Handlungsempfehlung „Ethische Entscheidungsfindung im Rettungsdienst“ der DIVI & DGINA

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) & Deutsche Gesellschaft für Notfallmedizin (DGINA)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 14.01.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1007/s10049-025-01687-1

ethische Grundlagen

• realistische Therapieziele und darauf ausgerichtete Maßnahmen sind eng mit prognostischer Einschätzung verknüpft (Wahrscheinlichkeit, das gewünschte Therapieziel auch erreichen zu können) –> ehrliche und transparente Kommunikation über Prognoseunsicherheiten, Erfolgsaussichten und mögliche Belastungen der Behandlung
• Therapiezielfindung ist bei Rettungsdiensteinsätzen enorme Herausforderung (hoher Zeitdruck & meist nur rudimentäre Informationen vorhanden)
• Grundsatz: man kann nicht nicht entscheiden, denn auch der Verzicht auf die Entscheidung bedeutet, sich in diesem Moment gegen die mögliche Handlung zu entscheiden

rechtliche Grundlagen

• allgemeinen Grundsätze, v.a. zur vorrangigen Indikationsstellung und zur Beachtung des (mutmaßlichen) Patient*innenwillens, gelten uneingeschränkt auch in der Notfallsituation im Rettungsdienst
• zwar besteht bei ungeklärtem Patient*innenwillen („non liquet“) die generelle Vermutung zugunsten eines Überlebenswillens („in dubio pro vita“), jedoch ist auch in der Notfallsituation vorrangig der individuelle, entweder durch den Einwilligungsfähigen selbst oder durch berufene Stellvertreter*innen erklärte oder mutmaßliche Patient*innenwille zu ermitteln (d. h. durch substanzielle Hinweise von anderen den Patient*innen nahestehenden Personen tatsachenbasiert gemutmaßte)
• wenn Stellvertreter*innen nicht vor Ort und nicht ausnahmsweise deutliche Indizien für einen autonomen Sterbewunsch erkennbar sind, muss und darf in Situationen akuter Entscheidungsnotwendigkeit nicht zugewartet werden
• Inhaber*in einer (schriftlichen) Vorsorgevollmacht hat das Recht wie die Pflicht, den mutmaßlichen Willen zu deuten (etwa anhand früherer Äußerungen, der Vorgeschichte, einer generellen Werthaltung usw., § 1827 II S. 3 BGB) –> Nichteinleiten bzw. Abbruch von Rettungsmaßnahmen, sofern die Vollmacht auch Therapieentscheidungen mit u. U. tödlicher Folge ausdrücklich umfasst (§ 1820 II Nr. 1 BGB)

EXKURS – Stellvertreter*innenmodelle
– Vorsorgebevollmächtigte*r: Inhaber*in einer schriftlichen Gesundheitsvollmacht, bei Entscheidungen mit potenziell tödlicher Folge muss diese Reichweite ausdrücklich benannt sein
– gesetzliche Betreuer*innen: vom Betreuungsgericht zur Stellvertretung berufene Person, sofern es keine*n Vorsorgebevollmächtigte*n gibt
– Ehegatt*in/Lebenspartner*in: Kraft Gesetz nach § 1358 BGB zur Stellvertretung berufen, sofern es keine*n gesetzliche*n Betreuer*in gibt und auch von einer/einem Vorsorgebevollmächtigte*n weder Ärzt*innen noch Ehegatt*in Kenntnis haben

• Deutung des mutmaßlichen Patient*innenwillens durch eine*n juristische*n Stellvertreter*in ist grundsätzlich verbindlich
• nur wenn Stellvertreter*innentscheidung erhebliche, begründete Zweifel aufkommen lässt, kann man sich u. U. unter Berufung auf die allgemeine Notstandsregelung – auf eigenes Risiko – darüber hinwegsetzen (CAVE: selbst mit Berufung auf allgemeine Notstandsregel ist nicht zwingend mit Straffreiheit zu rechnen)
• bei Patient*innenverfügung, sind alle Stellvertreter*innen von Rechts wegen verpflichtet, diese zur Grundlage ihrer Deutung des Patient*innenwillens zu machen
• Pflicht zur Suche nach einer Patientenverfügung durch das Rettungsdienstpersonal besteht nicht
• oftmals reichen Patient*innenverfügungen in der Notfallmedizin allein nicht aus, um auf ihrer Basis über eine Therapiezielbegrenzung entscheiden zu können –> zusätzliche Informationen (z. B. über frühere Aussagen) einbeziehen
• gleichgültig ist, ob das betreffende Schriftstück ausdrücklich als „Patientenverfügung“ oder etwa als „Notfallpass“ o. Ä. firmiert –> entscheidend ist allein der Inhalt des Verfügten

