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Was ist eigentlich… eine fremdbezogene artifzielle Erkrankung? (Münchhausen-by-Proxy)

Published on 29. Juli 2023

Nachdem es vor einiger Zeit um die eigenbezogene artifzielle Erkrankung ging, wende ich mich heute den fremdbezogenen artifiziellen Erkrankungen zu, welche auch unter dem Namen „Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom“ (engl. „Münchhausen-by-proxy-Syndrom“, Abk.: MbpS; erstmalig 1977 vom britischen Kinderarzt R. Meadow verwendet) bekannnt sind.

Beim „Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom“ handelt es sich um ein multiaxiales Problem mit pädiatrischen, psychiatrischen, juristischen, rechtsmedizinischen und jugendhilferechtlichen Anteilen, bei dem es sich in der Regel um eine schwere Form der Kindesmisshandlung handelt, welche meist von Täterinnen begannen wird.

Wichtig ist es noch zu erwähnen, dass die Diagnose „fremdbezogene artifizielle Störung“ gemäß ICD-11 WHO nur „der Person zugewiesen, die die Symptome bei einer anderen Person vortäuscht, fälscht oder herbeiführt, und nicht der Person, die als Person mit den Symptomen dargestellt wird“ und es ggf. auch der Fall sein kann, dass Symptome nicht bei Menschen vorgetäuscht werden, sondern z.B. bei Haustieren.

Epidemiologie

In Bezug auf epidemiologische Daten zum Phänomen der fremdbezogenen artifiziellen Erkrankung gibt es leider nur wenige Daten, aber man kann davon ausgehen, dass die Inzidenz bei den < 16-Jährigen bei ca. 0,5 auf 100.000 Kinder sowie bei 2 – 8 auf 100.000 Kinder bei den unter 1-Jährigen liegt. Die Schätzungen variieren stark, je nachdem welche Definition bzw. Einschlusskriterien angewendet werden, aber die Dunkelziffer könnte wahrscheinlich deutlich höher sein. Bezogen auf die betroffenen Patient*innen < 1 Jahr liegt die Letalität zwischen 6 – 33 %, wobei auch hier eine höhere Dunkelziffer zu erwarten ist aufgrund der Gefahr der fälschlichen Zuordnung der Todesfälle zur Entität des „Plötzlichen Kindstod (SIDS)“. Mehr als 50 % der betroffenen Kinder haben eine relevante Langzeitmorbidität.

Aufgrund der nicht seltenen Verwechselung mit dem Phänomen des „Plötzlichen Kindstods“ hier noch einige Übersichtszahlen zum SIDS. Ca. 5 – 11 % der SIDS-Fälle sind Infantizide. In Deutschland gab es laut Statistischem Bundesamt im Jahr 2004 334 Kinder mit der Diagnose plötzlicher Säuglingstod, was für Deutschland eine Inzidenz von 0,46 auf 1000 Lebendgeborene ergibt. Im Vergleich hierzu waren es im Jahr 1911 noch 1,55 auf 1000 Lebendgeborene.

Bzgl. der Täter*innen lässt sich konstatieren, dass es sich in der Mehrzahl um Mütter handelt und nur selten um Väter oder etwaiges Pflegepersonal.

Unterteilung

Wie oben schon erwähnt, bezieht sich die Diagnose der fremdbezogenen artifiziellen Erkrankung auf die betroffenen Täter*innen. Die kindsseitige Betroffenheit wird gemäß American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC) als „Pediatric Condition Falsification (PCF)“ bezeichnet.

Eine weitere Form der Unterteilung betrifft die Art der Manipulation. Hier wird zwischen der direkten Art in Form aktiver Manipulation sowie der indirekten Art durch Täuschung und Manipulation des medizinischen Personals (Verändern von Akten, Laborwerten etc.).

Des Weiteren kann auch eine Unterteilung hinsichtlich des Verhaltens der betroffenen Bezugspersonen erfolgen…

  • „Active inducers“ (aktives Handeln durch Beibringen von Verletzungen, Gabe von Substanzen etc.): häufigster Typ des MbpS
  • „Doctor addicts“ („Arztsüchtige“; Vorstellung des Opfers bei wechselnden Ärzten wegen behaupteter zum Teil wechselnder Symptomatik): meist weniger freundlich und kooperativ, sondern eher argwöhnisch; nur selten oder gar keine aktive Symptomherbeiführung, aber Dramatisieren geringfügiger Auffälligkeiten und Bestehen auf Vielzahl von Therapien/Untersuchungen; betroffene Kinder eher älter
  • „Help seekers“ (Vorstellung der Kinder, nicht nur vorrangig wegen Aufmerksamkeit und Zuwendung, sondern auch um Hilfe zu bekommen: seltenster Typ; nach Konfrontation eher kommunikationsbereit und leichtes Eingehen auf Hilfs- sowie Beratungsangebote

Ursachen & Psychopathologie

Psychopathologisch geht man ätiologisch von einer Reinszenierung selbsterlebter traumatischer Erfahrungen wie Gewalt, Missbrauch, Vernachlässigung oder sozialer Deprivation aus. Des Weiteren wird vermutet, dass die Fokussierung auf ein vermeintlich krankes Opfer der Regulierung und Stabilisierung konfliktreicher Paarbeziehungen dient.

