Leitlinie „Primary postpartum haemorrhage (PPH)“ des CHQ

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service (CHQ)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 06.08.2024
Ablaufdatum: 06.08.2029
Quelle/Quelllink: https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0015/140136/g-pph.PDF

Inhaltsverzeichnis

Grundsätzliches

primäre postpartale Blutung (Primary Postpartum Haemorrhage; PPH) = häufigste Blutungsform in der Geburtshilfe und Hauptursachen für Morbidität & Mortalität bei Müttern
Blutungen in der Geburtshilfe (inkl. antepartaler & postpartaler Blutungen) waren zw. 2012 – 2021 für 11 Todesfälle in Australien verantwortlich (Müttersterblichkeitsrate von 0,4 pro 100.000)
“ Four T’s“ für die häufigsten Ursachen der PPH
- Tonus (70 – 80 %), z.B. Atonie
- Trauma (20 %), z.B. Risswunden an Zervix, Vagina & Damm, inkl. Dammschnitt
- Tissue (Gewebe; 10 %), z.B. Plazenta
- Thrombin (< 1 %), z.B. Gerinnungsanomalien

Definition

keine einheitliche Definition
i.d.R. primäre postpartale Blutung = übermäßige Blutung in den ersten 24 h nach Geburt
Klassifizierung anhand der folgenden Kriterien
- Volumen des Blutverlusts
  - Blutverlust von 500 mL oder mehr (schwere Blutung = > 1000 mL; starke Blutung = >2500 mL)
  - Einteilung gemäß Queensland Perinatal Data Collection in 500 – 999 mL, 1000 – 1499 mL oder > 1500 mL
- hämodynamische Beeinträchtigung
  - Beurteilung anhand der Beobachtung klinischer Anzeichen
  - manifestiert sich als zunehmende Tachykardie, Hypotonie & verminderte Urinausscheidung
  - da Blutverlust häufig unterschätzt, Erkennung ggf. primär über Hämodynamik
  - CAVE: Anzeichen sind ggf. erst erkennbar bei große Mengen von Blutverlust
- Hämoglobin (Hb)
  - 10 g/L (10 %) Abfall des Hb nach Geburt (= 500 mL)

Diagnostik

Ursache identifizieren („Four T’s“)
- Tonus –> Fundus atonisch
- Trauma –> Risswunden, Uterusruptur/-inversion, ausreichende Blutgerinnung
- Tissue (Gewebe): zurückgebliebenes Plazenta-/Membrangewebe; Fundus atonisch und nicht reagibel ggü. Uterotonika
- Thrombin: Fundus kontrahiert (ggf. Atonie), Blut gerinnt nicht
- unbekannte Ursachen: Prüfung auf verdeckte Blutungen und nicht-genitale/gynäkologische Ursachen (z.B. subkapsuläre Leberruptur)

Bewertung des Blutverlusts

visuelle Schätzung ist subjektiv, kann ungenau sein und führt häufig zu Unterschätzung großer Volumina oder Überschätzung kleiner Volumina
bei visueller Beurteilung Folgendes beachten: Volumen sowie Art & Geschwindigkeit
quantitative Messung mittels Messung von Blutverlust oder Wiegen blutgetränkter Materialien (z.B. Wäsche, Binden, Tupfer, Abdecktücher) –> 1 g = 1 mL Blutverlust (Messung/Wiegen bei > 300 mL bei visueller Einschätzung)
hämodynamische Beeinträchtigung ist Spätindikator für PPH und zeigt sich ggf. erst bei großen Blutmengen (z.B. bis zu 25 % des Gesamtblutvolumens oder mehr als 1500 mL)
CAVE: bei Frauen mit Gestitationshypertonie mit Proteinurie, Anämie, Dehydrierung, Kleinwuchs, Herzerkrankung
klinische Zeichen bzw. Symptome des Blutverlusts

Volumen (mL)	RRsys	Symptome	Grad des Schocks
500 – 1000	normal	Herzklopfen, Schwindel, Tachykardie	kompensierter Schock
1000 – 1500	leichter Abfall	Schwäche, Schwitzen, Tachykardie	milder Schock
1500 – 2000	starker Abfall (70 – 80 mmHg)	Unruhe, Blässe, Oligurie	moderater Schock
2000 – 3000	sehr starker Abfall (50-70 mmHg)	Kollaps, Luftnot, Anurie	schwerer Schock

