25.07. – Welt-Hepatitis-Tag

Jedes Jahr am 28.07. wird seit 2011 der Welt-Hepatitis-Tag begangen. Dieser Tag ist nicht ohne Grund gewählt, denn der 28. Juli ist der Geburtstag von Baruch Samuel Blumberg, dem Entdecker des Hepatitis-B-Virus (HBV). Weltweit gibt es über 350.000.000 Menschen, welche an einer viralen chronischen Hepatitis leiden, aber nur eine von zehn Personen weiß etwas von der eigenen Erkrankung.

Bei der Hepatitis handelt es sich um eine Erkrankung der Leber, welche durch die „klassischen“ Virushepatiden (HAV, HBV, HCV, HDV & HEV), aber auch durch andere Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten, hervorgerufen werden kann. Außer dem Hepatitis-B-Virus, einem DNA-Virus, sind alle anderen humanen Hepatitisviren RNS-Viren. Darüber hinaus gibt es einige weiteren Formen/Auslöser:

• toxische Hepatitis
  • Alkohol-toxische Hepatitis (Alkohol-Hepatitis)
  • Medikamenten- und drogeninduzierte Hepatitis (z.B. Diclofenac, Paracetamol)
  • Hepatitis bei Vergiftungen (Lösungsmittel, Pilzgifte)
• physikalische Auslöser
  • Strahlen-Hepatitis (nach Strahlentherapie)
  • posttraumatische Hepatitis (Leberquetschung, -kontusion)
• immunpathologische Hepatitis
  • granulomatöse Entzündungen (Sarkoidose)
  • Autoimmunhepatitis
  • primär biliäre Cholangitis
• extrahepatische Hepatitis
  • Entzündungen der Gallenwege (Cholangitis)
  • kardiale Hepatitis (Stauungshepatitis)
  • nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH, Fettleberhepatitis)
• Hepatitis bedingt durch angeborene Ursachen
  • Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit)
  • α₁-Antitrypsin-Mangel
  • Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit)

Die Hepatitis wird neben der Ätiologie zusätzlich noch bezogen auf den Verlauf in akut und chronisch unterteilt. Akut verlaufen vor allem die Hepatitis A und E und chronisch die Hepatitis B in bis zu 10 % der Fälle sowie die Hepatitis C in bis zu 80 % der Fälle. Folgen des chronischen Verlaufs sind vor allem die Leberzirrhose sowie der Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom).

Grundsätzlich präsentiert sich eine Hepatitis primär sehr unspezifisch und wirkt wie ein grippaler Infekt (Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Gelenk- und Muskelschmerzen). Im Verlauf kommt es durch die Störungen des Gallenstoffwechsels zu Übelkeit, Appetitlosigkeit, Brechreiz und Verdauungsstörungen sowie Hautjucken, bedingt durch die unzureichende Ausscheidung von Gallensäure. Der allseits bekannte Ikterus, also die Gelbfärbung von Augen und Haut, ist oftmals nicht vorhanden.

Epidemiologie

Jedes Jahr sterben weltweit über 1.340.000 Menschen an einer viralen Hepatitis, wovon alleine die Hepatitis B und C 1.100.000 Todesfälle ausmachen. Dies sorgt für täglich mehr als 3.000 Todesfälle. Sollten sich diese Zahlen ähnlich weiterentwickeln, so wird es bis 2040 mehr Tote durch Virushepatitis geben als durch Malaria, Tuberkulose und HIV/AIDS zusammen.

Die beiden Formen HBV und HCV machen jährlich rund 3.000.000 bzw. täglich über 8.000 Neuinfektionen aus. I.d.R. wird die Erkrankung erst viele Jahre nach Infektion identifiziert, wenn schwere Lebererkrankungen oder Krebs festgestellt werden. Am Beispiel der Hepatitis B und C gezeigt, bedeutet dies, dass nur 10 % bzw. 21 % der Menschen mit chronischer Hepatitis B bzw. C überhaupt diagnostiziert sind.

Da in Deutschland gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine namentliche Meldepflicht beim direkten oder indirekten Nachweis einer HAV-, HBV-, HCV-, HDV- und HEV-Infektion sowie beim Verdacht, bei Erkrankung und Tod an viralen Hepatitiden (§ 7, 8 IfSG) gibt, gibt es zum Glück sehr verlässliche Zahlen zum Hellfeld in Deutschland.