Symptomatik bzw. diagnostische Kriterien

Gemäß der Diagnosekriterien des ICD-11 der WHO handelt es sich bei der fremdbezogenen artifiziellen Erkrankung um „vorgetäuschte, verfälschte oder herbeigeführte medizinische, psychologische oder verhaltensbezogene Anzeichen und Symptome oder Verletzungen bei einer anderen Person, meist einem abhängigen Kind, die mit einer erkennbaren Täuschung verbunden sind“. Bei bereits vorliegender anderer medizinischer Störung kommt es i.d.R. zur Verschlimmerung der bereits vorhandenen Symptome oder zur Vortäuschung/zum Herbeiführen zusätzlicher Symptome. Weiter wird im ICD-11 beschrieben, dass das „betrügerische Verhalten nicht ausschließlich durch offensichtliche äußere Belohnungen oder Anreize motiviert (z.B. Erhalt von Invaliditätszahlungen oder Vermeidung einer Strafverfolgung wegen Kinds- oder Altenmisshandlung)“ ist.

Weitere Red Flags für das Bestehen des „Münchhausen-by-Proxy-Syndroms“ sind…

  • Opfer i.d.R. älter als 12 Monate
  • präsentierte Symptome umfassen Anfälle, Bewusstseinsverlust, Apnoe, Diarrhoe, rezidivierende fieberhafte Infekte, aber es sind auch fast alle anderen Symptome im Rahmen der eigenbezogenen artifiziellen Erkrankung möglich
  • keine Verbesserung des gesundheitlichen Zustands trotz fachgerechter Behandlung
  • häufige Komplikationen während nachfolgender Therapien
  • Verschwinden von Symptomen während Klinikaufenthalten oder auch bei Trennung der abhängigen Person von der Bezugsperson mit schnellem Rezidiv bei Rückkehr ins häusliche Umfeld
  • keine Möglichkeit der vollständigen Zuordnung zu einem bekannten Krankheitsbild
  • Diskrepanz zwischen Anamnese und Befunden, also v.a. Diskrepanz zwischen primär mütterlichen Berichten und direkten Beobachtungen
    • falsche Schilderung realer Vorkommnisse auf Basis irrtümlicher Annahmen über deren Bedeutung
    • Bericht über körperliche Symptome, die nur in Anwesenheit der Bezugsperson vorkommen und sonst nicht
    • nachweislich falsche Berichte
    • unmittelbare Fälschung von Krankenkurven und -akten
    • Manipulation medizinischer Untersuchungen und von Laborwerten
    • Manipulation schriftlicher Anordnungen
    • Induktion von Krankheitssymptomen durch nichtindizierte Medikamente, Vergiftung, Hungernlassen, Ersticken, Schlagen etc.
  • zögerliches Verhalten, medizinische Unterlagen zur Verfügung zu stellen oder Behauptung, dass frühere Unterlagen nicht verfügbar sind, ggf. auch Weigerung, dass Unterlagen zu Behandlungen bei früheren Vorstellungen eingeholt werden dürfen
  • Leugnen des Kennens der Ursachen des Beschwerdebildes
  • Vielzahl an Vorstellungen bei verschiedensten Ärzt*innen oder in unterschiedlichen Kliniken („Hospital Hopping“), meist verbunden mit der Unzufriedenheit bzgl. des Vorgehens der vorherigen Ärzt*innen bzw. Therapeut*innen
  • ggf. auch häufige Vorstellung anderer Geschwisterkinder oder Todesfälle bei Kindern in der Familie
  • anderer Elternteil ist laut der/des Täter*in nicht beteiligt, will nicht beteiligt sein oder ist nicht erreichbar
  • andere Personen im Haushalt, die Betreuungsperson selbst oder auch Haustiere haben/hatten ungewöhnliche oder unerklärliche Krankheiten/Symptome, die ggf. ähnlich wie bei dem Kind verlaufen

Merkmale/Motive der Täter*innen

Hinsichtlich der relevanten Indizien bzgl. der erkrankten Täter*innen sind folgende, Punkte zu beobachten:

  • i.d.R. weibliche Täter*innen, meistens Mütter, Großmütter und weibliche Babysitter
  • oftmals Gefühl der Minderwertigkeit, Einsamkeit und Isolierung bei Betroffenen
  • Betroffen befinden sich meist in distanzierten Beziehungen bzw. unsicheren Bindungsmuster, die sie jedoch dominieren
  • bei einer Vielzahl der Betroffenen bestehen selbstdestruktive Aggressionen
  • ständige Anwesenheit der Täter*innen während Klinikaufenthalten
  • Entwicklung enger, vertrauter Beziehungen zum Klinikpersonal
  • Ausbildung und/oder Berufserfahrung im medizinischen Bereich mit Detailwissen
  • ungewöhnliche Gelassenheit bei akuten Krisenzuständen oder schweren Eingriffen, welche oft auch proaktiv eingefordert werden
  • Vorliegen ähnlicher medizinischer Probleme wie bei der Mutter
  • Verfälschung auch der psychosozialen Anamnese
  • gute Kompensation psychopathologischer Auffälligkeiten (vorrangig Impulskontroll- und Persönlichkeitsstörungen)
  • Stabilisierung oder Aufwertung eines geringen Selbstwertgefühles durch Aufopferung und/oder Kontakte zu medizinischem Personal oder auch durch Partner und Familie (Mittelpunktstrebigkeit)
  • Überforderung bei bestehender geringer Stresstoleranz, Abneigung und Hass gegenüber dem Kind, teilweise limitiert durch Überfürsorglichkeit
  • eher aus der Mittelschicht stammend
  • hohe Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen wie Borderline-, narzisstischer und histrionischer Persönlichkeitsstörungen und/oder (postnatalen) depressiven Syndromen, Essstörungen, Schizophrenie und Substanzmissbrauch
  • häufig vorliegende Ich-strukturelle Störungen, welche sich in Depressionen und Anhedonie zeigen (chronisches Gefühl innerer Leere und Leblosigkeit sowie Persistenz bestimmter Abwehrmechanismen – wie Spaltung, Idealisierung, Entwertung, Projektion und projektive Identifikation)
  • hohes Maß real traumatisierender Erlebnisse in der Kindheit, z.B. Trennungs- & Verlusterlebnisse und/oder körperliche, sexuelle und seelische Misshandlung

Differentialdiagnosen

Relevante Differentialdiagnosen sind zum einen der Infantizid, also die Kindstötung, welche oft in Verbindung steht mit Merkmalen wie Eltern, primär Mütter, mit geringem sozioökonomischem Status, psychosozialen Risiken wie Gewalt- und Missbrauchserfahrungen und elterliche Verlust- und Trennungserlebnisse aufseiten der Mütter. Häufig besteht auch eine hohe Suizidalität der Mütter. Die meisten Mütter sind unverheiratet und in der Altersgruppe der 18- bis 26-Jährigen anzutreffen, die ihre Schwangerschaft verdrängt oder verheimlicht haben, trotz dessen, dass sie bei den eigenen Eltern oder Verwandten leben. Die Tatbegehung erfolgt i.d.R. in den ersten 7 Lebensmonaten durch Ersticken, Vergiften oder Erschlagen und es sind familiäre Häufungen zu beobachten. Das Intervall zwischen letztem Kontakt und Tod des Kindes liegt meist bei unter 2 Stunden. Die Ablage des Leichnams erfolgt im Müll oder in Verstecken.

Zum Anderen ist der o.g. „plötzliche Kindstod (SIDS)“, „ALTE (apparent life-threatening Event; scheinbar lebensbedrohliches Ereignis)“ bzw. „BRUE (brief, resolved, unexplained event; kurzes, abgeschlossenes, unerklärliches Ereignis)“ eine der wichtigen Differentialdiagnosen. Hierbei ist das Intervall zwischen letztem Kontakt und Tod meist größer 2 Stunden und die typischen Anzeichen zu SIDS bzw. AKTE findet ihr in der Zusammenfassung der Leitlinie „Brief Resolved Unexplained Event (BRUE)“ des Paediatric Innovation, Education and Research Network (PIER).

Therapie

Wichtig ist es initial zu erwähnen, dass die ggf. akut zu erfolgende Therapie der geschädigten Personen nach den gängigen Standards wie dem ABCDE-Schema sowie den gültigen, für das jeweilige Krankheitsbild passenden Leitlinien erfolgt. Das primär wichtigste ist und bleibt auch der Schutz der Geschädigten sowie die Behandlung der traumatisierenden Erlebnisse als Opfer einer fremdbezogenen artifizieller Erkrankung. Hier kann es ggf. auch notwendig sein, der/dem Täter*in, ggf. auch lebenslang, den Umgang mit den Betroffenen zu untersagen, mindestens mal so lange keine psychiatrisch-psychotherapeutische Intervention erfolgt.

