Leitlinie „Treatment of Pit Viper Envenomations“ der WMS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Wilderness Medical Society (WMS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 30.05.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1177/10806032261451823

Inhaltsverzeichnis

prähospitales Management

initiale Beurteilung und Versorgung gemäß dem ABC-Schema mit der Versorgung von akuten Folgeproblemen gemäß den lokalen klinischen Protokollen
Entfernung von einengenden Kleidungsstücken, lockere Immobilisation der betroffenen Extremität und Lagerung auf Herzhöhe
keine Anlage eines pvK an der betroffenen Extremität
vorrangiger rascher und sicherer Transport zur definitiven Versorgung
gleichzeitige Behandlung von Anaphylaxie und einer durch das Gift verursachten systemischen Toxizität mit dem üblichem Standardvorgehen wie Adrenalin, intravenösen Flüssigkeiten, Kortikosteroiden
ggf. Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege
Anwendung der effizienteste und sicherste Evakuierungsansätze, um die Patient*innen in eine Einrichtung für die definitive Versorgung zu bringen

Versorgung in der Notaufnahme

Lagerung der betroffenen Extremität über Herzhöhe
Markieren der Bissstelle für einen späteren Vergleich
Überwachung der lokalen Entwicklung der Gewebeveränderungen alle 15 – 30 min, bis sich der Zustand stabilisiert hat
Tourniquet nach dem Legen eines i.v.-Zugangs frühzeitig zu entfernen, um das Risiko lokaler Gewebeschäden zu verringern
vorsichtiger Einsatz von NSAR bei Schlangenbissen von Kupferkopf-Schlangen bei Patient*innen ohne Gerinnungsstörung und mit einem geringen Ausgangsrisiko für Blutungskomplikationen
Ermittlung des Tetanus-Impfstatus und Impfungen gemäß CDC-Vorgaben

lokale Wundversorgung

Gabe von Antibiotika nur bei Patient*innen mit klinischen Anzeichen einer Infektion, wie Fieber, Eiterbildung oder systemischen Symptomen
prophylaktische Antibiotika-Gabe nur dann, wenn die Wunde durch äußere Einflüsse kontaminiert ist oder durch unsachgemäße Erste-Hilfe-Maßnahmen beeinträchtigt wurde
Versorgung von größeren offenen Wunden mit feuchten Verbänden, welche zweimal tgl. gewechselt werden sollten
frühzeitiger Beginn von aktiver und passiver Physiotherapie, inkl. Bewegungsübungen, und Ergotherapie

Diagnostik und Laboruntersuchungen

Durchführung erster Laboruntersuchungen, darunter großes Blutbild mit Thrombozytenzahl, Basis-Stoffwechselprofil, PT/INR sowie Fibrinogenbestimmung
regelmäßig umfassende neurologische Untersuchungen sowie bei Auftreten von Defiziten oder Bewusstseinsstörungen eine Kopf-CT-Diagnostik ohne Kontrastmittel, um eine intrakranielle Blutung auszuschließen
weitere Laborüberwachung, inkl. großem Blutbild, PT/INR und Fibrinogen, je nach klinischem Verlauf der Patient*innen bei Bedarf wiederholen

Indikationen für Antiserum-Gabe

Gegengift-Gabe bei jedem symptomatischen Giftbiss durch eine Grubenotter, inkl. aller Patient*innen, die fortschreitende lokale Symptome, eine systemische Toxizität, eine neurologische Toxizität oder hämotoxische Symptome aufweisen
keine Anwendung des „Snakebite Severity Score“ als Prognoseinstrument im klinischen Management
Patient*innen mit leichten, nicht fortschreitenden Ödemen und lokalisierten Schmerzen, die auf den Bissbereich beschränkt sind, 24 h lang beobachten, da viele Patient*innen im weiteren Verlauf der Vergiftung ein Gegengift benötigen
frühzeitige Antiserum-Gabe bei bestehender Indikation (< 6 h nach Schlangenbiss), wobei eine Gabe auch nach > 6 h noch möglich ist, um die anhaltende Toxizität zu verhindern
Beratung mit medizinischen Toxikolog*innen oder Giftnotruf vor Gegengift-Gabe