• Hepatitis A
  • weltweit 11.000 Todesfälle (2015)
  • laut RKI gab es 2020 1.011 übermittelte Hepatitis-A-Fälle
  • > 70 % aller infizierten Erwachsenen erleiden eine akute symptomatische Hepatitis
  • bei bis zu 10 – 15 % der HAV-Infizierten kommt es zu Rückfällen oder protrahierten Verläufen
  • 57  % der übermittelten Fälle in D. im Zeitraum 2018 – 2020 hatten einen Ikterus
  • 62  % der übermittelten Fälle in D. im Zeitraum 2018 – 2020 wurden hospitalisiert
  • 0,3  % der übermittelten Fälle in D. im Zeitraum 2018 – 2020 verstarben aufgrund Hepatitis A
  • ca. 40 – 50 % aller Fälle in Deutschland sind Fälle einer „Reisehepatitis“ (Hepatitis durch Reisen in Länder mit ausgeprägter HAV-Verbreitung)
  • Altersgipfel liegt bei 5 – 10 Jahren
  • Geschlechterverteilung = 1,2 Männer : 1 Frauen
• Hepatitis B
  • 2.000.000.000 Menschen haben weltweit eine HBV-Infektion durchgemacht oder durchlaufen aktuell eine Infektion
  • ca. 3 % der Weltbevölkerung, also 240.000.000 Menschen, sind chronisch mit HBV infiziert
  • ca. 887 .000 Menschen sind 2015 an einer Hepatitis B verstorben
  • Infektion bei mehr als 50 % der Fälle durch sexuelle Übertragung
  • laut RKI gab es 2020 6.798 übermittelte Hepatitis-B-Fälle
  • ca. 1/3 haben eine akute ikterische Hepatitis
  • 0,5 – 1 % der übermittelten Fälle in D. verlaufen fulminant mit akutem Leberversagen
  • bis zu 5 – 25 % der HBV-Infizierten entwickelt eine chronische Verlaufsform
  • Infektion im Säuglingsalter führt in 90  % zu chronischer Infektion
  • ca. 10 – 20 % entwickeln eine Zirrhose
  • Altersgipfel liegt bei 15–19 Jahren bei Männern und 25–29 Jahren bei Frauen
  • Geschlechterverteilung = 2 Männer : 1 Frauen
• Hepatitis C
  • ca. 71.000.000 Menschen weltweit chronisch mit HCV infiziert (1 % der Weltbevölkerung)
  • laut RKI gab es 2020 4.542 übermittelte Hepatitis-C-Fälle
  • in ca. 25 % der Fälle treten klinische Symptome auf
  • in bis zu 85 % der Fälle kommt es zu einer chronischen Infektion
  • bei 16 % der chronisch Erkrankten kommt es ohne Behandlung innerhalb von 20 Jahren zur Zirrhose
  • ca. 1/3 der Leberzirrhosen und von Leberkrebse in Europa sind auf chronische HCV-Infektion zurückzuführen
  • Altersgipfel liegt bei 25 – 45 Jahren
  • Geschlechterverteilung = 1,2 Männer : 1 Frauen
• Hepatitis D
  • weltweit sind mehr als 10 Millionen Menschen mit HDV infiziert
  • laut RKI gab es 2020 41 übermittelte Hepatitis-D-Fälle
  • in 70 – 90 % der übermittelten Fälle kommt es nach Superinfektion zum chronischen Verlauf
  • Altersgruppe der 30- bis 49-Jährigen ist am häufigsten betroffen
• Hepatitis E
  • laut RKI gab es 2020 3.246 übermittelte Hepatitis-E-Fälle
  • für Deutschland gibt es die Annahme von mehr als 400000 HEV-Neuinfektionen pro Jahr im asymptomatischen Verlauf
  • ca. 15 – 20 % der Bevölkerung sind Anti-HEV-IgG-positiv als Zeichen einer durchgemachten Hepatitis E.
  • 3/4 der übermittelten Erkrankungen (2018 – 2020) in der Altersgruppe der 30- bis 79-Jährigen
  • > 90 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch oder lediglich mit milden Krankheitszeichen
  • Geschlechterverteilung bei symptomatischen HEV-Infektionen = 60 Männer : 40 Frauen

Hepatitis A

Verursacher der Hepatitis A ist das unbehüllte, hitze-, säure- und ätherresistente Hepatitis-A-Virus (auch Hepatovirus A), einem einzelsträngigen RNA-Virus aus der Familie der Picornaviridae (Genus Hepatovirus), welches ca. 27 nm groß ist. Die Ausscheidung bzw. Übertragung erfolgt fäkal-oral durch Kontakt- oder Schmierinfektion. Die Inkubationszeit, also die Zeit zwischen Infektion und Manifestation, liegt bei 15 – 50 Tagen (⌀: ca. 28 – 30 Tage). Die akute klinische Symptomatik sieht wie folgt aus:

• Prodromalphase mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauschmerzen) sowie allgemeinem Krankheitsgefühl (Abgeschlagenheit, Unwohlsein), ggf. auch leichtes Fieber.
• ggf. ikterische Phase (Phase mit Haut- und Sklerenikterus sowie Hellfärbung des Stuhls und Dunkelfärbung des Urins) von wenigen Tagen bis mehreren Wochen, häufig mit Juckreiz.
• ggf. Lebervergrößerung mit Druckgefühl oder Oberbauchschmerz
• ggf. auch Milzvergrößerung (ca. 25 % der Fälle)
• akutes Leberversagen in weniger als 1 % der Fälle

Die höchste Ansteckungsfähigkeit besteht in den 1 – 2 Wochen vor sowie den ersten Tagen nach Auftreten des Ikterus oder der Transaminasenerhöhung. Nach ca. einer Woche ist man meist nicht mehr ansteckend. Die Genesung ist erfolgt i.d.R. bei 85 % innerhalb von 2 – 3 Monaten sowie innerhalb von 6 Monaten bei nahezu allen Fällen. Ggf. gibt es protrahierte Verlaufsform über Wochen und Monate, aber chronische Infektionen kommen aber nicht vor. Bei Kindern verläuft die Hepatitis A größtenteils subklinisch oder asymptomatisch. Infizierte Kinder sind aber in Einzelfällen über mehrere Wochen Ausscheider über den Stuhl.

