Leitlinie „Management of Patients with Severe Pre-eclampsia and Eclampsia“ der IAEM

veröffentlichende Fachgesellschaft: Irish Association for Emergency Medicine
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 20.11.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://iaem.ie/professional/clinical-guidelines/

Grundsätzliches

• Hypertonien in der Schwangerschaft stellen immer noch relevanten Hauptgrund für Morbidität und Mortalität von Müttern und Neugeborenen weltweit dar
• irische Zahlen zeigten, dass von den 60.188 Geburten (2016) 5,9 % der Frauen an hypertensiven Schwangerschaftsstörungen und 4,6 % an einer Präeklampsie litten
• Präeklampsie = neu aufgetretene Hypertonie bei Patientinnen in der > 20. SSW, begleitet von Proteinurie oder andere mütterliche Organ-/uteroplazentaren Dysfunktionen
• überlagerte Präeklampsie = Synptome einer Präeklampsie bei Patientinnen > 20. SSW mit vorbestehender chronischer Hypertonie oder Proteinurie
• Eklampsie = erneutes Auftreten generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei Patientinnen mit Präeklampsie nach Ausschluss anderer neurologischer, anfallsauslösender Erkrankungen
• Definition der Schwangerschaftshypertonie (gemessen im Abstand von min. 4 h)
  • Schwangerschaftshypertonie: RRsys ≥ 140 mmHg und/oder RRdia ≥ 90 mmHg
  • schwere Schwangerschaftshypertonie: RRsys ≥ 160 mmHg und/oder RRdia ≥ 110 mmHg
• 10 – 25 % der Patientinnen mit Schwangerschaftshypertonie entwickeln eine Präeklampsie

Präeklampsie

Diagnostik

• Diagnosekriterien (bei Patientinnen i.d.R. > 20. SSW ohne vorbekannte Hypertonie)
  • neu aufgetretener Bluthochdruck und Proteinurie
    ODER
  • neu aufgetretener Bluthochdruck und erhebliche Endorganstörung mit/ohne Proteinurie
• Präeklampsie-assoziierte Endorganstörungen
  • Niereninsuffizienz
  • hämatologische Erkrankungen wie Hämolyse, DIC etc.
  • Lebererkrankungen
  • neurologische Störungen wie Eklampsie, Hyperreflexie mit anhaltenden Klonien, persistierende neue Kopfschmerzen, persistierende Sehstörungen (Photopsie, Skotomata, kortikale Blindheit, posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom, retinaler Vasospasmus), Schlaganfall
  • Lungenödem
• Laborparameter
  • Protein/Kreatinin > 300 mg/d bzw. 1 g/L im Uristix
  • Serum- oder Plasmakreatinin > 90µmol/L (Niereninsuffizienz)
  • Thrombozytopenie <150.000/µL, ggf. in Verbindung mit Hämolyse und/oder DIC
  • erhöhte Serumtransaminasen, ggf. in Verbindung mit schwere epigastrische und/oder Schmerzen im rechten oberen Quadranten

Symptomatik

• leichtere Symptomatik
  • Kopfschmerzen, Visusprobleme
  • Bewusstseinsstörung, Krampfanfall
  • Bauchschmerz
  • Lungenödem, Atemnot
  • Oligurie
• schwere Symptomatik
  • Eklampsie
  • schwere Hypertonie (im Durchschnitt über 3 Messungen) + Proteinurie
  • moderate Hypertonie + signifikante Proteinurie mit
    • schweren Kopfschmerzen mit Visusproblemen
    • epigastrischen Schmerzen
    • (Anzeichen für) Klonien
    • Druckempfindlichkeit der Leber
    • Thrombozytenzahl < 100 x 10⁹/L
    • Alanin-Aminotransferase > 50 I.U./L
    • Kreatenin > 100 mmol/L

Exkurs: überlagerte Präeklampsie

• Kombination aus vorbestehender chronischer Hypertonie oder Proteinurie bei Patientinnen > 20. SSW und Symptomen einer Präeklampsie wie
  • sich verschlechternde oder resistente akute Hypertonie
    oder
  • neuaufgetretener oder plötzlicher Zunahme der Proteinurie
    und/oder
  • signifikante neue Endorganstörung