Gabe des Antiserums

initiale Dosis von 4 – 6 Ampullen FabAV (bei symptomatischen Patient*innen 6 Ampullen) bzw. bei Säuglingen mit Körpergewicht von < 10 kg, bei denen die Gefahr einer Flüssigkeitsüberladung besteht, die Lösung so verdünnen, dass ein Bolus von etwa 20 mL/kg erreicht wird
- Ampulle in NaCl 0,9% verdünnen durch vorsichtiges Drehen um 180 °
- Verwendung von 25 mL NaCl kann die Auflösungszeit verkürzen anstatt bei der 18 mL als Herstellerempfehlung
- auf ein Gesamtvolumen von 250 mL verdünnen
- initiale Gabe von 25 mL über 10 min, dann den Rest über 1 h verabreichen, sofern keine allergische Reaktion auftritt
- Gesamtdosis des Antivenoms richtet sich i.d.R. eher nach der Giftlast als nach dem Körpergewicht, sodass die Dosierung bei Kindern und Erwachsenen einheitlich ist
- Erhaltungsdosierung: 2 Ampullen FabAV alle 6 h mit insgesamt 3 Dosen
Vorbehandlung bzgl. allergischer Reaktionen bei Patient*innen mit bekannter Überempfindlichkeit ggü. Papain oder Papaya-Extrakte, die FabAV erhalten, sowie nachfolgende engmaschige Überwachung
initiale Gabe von 10 Ampullen mit Infusionsgeschwindigkeit von 25 mL/h über die ersten 10 Minuten und dabei auf mgl. Reaktionen achten
- Ampullen in jeweils 10 mL NaCl 0,9 % ca. 12 Sekunden langes, kontinuierliches, sanftes Schwenken verdünnen
- Lösung anschließend mit NaCl 0,9 % auf insgesamt 250 mL verdünnen
- initiale Gabe von 25 mL/h über 10 min, dann auf allergische oder anaphylaktische Reaktionen überwachen
- bei guter Verträglichkeit Infusionsrate auf 250 mL/h erhöhen
- stationäre Aufnahme mind. 24 h zur Beobachtung, wobei die Antiserumgabe nach Bedarf fortgesetzt und die Laboruntersuchungen wiederholt werden sollen
- keine spezifische Erhaltungsdosierung
Vitalparameter und Wundstelle alle 15 – 30 min erneut beurteilen
Laboruntersuchungen (d.h. großes Blutbild, PT/INR und Fibrinogen) innerhalb einer Stunde nach Gabe des Antivenoms wiederholen
bei weiterer Verschlimmerung der lokalen oder systemischen Symptome oder Verschlechterung der Laborwerte innerhalb der ersten Stunde weitere Dosis von FabAV (6 Ampullen) oder Fab2AV (10 Ampullen) applizieren (CAVE: Studien zeigen, dass zur Erreichung einer ersten Kontrolle der Symptomatik ggf. 4 – 18 Ampullen FabAV oder 14 – 26 Ampullen Fab2AV erforderlich sind)
jede klinische Verschlechterung oder jedes Fortschreiten der Symptome rechtfertigt eine Gabe weiterer Antiserumdosen sowie die umgehende Konsultation von Toxikolog*innen oder des Giftnotrufs

Verlaufsversorgung und ambulante Behandlung

Patient*innen mit asymptomatischen Bissen mind. 12 h lang beobachten (bzw. 2 – 4 Stunden bei Patient*innen, die erst spät vorstellig werden)
Entlassung, sofern keine Verschlimmerung der lokalen Symptome, keine systemischen Symptome und keine auffälligen oder sich verschlechternden Laborbefunde vorliegen
akute symptomatische Bisse aller Schweregrade umgehend mit Antiserumbe handeln, wobei eine sofortige Therapie Vorrang vor einer abwartenden Haltung haben sollte
Patient*innen, die mit einem Gegengift behandelt wurden, sollen Entlassungsanweisungen zu den Anzeichen einer Serumkrankheit und einer verzögerten Gerinnungsstörung erhalten
2 – 3 Tage nach Entlassung ambulante Nachuntersuchung bei FabAV-Gabe bzw. 5 – 7 Tage nach Entlassung ambulante Nachuntersuchung bei Fab2AV-Gabe, falls während des Krankenhausaufenthalts Gerinnungsstörungen aufgetreten sind
bis zu 2 Wochen nach Entlassung Kontaktsportarten, zahnärztliche Eingriffe, Tätowierungen/Piercings sowie elektive Operationen vermeiden
bei minimalen Symptomen den Behandlungsverlauf gemeinsam mit den Patient*innen bestimmen