Die wichtigste präventive Maßnahme ist die Impfung gegen Hepatitis A. Soll es zum Kontakt mit infizierten Personen durch Menschen ohne bestehende HAV-Immunität gekommen sein, so ist eine Postexpositionsprophylaxe (Impfung) so früh wie möglich innerhalb von 14 Tagen nach Exposition empfohlen

Hepatitis B

Verursacher der Hepatitis B ist das behüllte Hepatitis-B-Virus (auch Hepatovirus B), einem zirkulären, teilweise doppelsträngigen DNA-Virus aus der Familie der Hepadnaviren. Die Ausscheidung bzw. Übertragung erfolgt hämatogen oder parenteral durch Kontaktinfektion. Die Inkubationszeit liegt bei 45 – 180 Tagen (⌀: ca. 60 – 120 Tage). Die akute klinische Symptomatik sieht wie folgt aus:

• Prodromalphase mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauschmerzen) sowie allgemeinem Krankheitsgefühl (Abgeschlagenheit, Unwohlsein), ggf. auch leichtes Fieber.
• ikterische Phase nach 3 – 10 Tagen mit Höhepunkt nach 1 – 2 Wochen und Ausblassen innerhalb von 2 – 4 Wochen
• Petechien bis Sugillationen (münzgroße Hauteinblutungen)
• Somnolenz, Stupor, Koma
• Lackzunge

Die höchste Ansteckungsfähigkeit besteht unabhängig der Symptome, prinzipiell solange HBV-DNA, HBsAg oder HBeAg als Vermehrungsmarker nachweisbar sind. Ca. 30 % der infizierten Erwachsenen und 90 % der infizierten Kinder & Säuglinge bleiben ohne Beschwerden. Die Genesung ist erfolgt i.d.R. bei 95–99  % der Fälle spontan. Bei Kindern verläuft die Infektion meist symptomfrei, es kann aber eine papulöse Akrodermatitis auftreten.

Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate von 95 – 99  % besteht bei akuter Hepatitis B keine Therapieindikation für die aktuell verfügbaren antiviralen Medikamente.

Die wichtigste präventive Maßnahme ist die Impfung gegen Hepatitis B. Soll es zum Kontakt mit infizierten Personen durch Menschen ohne bestehende HBV-Immunität gekommen sein, so ist eine Postexpositionsprophylaxe so früh wie möglich nach Exposition empfohlen.

Hepatitis C

Verursacher der Hepatitis C ist das Hepatitis-C-Virus (auch Hepatovirus C), einem linearen, einsträngigen, umhüllten RNA-Virus aus der Familie der Flaviviridae. Die Ausscheidung bzw. Übertragung erfolgt parenteral durch Kontakt mit kontaminiertem Blut. Je nach Viruskonzentration im Blut ist auch der Nachweis in anderen Körperflüssigkeiten wie Speichel, Schweiß, Tränen und Sperma möglich, aber die Infektion darüber aber sehr unwahrscheinlich. Übertragungen durch Niesen, Husten, über Nahrungsmittel und Trinkwasser sind nicht bekannt. Die Inkubationszeit liegt bei 2 Wochen bis 6 Monate, wobei Antikörper 7 – 8 Wochen nach Infektion messbar sind. Die akute klinische Symptomatik sieht wie folgt aus:

• Prodromalphase mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauschmerzen) sowie allgemeinem Krankheitsgefühl (Abgeschlagenheit, Unwohlsein), ggf. auch leichtes Fieber.
• ikterische Phase bei 20 – 25 %

Die höchste Ansteckungsfähigkeit besteht unabhängig der Symptome prinzipiell solange HCV-RNA im Blut nachweisbar ist. Ca. 75 % der Infektionen verlaufen ohne auffällige klinische oder unspezifische Symptomatik und 25 % entwickeln eine meist milde ausgeprägte Hepatitis. Die Genesung ist erfolgt i.d.R. bei 14 – 40  % der Fälle spontan ohne Chronifizierung. Zur Chronifizierung kommt es in 60 – 85 % und 20 % entwickln nach ca. 20 Jahren eine Leberzirrhose. Bei Kindern verläuft die Infektion meist symptomfrei, es kann aber eine papulöse Akrodermatitis auftreten.

Bei akuter Hepatitis C besteht keine Therapieindikation für die aktuell verfügbaren antiviralen Medikamente, da sie nicht als fulminante Hepatitis vorkommt.