Therapie

• RR- & Puls-Messung alle 15 min (nach Stabilisierung alle 30 min)
• Anlage pVK und Flüssigkeitstherapie von max. 80 mL/h (CAVE: keine prophylaktische Flüssigkeitstherapie bei Euvolämie)
• medikamentöse RR-Senkung bei RRsys > 160 mmHg auf RR <135/85 mmHg mit MAP < 100 mmHg (MAP = RRdia + 1/3 (RRsys – RRdia))
  • 200 mg Labetalol oral als First-Line-Medikament (i.d.R. messbare Senkung in < 30 min)
    • ggf. nach 30 min zwei Dosis oral erwägen
    • alternativ 50 mg Labelol i.v. über 5 min (i.d.R. messbare Senkung in < 10 min); ggf. wiederholte 50 mg-Boli in 10-Minuten-Intervallen bis max. 200 mg; nachfolgend Labelol-Infusion mit Rate von 20 mg/h und Dosisverdopplung alle 30 min bis Ziel-RR oder max. Dosis von 160 mg/h erreicht
  • sofern Labelol nach 0 – 90 min frustran, zusätzlich Gabe von 2,5 mg Hydralazin in 10 ml H2O über 5 min
    • RR-Messung alle 5 min
    • Dosis-Wdh. alle 20 min möglich bis max. 20 mg
    • nach Bolus Infusion mit Rate von 1 – 5 mL/h (40 mg Hydralazin + 40 mL NaCl 0,9%)
  • Nifedipin oral erwägen, wenn Labetalol +/- Hydralazin RR nicht ausreichend kontrolliert
    • tägliche Dosis mit max. 90 mg
• ggf. zusätzlich Magnesiumsulfat zur Prophylaxe der schweren Präeklampsie erwägen
  • 4 g über 5 – 10 min als Loading-Dosis, gefolgt von Erhaltungsdosis mit 1 g Magnesiumsulfat/h
  • Infusionsgabe bis 24 h nach letztem Anfall oder nach Entbindung
  • CAVE: V.a. auf Magnesium-Intoxikation besteht bei motorischer Lähmung, AF <12/min, Herzrhythmusstörungen, Oligurie < 0,5 ml/kg/h, Atemnot, AP-Symptomatik, Lungenödem (Antidot: 10 mL 10%iges Kalziumglukonat langsam i.v.)
• Transport in Klinik mit Geburtshilfe und Gynäkologie
• Blutuntersuchungen alle 12 h (ggf. häufiger bei abnormalen oder sich verschlechternden hämatologische und/oder biochemische Markern)
• Anlage Dauerkatheter und engmaschige Überwachung des Flüssigkeitshaushalts
• regelmäßige Dopplersonografie und Kardiotografie (CTG, auch Wehenschreiber) zur Überwachung des ungeborenen Kindes
• Anlage ZVK bei
  • Beginn antihypertensiver Therapie i.v.
  • Instabilität der Patientin
  • sehr schwerer Hypertonie
  • Adipositas
  • vaginalen Blutungen > 1000 mL

Eklampsie

Therapie

• Ziele der Therapie
  • Prävention einer mütterlichen Hypoxie
  • Behandlung der schweren Hypertonie
  • Prävention wiederkehrender Anfälle
• Lagerung in Linksseitenlage
• Freihalten der Atemweg & Aspirationsprophylaxe
• ggf. O2-Gabe
• Gabe von 4 g Magnesiumsulfat über 5 – 10 min i.v. als Loading-Dosis, gefolgt von Erhaltungsdosis mit 1 g Magnesiumsulfat/h
  • bei rezidivierenden Krämpfen weiteren 2 g Magnesiumsulfat-Bolus, Erhöhung der Infusionsrate auf 1,5 g Magnesiumsulfat/h & Intubation erwägen (nach zwei Boli Gabe herkömmlicher Antikonvulsiva)
• antihypertensive Therapie wie bei Präeklampsie
• Transport in Klinik mit Geburtshilfe und Gynäkologie