Therapie

PPH-Erstversorgung erfordert multidisziplinären Behandlungsansatz, um Patientin einerseits hämodynamisch zu stabilisieren und gleichzeitig die Ursache zu identifizieren & zu therapieren
ABCDE-Schema für initiale Versorgung
Flachlagerung ODER Trendelenburg-Lagerung bei Hypotonie
Temperaturmessung alle 15 min zur Hypothermieprävention
kontinuierliches Monitoring von HF & SpO2 sowie RR-Messung alle 5 min (ggf. häufiger)
O2-Gabe mit hohem Fluss (10 – 15 L/min) über Maske unabhängig von maternaler SpO2
Anlage pVK, idealerweise zwei Zugänge (14 – 16G), wenn i.v. nicht mgl. Anlage von i.o.-Zugang; ggf. alternativ großvolumiger ZVK
Blutentnahme sowie Laborparameter (BGA; Gerinnungswerte wie PT, INR, aPTT, Fibrinogen; großes Blutbild; Kreuzprobe)
frühestmögliche Gabe von 1 g TXA (100 mg/mL) i.v. über 10 min als Ergänzung zu Uterotonika (idealerweise < 3 h) –> 2. Gabe von 1 g TXA, wenn Blutung nach 30 min persistiert oder stoppt und innerhalb von 24 h nach erster Dosis erneut auftritt (CAVE: keine Routineprophylaxe)

Volumentherapie

Hauptziel: Förderung der Gewebeperfusion und Sauerstofftransportkapazität
wenn möglich, Gabe warmer Infusionslösungen & Kristalloide ggü. Kolloiden bevorzugen
CAVE: Vermeidung hochvolumiger Flüssigkeitssubstitution i.v. –> Verdünnungskoagulopathie (Kristalloide: max. 2 L bzw. 1 – 2 mL pro 1 mL Blutverlust; Kolloide: max. 1,5 L; ggf. bei zusätzlicher Indikation weitere 1,5 L)
CAVE: Gabe von Kolloiden ggf. mit Störung der Gerinnungsfaktoren verbunden
Flüssigkeitsstatus überwachen –> Ziel ist Urinausscheidung > 30 mL/h

Blutprodukte

frühzeitige Transfusion ohne unnötiges Warten auf Laborergebnisse, da klinische Beurteilung wichtigster Faktor ist
bei hämodynamischer Beeinträchtigung oder aktiver Blutung Erythrozytentransfusion erwägen –> inital 2 Einheiten (0-negativ oder BG-spezifisch) unter Nutzung von Blutwärmer UND Pumpe oder Druckinfusion
ggf. Aktivierung des Massentransfusionsprotokoll

Management der vier Ts

Tonus

initiale manuelle Maßnahmen
- Massage des Gebärmutterfundus zur Stimulierung der Kontraktionen
- Beurteilung der Notwendigkeit einer bimanuellen Kompression (frühzeitig erwägen, da ggf. lebensrettende Maßnahme)
- Lösen von Blutgerinnseln aus Uterus mittels Fundus-Stimulation durch wiederholte Massage
- Prüfung der Vollständigkeit von Plazenta und Membranen
- Anlage von Dauerblasenkatheter, um Blase leer zu halten
- ggf. mechanische oder chirurgische Maßnahmen bei anhaltender Blutung
rechtzeitige medikamentöse Therapie mittels Uterotonika
- Oxytocin als Mittel der 1. Wahl bei Uterusatonie
  - 5 I.E. Oxytocin i.v. über 1 – 2 min (ggf. Wdh. nach 5 min; max. Dosis: 10 I.E. i.v.)
  - 30 I.E. Oxytocin + 500 mL NaCl 0,9% oder VEL –> 5 – 10 I.E./h. also 83 – 167 mL/h über Infusionspumpe über 2 – 4 h (abhängig von klinische Urteil)
  - falls i.v.-Zugang nicht möglich, alternativ Gabe von 10 I.E. Oxytocin i.m.
  - bei Geburtseinleitung mit Oxytocin, selbe Infusion mit höherer Laufrate verwenden
  - Gabe als Infusion v.a. bei Instabilität (z.B. Hypovolämie, Schock etc.) erwägen
  - bei Carbetocin-Gabe in der 3. Geburtsphase keine Gabe von Oxytocin
- Ergometrin als Alternative der 1. Wahl bei Uterusatonie
  - erwägen, wenn Oxytocin-Gabe frustran oder nicht verfügbar
  - 250 – 500 µg Ergometrin i.m. ODER 250 – 500 µg Ergometrin i.v. über 1 – 2 min
  - ggf. alle 5 min wiederholen (max. 1 mg)
  - Antiemetika-Gabe erwägen
  - CAVE: keine Gabe bei zurückgebliebener Plazenta, schwerer Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie, schwerer Sepsis und schwerer Nieren-, Leber-, Gefäß- oder Herzerkrankung
- Misoprostol als Alternative der 1. Wahl bei Uterusatonie
  - 800 – 1000 µg Misoprostol s.l. oder rectal (CAVE: rektal längere Resorptionszeit mit längerer Wirkung)
  - Gabe erwägen, wenn alternative Uterotonika nicht verfügbar, kontraindiziert oder Blutung mit Oxytocin nicht wirksam kontrollierbar
  - keine Wdh. innerhalb von 2 h nach letzter Dosis ODER bei Hyperpyrexie & Schüttelfrost