Eine wirksame Schutzimpfung gegen HCV steht bisher nicht zur Verfügung. Soll es zum Kontakt mit infizierten Personen durch Menschen ohne bestehende HCV-Immunität gekommen sein, so ist eine Postexpositionsprophylaxe so früh wie möglich nach Exposition empfohlen.

Hepatitis D

Verursacher der Hepatitis D ist das behülltes Hepatitis-D-Virus (auch Hepatovirus D), einem inkompletten RNA-Virus aus der Familie der Kolmioviridae, welches ca. 36 nm groß ist. Diese kann nur in Kombination mit einer akuten, aber auch chronischen Hepatitis B, als Simultan- bzw. Superinfektion auftreten. Die Ausscheidung bzw. Übertragung erfolgt parenteral, per- bzw. mukokutan und sexuell durch enge persönliche Kontakte sowie perinatal. Je nach Viruskonzentration im Blut ist auch der Nachweis in anderen Körperflüssigkeiten wie Speichel, Schweiß, Tränen und Sperma möglich, aber die Infektion darüber aber sehr unwahrscheinlich. Übertragungen durch Niesen, Husten, über Nahrungsmittel und Trinkwasser sind nicht bekannt. Die Inkubationszeit liegt bei 3 – 7 Wochen bzw. bei verzögerter Superinfektion 50 – 180 Tage. Die akute klinische Symptomatik sieht wie folgt aus:

• Prodromalphase mit unspezifischen gastrointestinalen Symptomen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauschmerzen, Druckempfindlichkeit im rechten Oberbauch) sowie allgemeinem Krankheitsgefühl (Abgeschlagenheit, Unwohlsein), ggf. auch leichtes Fieber.
• ikterische Phase
• Vergrößerung von Leber, Milz und/oder Lymphknoten

Die höchste Ansteckungsfähigkeit besteht unabhängig der Symptome prinzipiell solange HCV-RNA im Blut nachweisbar ist. Ca. 25 % der Infektionen verlaufen fulminant. Die Hepatitis D ist die schwerste Form der viralen Hepatitis, bei welcher ca. 70 % der Infizierten innerhalb von 5 – 10 Jahren eine Leberzirrhose entwickeln und über 90 % haben eine Chronifizierung. Die Genesung dauert in der Regel Jahre.

Für die Hepatitis D wird gemäß WHO eine Hochdosis-Therapie mit Interferon α empfohlen.

Die wichtigste präventive Maßnahme ist die Impfung gegen Hepatitis B, welche auch gegen Hepatitis D schützt.

Hepatitis E

Verursacher der Hepatitis E ist das behüllte Hepatitis-E-Virus (auch Hepatovirus E), einem einzelsträngigen RNA-Virus aus der Familie Hepeviridae. Die Übertragung erfolgt zo­o­no­ti­sch über den Ver­zehr von unzureichend gegartem Schweine- bzw. Wild­fleisch und daraus her­ge­stellten Produkten statt. Eine Mensch-zu-Mensch-Über­tragung ist nur in seltenen Fälle möglich. Die Inkubationszeit liegt bei 15 – 64 Tagen. Die akute klinische Symptomatik sieht wie folgt aus:

• Prodromalphase mit milden unspezifischen gastrointestinalen Symptomen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauschmerzen, Durchfall) sowie allgemeinem Krankheitsgefühl (Abgeschlagenheit, Unwohlsein, Fieber)
• häufig ohne ikterische Phase
• breites Spek­trum der klinischen Symp­tomatik bis hin zum fulmi­nanten Verlauf
• bei atypischen Krankheitsverläufen häufig ausgeprägter neurologischen Symptome

Die Ansteckungsfähigkeit ist nicht abschließend geklärt, aber im Stuhl wird noch 1 – 4 Wochen nach Infektion Virus nachgewiesen. Der Verlauf ist über­wiegend asymp­tomatisch. Akut-symptomatische Verläufe sind selbst­limitie­rend. Bei einer akuten Hepatitis E bei gesunden, immun­kompe­tenten Menschen ist i.d.R. keine oder ggf. eine symptomatische Behandlung notwendig, da diese spontan ausheilt, wobei Symptome über mehrere Wochen persistieren können. Bei Schwangeren kann es zu fulminanten Verläufen kommen, zu einer erhöhten fötalen und maternalen Morbidität und Mortalität führen.

Die wichtigste präventive Maßnahme ist das Durchgaren/Erhitzen von Schwein- und Wildfleisch wie z.B. Wildschwein, Reh und Hirsch auf ≥ 71 °C über min. 20 Minuten.

