Leitlinie „Management of Acute Pancreatitis“ des ACG

veröffentlichende Fachgesellschaft: American College of Gastroenterology (ACG)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 05.03.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002645

Grundsätzliches

• akute Pankreatitis (AP): akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse
• eine der häufigsten Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts
• i.d.R. halten die Symptome einige Tage an, aber bei fast 1/5 kommt es zu Komplikationen wie Pankreasnekrose und/oder Organversagen
• jährlich fast 300.000 Einweisungen wegen AP in den USA, mit mehr als 1.000.000 Liegetagen im Krankenhaus und Kosten > 2.500.000.000 Dollar
• AP-Inzidenz nimmt jährlich um 2 – 5 % zu (3,4 – 73,4/100.000 weltweit)
• Sterblichkeitsrate liegt bei jährlich gemeldeten 5.000 – 9.000 Todesfällen
• häufigste Ursachen sind Gallensteine (40 – 70 %) und Alkohol (25 – 35 %), weitere Ursachen sind z.B. Medikamente (z.B. 6-Mercaptopurin, Azathioprin und Didanosin), Infektionserreger, metabolische Ursachen, primäre/sekundäre Hypertriglyceridämie sowie benigne/maligne Erkrankungen

Einteilung

• mittelschwere AP: vorübergehendes Organversagen (Besserung in < 48 h) und/oder Entwicklung lokaler Komplikationen wie akute pankreatische/peripankreatische Flüssigkeitsansammlung, akute nekrotische Ansammlung, Pseudozysten oder abgekapselte Pankreasnekrose
• schwere AP: Tod und/oder anhaltendes Organversagen (keine Besserung in < 48 h), also RRsys < 90 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, Kreatinin > 2 mg/dL nach Rehydratation, GI-Blutung > 500 mL/24 h oder modifizierter Marshall-Score von 2

Diagnostik

• keine routinemäßige CT-Diagnostik (nur in unklaren Fällen oder bei ausbleibender klinischer Besserung in den erstem 48 – 72 h nach KH-Aufnahme und Flüssigkeitstherapie i.v.)
• transabdominale Sonographie zur Abklärung einer biliären Pankreatitis (ggf. erneute Sonographie, wenn Erstuntersuchung keine schlüssigen Ergebnisse liefert
• bei idiopathischer AP zusätzliche diagnostische Abklärung mit wiederholter Sonographie des Abdomens, MRT und/oder endoskopischem Ultraschall
• sofern keine Gallensteine feststellbar und/oder erhöhter Alkoholkonsum in der Vergangenheit, Bestimmung der Serumtriglyceride und Berücksichtigung der Ätiologie
• Pankreastumor in Betracht ziehen bei Patient*innen > 40 Jahre und nicht gesicherter Ätiologie
• alkoholbedingte Pankreatitis wahrscheinlich bei mäßigem bis starkem Alkoholkonsum über 5 Jahre hinweg (50 g/d; klinisch offensichtliche AP nur bei bis zu 5 % mit starkem Alkoholkonsum)
• CAVE: Scoring-Tools und Bildgebung allein sind nicht ausreichend, um festzustellen, ob mittelschwere oder schwere AP auftritt
• typische identifizierende Symptomatik für Diagnosestellung
  • krankheitsbedingte Bauchschmerzen im Oberbauch oder im linken oberen Quadranten (konstanter, starker Schmerz mit Ausstrahlung in Rücken, Brust oder Flanken, jedoch oft unspezifisch; Schmerzintensität & -ort korrelieren nicht mit Schwere)
  • Serumamylase und/oder Lipase > dreifache Obergrenze des Normalwerts (i.d.R. Anstieg innerhalb weniger Stunden und Besserung nach 3 – 5 d; Serumlipase wahrscheinlich spezifischer als Amylase)
  • charakteristische Befunde bei abdomineller Bildgebung (Kontrastmittel-CT hat Sensitivität & Spezifität > 90 %)

Risikofaktoren für schweren Verlauf

• Alter > 55 Jahre
• Adipositas (BMI > 30 kg/m²)
• Bewusstseinsveränderung
• Komorbiditäten
• HF > 90/min
• AF > 20/min oder PaCO₂ < 32 mmHg
• Temperatur > 38 °C oder < 36 °C
• Leukozyten > 12.000/mm³ oder < 4.000/mm³
• Pleuraerguss
• Lungeninfiltrate

Therapie

• mäßig aggressive Flüssigkeitstherapie mit isotonischen Kristalloiden (bei Hypovolämie zusätzliche Flüssigkeits-Boli; CAVE: auf Volumenüberladung achten) mit dem Ziel der Senkung der Harnstoffstickstoffe im Blut

• keine prophylaktische Antibiotika-Gabe bei schwerer AP
• Transport auf ITS bei Organversagen und/oder SIRS