Die Behandlung von Personen mit diagnostizierter fremdbezogener artifizieller Erkrankung stellt einen langwierigen Prozess dar und dar es sich beim pathologischen Verhalten der Täter*innen um strafrechtliches relevantes Verhalten (Straftaten gegen das Leben sowie Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit) handelt und dieses auch bestraft werden muss, meist in Form einer Verurteilung zur Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus gemäß § 63 StGB.

Einer der schwierigsten Punkte in der Therapie der Täter*innen stellt die Konfrontation darf, welche eine besonders emotional strapaziöse Aufgabe ist und meist zu heftigem Leugnungshaltung sowie i.d.R. zur Ablehnung jeglicher weiterführender Therapieangebote führt. Wichtig ist auch zu erwähnen, dass das Vorbringen des Missbrauchsvorwurfes nicht zu früh erfolgen darf, da es sonst zur sofortigen reflektorischen Leugnung von selbigen kommt und das Kind zügig der medizinischen Obhut durch die Täter*innen entzogen wird. Zu betonen ist aber auch, dass die meisten betroffene Personen sich trotz wahrscheinlich teilweise beeinträchtigter Realitätswahrnehmung bewusst sind, dass sie ihre Kinder schädigen. Das Problem ist hierbei aber, dass sie ihre eigenen Motive nicht kennen und den Drang verspüren, das Verhalten auszuführen. Des Weiteren stellt die Konfrontation auch eine Situation mit der Gefahr einer hochgradigen psychischen Dekompensation dar, welche nicht selten mit Suizidversuchen und Selbstverletzungshandlungen der Täter*innen einhergeht. „“

Zu berücksichtigen ist auch, dass sich die Misshandlung auf alle Lebensbereiche des Opfers auswirkt und dass den betroffenen Kindern und Jugendlichen ggf. bewusst ist, was ihnen widerfährt, sie sich aber trotzdem keine Hilfe holen oder andere informieren, sondern sogar die Täter*innen vehement verteidigen und nicht begreifen, was ihnen selbst widerfahren ist. Daher kann es viel Zeit in Anspruch nehmen, bis eine spezialisierte und umfassende Intervention zu positiven Ergebnissen führt.

Rechtliches Dilemmata

Bei der Diagnosestellung einer fremdbezogenen artifiziellen Erkrankung entsteht unweigerlich ein Schweigepflichtsdilemma, welches sich z.B. in den folgenden wichtigen Punkten/Situationen zeigt…

  • Mitteilung der gesicherten Diagnose oder Verdachtsdiagnose durch in eine Klinik einweisende*n Ärzt*in oder Konziliaranfrage von um Rat fragender ärztlicher Kolleg*innen kann zusätzlich auch in Konflikt mit dem Selbstbestimmungsrecht der Patient*innen stehen
  • aufklärendes Gespräch mit verunsicherten Angehörigen
  • Mitteilung der definitiven Abschlussdiagnose an Krankenkasse
  • mögliche juristische Klagen der Patient*innen gegen eine solche Diagnose
  • Meldung an Strafverfolgungs- oder andere Behörden nach klaren Kriterien des § 34 StGB oder Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz

Dieses rechtliche Dilemma führt zwangsläufig zu einer ethischen Zwickmühle in Symbiose mit ggf. möglichen juristischen Konsequenzen bei ausbleibender Meldung.

Eine nicht selten bestehende Gefahr nach der Meldung an Behörden oder Strafverfolgung ist, dass Täter*innen nach Entzug des geschädigten Kindes ggf. ihre anderen Kinder schädigen (CAVE: auch die gleichzeitige Misshandlung mehreren Kindern ist möglich).

Oberstes Gebot ist natürlich aber immer der Schutz jedes geschädigten Betroffenen und sobald klare bzw. genügend Beweise für die gezielte Fremdschädigung gesammelt wurden, ist sofort das Jugendamt oder bei drohender akuter Gefahr die Polizei hinzuzuziehen.

Folgen

Wie schon oben erwähnt liegt die Hellfeld-Letalität im Patient*innen-Kollektiv der < 1-Jährigen zwischen 6 – 33 %. Aufgrund der mannigfaltigen Formen der artifiziellen Schädigung besteht für die geschädigten Personen ein relativ hohes Sterberisiko und in fast jedem Fall, v.a. bei direkter Schädigung, tragen meisten Opfer bleibende körperliche sowie psychische Schäden und Traumatisierungen davon (50 % der Opfer sind langzeitmorbide).

Körperliche Folgeschäden sind z.B. Blindheit, Hörverlust, gestörte Darmfunktion, Hirnschäden, Narben, Entfernung von Organen, chirurgische Veränderung der Anatomie oder Hinken. Psychische  Schäden fallen unterschiedlich aus, aber typisch sind aggressives Verhalten, Somatisierungsstörungen, Verlust eines positiven Selbstbildes, posttraumatische Belastungsstörungen oder Essstörungen.

Quellen

Published inIm Notfall Psychiatrie

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