Nadelstichverletzungen

Nadelstichverletzungen gehören zu den häufigsten gemeldeten Arbeitsunfällen im Gesundheitswesen. Sie machen fast 50 % aller gemeldeten Versicherungsfällen aus. Allein die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) konnte für das Jahr 2019 50.000 Stichverletzungen vermelden. Zugleich sank die Zahl der beruflich bedingten blutübertragbaren Infektionskrankheit durch Nadelstichverletzungen. Betrachtet man den Zeitraum zwischen 2006 und 2015 wurden durch die BGW insgesamt 566 Fälle blutübertragenen Viruserkrankungen (Hepatitis B, Hepatitis C und HIV) als Berufskrankheit anerkannt, wovon nur 34 Fälle kausal mit einer Nadelstichverletzung in Verbindung standen. Wichtig in diesem Bezug ist es aber zu erwähnen, dass Untersuchungen davon ausgehen, dass ca. 50 – 90 % Nadelstichverletzungen nicht gemeldet werden.

Die BGW sowie die TRBA 250 definiert eine Nadelstichverletzung als „jede Stich-, Schnitt- und Kratzverletzung der Haut durch stechende oder schneidende Instrumente, die vorher mit Patient*innenmaterial in Berührung gekommen beziehungsweise kontaminiert sind“, unabhängig davon, ob die Wunde blutet oder nicht.

Betrachtet man die ursächlichen Tätigkeiten für Nadelstichverletzungen, so geschehen laut BGW im klinischen Bereich sowie im Bereich der Arztpraxen die meisten Vorfälle aus den nachfolgenden Gründen: (Aufzählung von viel nach wenig)

1. chirurgische Prozeduren (inkl. Nähen)
2. Entsorgung von medizinischen Utensilien
3. Blutentnahme
4. Legen/Entfernen von Gefäßzugängen
5. Aufräumen

Bei den ursächlichen Faktoren für Nadelstichverletzungen im klinischen Bereich sowie im Bereich der Arztpraxen entsteht gemäß BGW folgendes Bild: (Aufzählung von viel nach wenig)

1. fehlende Pausen und/oder Stress
2. unzureichende Aufmerksamkeit
3. organisatorische Mängel
4. unerwartete Bewegungen der Patient*innen
5. Ablenkung durch Umgebung

Bezogen auf das heutige Thema der Hepatitis gesehen, bestehen die nachfolgenden Übertragungsrisiken nach Nadelstichverletzung:

• HBV in 300 von 1.000 Fällen (30 % Übertragungswahrscheinlichkeit)
• HCV in 30 von 1.000 Fällen (3 % Übertragungswahrscheinlichkeit)

Um Nadelstichverletzungen wirksam zu minimieren, muss es vor allem eine risikobewusste Arbeitsorganisation entstehen, welche ein Augenmerk auf…

• … das Tragen von Einmalhandschuhen und Schutzbrille legt.
• … Nutzung stichsicherer Materialien legt.
• … die korrekte Entsorgung gefährlicher Gegenstände legt. (volle Abwurfbehältnisse, Herausragen von spitzen Gegenständen etc.)
• … das Vorhandensein aller Schutzimpfungen legt.
• … die Risikohaftigkeit von Maßnahmen wie pVK-Anlage, Blutentnahme, Blutzuckermessung und Injektionen legt.
• … die Vermeidung von gefährlichen Abläufen wie dem „Recapping“ legt.

Sollte es doch zu einer Nadelstichverletzung gekommen sein, sind die nachfolgenden Maßnahmen zu treffen:

1. Sofortmaßnahmen
   • bei offener Wunde durch Verletzung Blutfluss fördern sowie intensive Desinfektion
   • bei Hautkontamination intensive Desinfektion
   • bei Schleimhaut- oder Augenkontamination intensive Spülung mit Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung
2. Ermittlung Infektionsrisiko für HBC/HCV/HIV
   • zu bewertende Kriterien: Zeitpunkt, Verletzungsinstrument, Kontamination, Inkorporation, Schutzmaßnahmen
   • umgehendes Aufsuchen/Hinzuziehen zuständige*r Arzt/Ärztin (Durchgangsarzt)
   • Infektionswahrscheinlichkeit für Indexperson klären
3. Risikobewertung, Diagnostik, Therapie & Dokumentation
   • Immunlage beurteilen (Impfausweis, Anamnese, Blutkontrolle)
   • ggf. Immunlage der Indexperson bestimmen
   • adäquate weitere Maßnahmen (HIV-PEP, HBV-Immunisierung etc.)
4. Meldung an BG oder Unfallkasse
5. medizinische Nachsorge (gemäß Nachsorgeplan durch Arzt/Ärztin je nach Risikobewertung)

(präventive) Hygienemaßnahmen im Rettungsdienst

Die wichtigste präventive Maßnahme ist hygienische Händedesinfektion, welche von der WHO wie folgt definiert wird:

• VOR direktem Patientenkontakt, im Sinne eines direkten Körperkontaktes
• VOR aseptischen Tätigkeiten
  • VOR Konnektion/Diskonnektion eines invasiven Devices unabhängig vom Gebrauch von Handschuhen
  • Wechsel zwischen kolonisierten/ kontaminierten und sauberen Körperbereichen während der Patientenversorgung)
• NACH Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien
  • NACH Kontakt mit Körperflüssigkeiten und Exkreten, Schleimhäuten, nicht intakter Haut oder Wundverbänden
  • Wechsel zwischen kolonisierten/ kontaminierten und sauberen Körperbereichen während der Patientenversorgung
  • NACH dem Ausziehen der Handschuhe
• NACH Patientenkontakt
  • NACH direktem Patientenkontakt, im Sinne eines direkten Körperkontaktes
  • NACH dem Ausziehen der Handschuhe
• NACH Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung
  • NACH Kontakt mit Oberflächen und medizinischen Geräten in unmittelbarer Umgebung des Patienten
  • NACH dem Ausziehen der Handschuhe

