhythmuserhaltende Therapie in Frage kommt
• Patient*innen, die nicht adäquat auf intensivierte Frequenzkontrolle ansprechen und nicht für Rhythmuskontrolle infrage kommen, sollte zur Symptomreduktion eine Schrittmachertherapie mit AV-Knoten Ablation empfohlen werden
• zur Frequenzkontrolle sollen die folgenden Wirkstoffe eingesetzt werden (siehe Tabelle; Auswahl und Dosierung der zur Frequenzkontrolle eingesetzten Substanzen soll sich am Nebenwirkungsspektrum, an den jeweiligen Komorbiditäten und der individuellen Verträglichkeit orientieren)

Wirkstoffklasse & Wirkstoff	Zulassung für Herzrhythmusstörungen	i.v.-Dosierung für akute Therapie/Notfall
Beta-Blocker – Metoprololtartrat	tachykarde Rhythmusstörungen	bis zu 5 mg i. v. (1 – 2 mg/Min.) max. 10 – 15 mg
Calcium-Antagonist – Verapamil	supraventrikuläre Tachykardie/AF/Vorhofflattern mit tachykarder Überleitung	initial 5 mg als Bolus, ggf. nach 5 – 10 min weitere 5 mg, ggf. anschließend Dauertropfinfusion von 5 – 10 mg /h; bis Gesamtdosis von 100 mg/d
Calcium-Antagonist – Diltiazem	Rhythmusstörungen	– Bolus: 0,25 mg/kgKG (über 2 min), ggf. 2. Bolus (0,35 mg/kgKG) nach 15 min – kontinuierliche Infusion: 5 – 15 mg/h über 24 h
Digitalis – Digitoxin	ja	im Allgemeinen wird mit einer mittelschnellen Sättigungsbehandlung begonnen: z. B. 1 –2 x tgl., d.h. 0,25 – 0,5 mg/d) UND 3. Tag: z. B. 1x tgl. d.h. 0,25 mg /d), DANN ab 4. Tag erfolgt Erhaltungsdosis i. v. oder oral
Digitalis – Digoxin	Tachyarrhythmia absoluta bei chronischem AF	– Aufsättigung: 0,75 – 1,5 mg i.v. (über 3 Tage) – tägliche Erhaltungsdosis: 0,05 – 0,25 mg i.v.
Amiodaron	(paroxysmales) AF	– einmalige Infusion i.d.R.: 300 mg in 250 mL 5%iger Glukoselösung in 20 min bis 2 h – Dauerinfusion: 10 – 20 mg/kgKG in 250 – 500 mL 5%iger Glukoselösung in 24 h