Trauma

traumatische Verletzung der Genitalien
- stabiler Zustand der Patientin
  - Ausmaß des Traumas beurteilen und schnellstmögliche operative Versorgung realisieren
  - angemessene Analgesie ermöglichen
  - bei arterieller Blutung sofortiges Abklemmen oder manuelle Kompression
- kritischer Zustand der Patientin –> Schocktherapie (s.o.) mit manueller Kompression & Analgesie
traumatische Verletzung des Zervix
- starke Blutungen während und nach 3. Geburtsphase oder kontinuierliche hellrote Sickerblutung (Diagnose wird durch Ausschluss anderer Ursachen für PPH gesichert)
Uterusruptur
- Symptomatik…
  - … bei Gebärender: Schockzeichen, Bewusstseinsstörung, Dyspnoe, Bauchschmerz, ggf. Schmerzen in der Schulterspitze, schmerzempfindlicher Uterus, pathologischer Bandl’scher Ring, unkoordinierte/ausbleibende Kontraktionen, Hämaturie, vaginale Blutung
  - .. bei Fetus: abnormales CTG und verlängerte, anhaltende fetale Bradykardie
  - postpartal oft Schmerzen, Meteorismus, anhaltende vaginale Blutungen oder minimale Lochia, Schockzeichen, ggf. Hämaturie bei Ruptur bis in die Blase
- Therapie
  - rasche Entbindung von Baby & Plazenta
  - OP-Versorgung mit Laparotomie, ggf. Hysterektomie erwägen
Uterusinversion
- Symptomatik: starke Unterleibsschmerzen, plötzlich einsetzende PPH (sekundär zu unzureichender Uteruskontraktion), hypovolämischer Schock sowie Uterus-Vorwölbung (bläulich-graue Masse) durch Gebärmutterhals oder Scheideneingang und unregelmäßig geformter/nicht tastbarer Fundus
- medikamentöse Therapie: Stopp der Oxytocin-Infusion; wenn Plazenta in situ, Entbindung unterbrechen bis zur operativen Versorgung; Gabe von Medikamenten zur Entspannung des Zervikalrings (400 µg Glyceryltrinitrat s.l. UND/ODER 250 µg Terbutalin s.c./i.v. UND/ODER 4 g Magnesiumsulfat i.v. über 5 min); Behandlung von neurogenem und/oder hypovolämischem Schock
- unverzügliche manuelle Reposition: vorstehenden Fundus mit Handfläche fassen –> Fundus nach oben drücken bis der Uterus wieder in normaler Position ist

Thrombin

Symptomatik bei Gerinnungsstörung
- Verdünnungskoagulopathie in Verbindung mit erheblichem Blutverlust, massiver Transfusion von Blutprodukten und hochgradiger Flüssigkeitssubstitution i.v.
- akute geburtshilfliche Koagulopathie mit schwerer Hyperfibrinolyse & Dysfibrinogenämie
- generalisierte systemische Gerinnungsstörung mit typischen Gerinnungsanomalien (z.B. Fruchtwasserembolie)
Therapie
- Hypothermie und Azidose vermeiden (Wärmeerhalt, alle 15 min Temperaturmessung; CAVE: „deathly Trias“ aus Hypothermie+ Azidose + Koagulopathie)
- bei Hypokalzämie Korrektur des Kalziumspiegels (10 mL Kalziumglukonat 10 % i.v.) sowie min. 4 Einheiten Erythrozyten

unstillbare Blutungen

Uterusatonie ist eine der Hauptursachen für unstillbare Blutungen, welche nicht auf medikamentöse Therapie ansprechen und mechanische/chirurgische Eingriffe erfordern
Quelle bzw. Ursache der Blutung identifizieren –> bei Uterusatonie bimanuelle Kompression
Gabe von Breitspektrum-Antibiotika

Flowcharts

initiale Maßnahmen bei postpartaler Blutung (PPH)

Protokoll für schwere postpartale Blutungen (MHP)

neueste Posts