Die anzuwendenden Hygienemaßnahmen im Gesundheitssystem richten sich nach der Eingruppierung der Tätigkeiten in Schutzstufen im Rahmen einer Gefährdungsbeurteilung gemäß TRBA 250. Die TRBA 250 sieht die nachfolgenden Schutzstufen vor:

• Schutzstufe 1: Tätigkeiten, bei denen kein Umgang oder sehr selten ein geringfügiger Kontakt mit potenziell infektiösem Material, wie Körperflüssigkeiten, -ausscheidungen oder -gewebe und keine offensichtliche sonstige Ansteckungsgefahr besteht (z.B. EKG-Untersuchungen, bestimmte körperliche Untersuchungen wie die Auskultation, Reinigungsarbeiten nichtkontaminierter Flächen)
• Schutzstufe 2: Tätigkeiten, bei denen es regelmäßig und nicht nur in geringfügigem Umfang zum Kontakt mit potenziell infektiösem Material, wie Körperflüssigkeiten, -ausscheidungen oder -gewebe kommen kann, oder eine offensichtliche sonstige Ansteckungsgefahr, etwa durch eine luftübertragene Infektion oder durch Stich- und Schnittverletzungen besteht (Punktion, Injektion, Blutentnahme, pVK-Anlage, Intubation, Extubation, Absaugen respiratorischer Sekrete, Umgang mit benutzten Instrumenten wie Kanülen, Umgang mit infektiösen bzw. potenziell infektiösen Abfällen etc.)
• Schutzstufe 3: Vorliegen von biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 vor, die schon in niedriger Konzentration eine Infektion bewirken können oder hohe Konzentration von biologischen Arbeitsstoffen der Risikogruppe 3 sowie die Durchführung von Tätigkeiten, die eine Übertragung möglich machen, z.B. Gefahr von Aerosolbildung, Spritzern oder Verletzungen
• Schutzstufe 4: Tätigkeiten im Rahmen der Untersuchung, Behandlung und Pflege von Patient*innen, die mit hochkontagiösen lebensbedrohlichen Krankheitserregern (biologische Arbeitsstoffe der Risikogruppe 4) infiziert sind, oder bei denen ein entsprechender Verdacht vorliegt (z.B. Ebola-, Marburg- oder Lassaviren)

Die normalen Maßnahmen bzw. Schutzmittel im Rettungsdienst umfassen Schutzbrille mit seitlichem Spritzschutz z.B. nach DIN EN 166, Schutzkleidung gemäß der DGUV Regel 112-189 sowie DIN EN 14126, Handschutz (Schutzhandschuhe nach DIN EN 420, Einmalhandschuhe nach DIN EN 455), mindestens partikelfiltrierende Halbmasken FFP2 gemäß DGUV Regel 112-190 sowie Schutzkittel (flüssigkeitsundurchlässige Schürzen).

Die „Schutzhandschuhe“ (TRBA 250) bzw. „medizinischen Handschuhen zum einmaligen Gebrauch“ (DIN EN 455) bzw. „keimarme Handschuhe“ (KRINKO) sind mit die wichtigste infektionsprophylaktische Maßnahme. Sie müssen besonders strapazierfähig sein, da die Belastungen im Rettungswesen ggf. immens ausfallen. Eine große Problematik in Bezug auf die Schutzhandschuhe ist die fehlerhafte Lagerung, welche ggf. die Reißfestigkeit bedingt durch UV-Bestrahlung verringert. Ein weiteres Problem ist, dass die Handschuhe oftmals schon angezogen werden, obwohl die Hände noch feucht von Rückständen der Händedesinfektionsmittel sind.

Infektionstransport

Neben der Gefahr durch Nadelstichverletzungen besteht vor allem bei der Behandlung bzw. dem Transporter von Infektionskrankheiten betroffener Menschen ein erhöhtes Expositionsrisiko. Das höhere Infektionsrisiko entsteht vor allem aufgrund folgender Faktoren:

• vorangegangene Transporte von Patient*innen mit Infektionen/Infektionskrankheiten ohne ausreichende Dekontaminationsmaßnahmen
• technisch aufwändige Transport (z.B. beatmete Patient*innen)
• stressige Transporte/Einsätze (Notfalleinsatz)
• Maßnahmen während des Transportes (erhöhte Gefährdung für Patient, z.B. durch ungenügende Desinfektionsmaßnahmen; erhöhte Gefährdung für Personal, z.B. durch erhöhtes Risiko für Stichverletzungen)
• kurze Zeiten/Zeiträume für Fahrzeugaufbereitung nach Infektionstransport

Egal in welcher spezifischen Situation gilt immer die Regel, dass die Sicherheit des Personals immer Priorität hat, auch bei der Abwägung zum Erhalt vitaler Funktionen sowie der Ausschaltung von Infektionsgefahren! Hier wird jeder Einsatz zum Grenzbereich zwischen. der Sicherheit der Patient*innen und der des eingesetzten Personals.