Wundversorgung

frühzeitige Operation bei Vergiftung durch Krotale-Schlange ist kontraindiziert und eine Gewebeexzision wird nicht empfohlen
Antibiotika-Gabe nur dann, wenn eine Sekundärinfektion auftritt
keine routinemäßigen Fasziotomie und stattdessen rechtzeitige Gegengift-Gabe, um den Druck im Kompartiment zu senken
bei anhaltender starker Schwellung oder bei Auftreten neurovaskulärer Ausfälle weitere Gegengift-Gabe, Hochlagerung der Extremität sowie regelmäßige Überwachung des Kompartimentdrucks
Fasziotomie in Absprache mit Expert*innen für Schlangenbisse und der Chirurgie innerhalb von 6 h nach Symptombeginn nur in seltenen Fällen einer nicht behobenen neurovaskulären Beeinträchtigung in Betracht zu ziehen
Entscheidungen bzgl. der digitalen Dermotomie auf Grundlage einer neurovaskulären Beurteilung unter Einsatz des digitalen Doppler-Ultraschalls treffen –> einzelnen Längsschnitt vom Interdigitalraum bis zur Mitte der distalen Phalanx unter Lokalanästhesie nur dann in Betracht zu ziehen, wenn beide Untersuchungen auf eine neurovaskuläre Beeinträchtigung hindeuten

weitere Empfehlungen

geburtshilfliche Konsultation zur Überwachung und Beurteilung des Fötus bei Schwangeren, die sich dem für eine lebensfähige Schwangerschaft erforderlichen Gestationsalter nähern
stillenden Patientinnen ein Gegengift nicht vorenthalten, da Medikamente mit hohem Molekulargewicht oder geringer oraler Bioverfügbarkeit i.d.R. keine nennenswerten Konzentrationen in der Muttermilch erreichen und es unwahrscheinlich ist, dass sie vom Säugling aufgenommen werden
Gegengift-Gabe bei Kindern & Jugendlichen bei klinischer Indikation, wobei die Dosierung für Kinder der Dosierung für Erwachsene entspricht (Dosierung richtet sich nach dem zu neutralisierenden Giftvolumen und nicht nach der Körpergröße der Patient*innen)
Anfangsdosis des Antiserums bei kritisch kranken Patient*innen verdoppeln und Infusionsgeschwindigkeit erhöhen, da der Nutzen einer Behandlung schwerer Schlangenbisse dem geringen Risiko einer allergischen Reaktion überwiegt
Patient*innen mit Hypotonie mit angemessener Antiserum-Dosis sowie mit Standardansätzen wie Flüssigkeitszufuhr und Vasopressoren i.v. behandeln
regelmäßige neurologische Kontrollen bei Patient*innen mit Neurotoxizität –> bei Zustandsverschlechterung trotz Antiserum unverzüglich Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege (inkl. Intubation) einleiten sowie angemessen Sedierung, da Patient*innen mit Lähmung oftmals bei Bewusstsein bleiben
standardmäßiges Vorgehen bei akutem Nierenversagen und Rhabdomyolyse
konzentrierte Erythrozyten-Transfusion bei akuten Blutungen, um den Hämoglobinspiegel aufrechtzuerhalten (CAVE: bei Thrombozytopenie keine Thrombozytentransfusion, da diese wahrscheinlich keine langfristige Besserung bewirkt und hyperkoagulable Zustände verschlimmern können)
durch Gift verursachte Gerinnungsstörungen umgehend mit geeigneten Gegengift-Dosen behandeln

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