Die S1-Leitlinie „Hygienemaßnahmen beim Patiententransport“ definiert Standard-Hygienemaßnahmen wie folgt als „alle Maßnahmen, die im Umgang mit Patient*innen immer berücksichtigt werden müssen, unabhängig davon, ob Infektion bekannt ist oder nicht und die auch bei den meisten Infektionen ausreichenden Schutz bieten“. Zu diesen Maßnahmen zählen z.B.:

• Händehygiene, Händedesinfektion nach Kontamination bzw. vor Tätigkeiten, v.a. invasive Maßnahmen
• Tragen von Handschuhen, bei Kontakt mit Schleimhäuten, Sekreten, Exkreten, Blut oder verletzter Haut
• Tragen von Schutzkleidung (z.B. Kittel), wenn Kontamination mit organischem Material möglich ist
• Tragen von Mund-Nasen-Schutz und ggf. Augenschutz (Vermeidung von Kontakt mit organischem Material wie z.B. Blut, respiratorisches Sekret etc.)
• Entsorgung verletzender Gegenstände (z.B. Nadeln, Lanzetten) unmittelbar nach Gebrauch in Sicherheitsbehälter

Darüber hinaus gibt es noch einige weitere spezielle Hygienemaßnahmen, darunter fallen Punkte wie:

• Verwendung von Einmalartikeln
• Nutzung flüssigkeitsdichter Schutzüberzüge für Vakuummatratzen, Polster etc.
• Verwendung von Hautantiseptika vor invasiven Eingriffen (inkl. Injektionen, Punktionen)
• Nutzung von rutschsicherer Hautabdeckung vor Eingriffen (z.B. Bülaudrainage) mit Klebefolien

Einen grundsätzlichen Schutz für die Arbeit im Rettungsdienst, v.a. bei der Durchführung von Infektionstransporten wäre z.B.

• alle Möglichkeiten der aktiven Immunisierung ausschöpfen, um vermeidbare Infektionsrisiken auszuschalten.
• regelmäßige hygienische Händedesinfektion
• Verwendung von Handschuhen sowie regelmäßiger Wechsel
• Wechsel von Hemd und Hose nach 2 Tagen sowie sofort bei sichtbarer Verunreinigung (CAVE: Tragen von Bekleidung mit eingewebten Silberfäden bietet keinen Vorteil bezüglich der Tragedauer)
• Verwendung von Einmalschürzen, soweit keine Kittel erforderlich sind, sowie regelmäßiger Wechsel
• Desinfektion aller Geräte sowie Stethoskop, Staubinde, Blutdruckmanschette etc.
• kein Tragen von Schmuck an den Händen, kein Nagellack, keine künstlichen Fingernägel

Auf Grundlage dieser Grundanforderungen der allgemeinen und speziellen Hygiene und Prävention sollten folgende Materialien bzw. Gegenstände mitgeführt werden:

• Händedesinfektionsmittel, alkoholische Lösung
• medizinische Schutzhandschuhe (steril/unsteril)
• konventionelle Haushaltshandschuhe, robuste Arbeitshandschuhe für den Eigenschutz
• Standard-Mund-Nasen-Schutz
• zusätzlich Masken mit erhöhtem Schutz (FFP2)
• Augenschutz, Gesichtsschutz
• Papierhandtücher, Einmalwischtücher, Flächendesinfektionsmittel, saugfähiges Material (z.B. Zellstoff)
• Einmalschutzkittel
• Haarschutz
• sterile Instrumente
• Sicherheitsbehälter für verletzende Gegenstände (Kanülen, Skalpell etc.)

Die Patient*innen-/Infektionstransport werden gemäß S1-Leitlinie „Hygienemaßnahmen beim Patiententransport“ des Arbeitskreises „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF wie folgt kategorisiert und beinhalten die nachfolgenden Maßnahmen:

Kategorie A

• kein Anhalt für das Vorliegen einer Infektionserkrankung
• keine über die Standardhygiene hinausgehenden Maßnahmen notwendig, da keine Gefährdung für Patient und Personal besteht

Kategorie B

• bestehender Anhalt für Infektion bzw. Diagnose erfolgt
• keine Gefahr, da Infektion nicht durch beim Transport übliche Kontakte übertragen werden kann
• Beispiele: Tuberkulose exkl. offene Lungentuberkulose, Virushepatitis bei Patient*innen ohne offene und blutende Wunden sowie HIV-Infektion ohne klinische AIDS-Zeichen
• keine über die Standardhygiene hinausgehenden Maßnahmen notwendig, da keine Gefährdung für Patient und Personal besteht

Kategorie C-1

• gesicherte Diagnose oder begründeter Verdacht auf kontagiöse Infektionskrankheit sowie bei Patient*innen mit Infektionen oder bekannter Kolonisation durch multiresistente Erreger mit Gefahr einer Weiterverbreitung
• Beispiele: offene Lungentuberkulose, Meningokokken-Meningitis, Diphtherie, Milzbrand, Windpocken, generalisiertem Zoster, Cholera, Typhus und Tollwut sowie Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)
• Maßnahmen
  • Informationsweitergabe an gesamtes Team sowie an Zieleinrichtung
  • sofern Zugehörigkeit der Patient*innen zu Kategorie C-1 besteht, Dringlichkeit prüfen, bei Dringlichkeit Transport durchführen (Patient*innenleben hat, unter Wahrung des Selbstschutzes des Personals, Vorrang!)
  • Patientenbereich soweit wie möglich ausräumen und nicht unmittelbar benötigte Materialien beim Fahrer deponieren
  • Fahrerabteil getrennt halten (Zwischenfenster schließen, Umluft ausschalten, Verständigung über Funk, Mobiltelefon oder Sprechanlage)
  • Türöffnen & -schließen durch Fahrer*in öffnet; Fahrer*in bleibt sonst dem Patienten fern
  • Material für Desinfektions- und Dekontaminationsmaßnahmen mitnehmen oder bringen lassen (geeignete Desinfektionsmittel, Plastiksäcke zur luftdichten Entsorgung gebrauchter Gegenstände sowie der Kleidung)
  • Tragen von Schutzkleidung je nach Risikobewertung gemäß TRBA 250 (Mund-Nasen-Schutz, Haube, Handschuhe und Kittel; CAVE: beim Ablegen Kontamination der Kleidung vermeiden sowie Fahrzeugreinigung/-desinfektion vor Ablegen der Schutzkleidung)
  • sofortige Desinfektion von Flächen bei Kontamination mit Sekreten, Blut, Stuhl, Urin, Sputum etc.
  • Einmalmaterialien auch bei bloßem Kontaminationsverdacht
  • Mund-Nasen-Schutz bei Patient*innen sowie Händedesinfektion selbiger bei Besiedlung oder Infektion des Nasen-Rachen-Raums (z.B. MRSA)
  • gründliche Fahrzeugdekontamination nach Transport

Kategorie C-2

• begründeter Verdacht auf Infektionskrankheit mit besonders gefährlichen Erregern
• Beispiele: hämorrhagisches Fieber (Lassa, Ebola), Pocken, Pest, Lungenmilzbrand, SARS
• Maßnahmen
  • unmittelbare Verständigung der zuständigen Behörde und weitere Weisungen abwarten (CAVE: Vermeidung der Krankheitsausbreitung hat höchste Priorität)
  • Transport erfolgt nur dann, wenn auch bei evtl. Verkehrsunfall des Transportmittels mit hoher Sicherheit keine Gefährdung des Personals und der Bevölkerung besteht (CAVE: zusätzlich Meldung der Fahrtroute an Polizei)
  • Transport nur mit Spezialfahrzeug, falls nicht möglich/vorhanden, Entfernung aller nicht benötigten Einrichtungsgegenstände aus dem Behandlungsbereich sowie ausschließliche Nutzung von Einmalmaterial
  • Tragen von Mund-Nasen-Schutzes ohne Ausatemventil durch Patient*in; ggf. Patient*in „einpacken“ in Rettungsdecke oder Schutzanzug
  • Anlegen der Schutzausrüstung, inkl. Fahrer*in, vor erstem Patientenkontakt
  • Verständigung des (zugewiesenen) Zielkrankenhauses (CAVE: sofortige Isolation der Patient*innen am Zielort muss, v.a. ohne Kontakt zu anderen Patient*innen, gewährleistet sein)
  • vor Ablegen des Schutzanzugs Dekontamination, soweit erforderlich (beim Ablegen Sicherheit des Personals gewährleisten
  • anschließende, fachgerechte Entsorgung der Schutzkleidung in luftdichter Verpackung

Kategorie D

• in besonderem Maße infektionsgefährdete Patient*innen
• Beispiele: ausgedehnte Verbrennungen oder Immunsuppression (z.B. manifeste AIDS-Erkrankung, Leukopenie, Agranulocytose)
• Maßnahmen
  • sofern Infektionsgefährdung für Patient*innen vor Transport bekannt ist, vorher Reinigung und Desinfektion des eingesetzten Rettungsmittels
  • Tragen von Kitteln, Hauben, Mund-Nasen-Schutz (kein Ausatemventil) und Handschuhen durch Personal
  • wenn möglich, Verwendung von Einmalmaterialien

Quellen

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• Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF, Hrsg. „S1-Leitlinie ‚Prävention blutübertragbarer Virusinfektionen‘“. AWMF, 1. Januar 2019. https://register.awmf.org/assets/guidelines/029-026l_S1_Praevention_blutuebertragbarer_Virusinfektionen_2019-07-abgelaufen.pdf.
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