Grundlage der Stellvertreter*innentscheidung
– Patient*innenverfügung: schriftliche (handschriftlich unterzeichnete) Festlegung eines/einer Volljährigen (mind. 18 Jahre), dass er in bestimmte, zum Zeitpunkt dieser Vorausverfügung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (§ 1827 I S. 1 BGB)
– Betreuungsverfügung: (grundsätzlich vom Gericht zu berücksichtigende) Wünsche des Betroffenen zur Auswahl der Person im Falle einer Betreuerbestellung und ggf. zur konkreten Wahrnehmung (bspw. zum Aufenthalt des/der Betreuten)
– mutmaßlicher Patient*innenwille: konkrete, tatsachenbasierte Anhaltspunkte zum wahrscheinlichen Willen der betroffenen individuellen Patient*innen (z. B. aufgrund früherer mündlicher Äußerungen, ethische/religiöse Überzeugungen, persönliche Werthaltung)

• CAVE: grundlegende Problematik ist, inwieweit Notfallsanitäter vor dem Eintreffen des Notarztes eigenständig handlungs- und entscheidungsfähig sind –> gegenwärtige Gesetzeslage bietet für die Berufsgruppe der Notfallsanitäter*innen keine ausreichende Handlungssicherheit in medizinischen Notfällen, in denen ein bewusster Verzicht auf Maßnahmen in Betracht gezogen werden muss
• NotSanG enthält Handlungsbefugnis in alleiniger Verantwortung nur dafür, die in der Ausbildung erlernten medizinischen Standardmaßnahmen der Erstversorgung im Notfalleinsatz auszuführen, um einer Verschlechterung der Situation bis zum Eintreffen des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen (§ 4 Abs. 2 Nr. 1c)
• Befugnis, unter Verweis auf den (mutmaßlichen) Patient*innenwillen auf indizierte Maßnahmen eigenverantwortlich zu verzichten („Sterbenlassen“), sieht das NotSanG hingegen nicht vor (vgl. §§ 2a, 4 Abs. 2 Nr. 1 NotSanG)
• Prüfung, welche ärztliche Maßnahme prognostisch im Hinblick auf den Gesamtzustand der Patient*innen indiziert ist, steht nach wie vor unter Arztvorbehalt (§ 1828 Abs. 1 S. 1 BGB)
• auch die Prüfung des Ehegattennotvertretungsrechts (§ 1358 Abs. 4 BGB) obliegt den demjenigen Ärzt*innen, demgegenüber das Notvertretungsrecht ausgeübt werden soll (Hinzuziehung von Telenotärzt*innen, wenn möglich, empfehlenswert)
• Aufgabe einer Versorgung erfordert Erfahrung und Einfühlungsvermögen, die oft nur durch langjährige klinische Erfahrung gesammelt werden können –> Standardarbeitsanweisungen für Rettungsfachpersonal erlauben nicht ein Hilfeersuchen allein auf dieser Grundlage zu bearbeiten

Besonderheiten im Rettungsdienst

• Behandlungsteam weiß zu Beginn des außerklinischen rettungsdienstlichen Einsatzes regelhaft wenig über die Patient*innen
• Informationen wie Vorerkrankungen, Medikation und insbesondere die Haltung zu Therapieumfang oder -grenzen haben jedoch für sichere Prognostizierung, angemessene Beratung und vor diesem Hintergrund auch für die Willensbildung der Patient*innen bzw. Ermittlung des mutmaßlichen Patient*innenwillens eine große Bedeutung
• an der Einsatzstelle treffen verschiedene Professionen mit unterschiedlicher Herkunft, Aufgaben und Befugnissen aufeinander –> Abstimmung und Konsensfindung stellt eine zusätzliche Herausforderung dar und kann eine Entscheidungsfindung erschweren (Einsatzführung in medizinischer Hinsicht obliegt dem notärztlichen Personal vor Ort)
• notärztiches Personal sollte über die notfallmedizinische Zusatzqualifikation hinaus auch Grundkenntnisse im Bereich klinischer Ethik besitzen
• Thema „Ethik in der Patientenversorgung“ sollte daher mehr Einzug in die Aus- und Fortbildung des Rettungsfachpersonals finden (dem innerklinischen Ethikkomitee vergleichbare Struktur steht bisher nicht zur Verfügung)
• auf im Einsatz entstehende ethische und psychosoziale Herausforderungen müssen Rettungsdienste und Leitstellen vorbereitet sein und zum Beispiel Kontakte zu anderen Hilfsmöglichkeiten kennen und vermitteln
• Einsatznachbesprechung („debriefing“) sollte nach ethisch herausfordernden Einsätzen erfolgen

Prüfung der Einwilligungsfähigkeit

• Einwilligungsfähigkeit beinhaltet die Einsichts‑, Urteils- und Steuerungsfähigkeit
• Einwilligungsfähigkeit ist regelmäßig auch schon vor der Volljährigkeit anzunehmen, sofern der Minderjährige „nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestaltung zu ermessen vermag“ (BGH)
• strukturierte Prüfung der Einwilligungsfähigkeit der Patient*innen hilfreich sowie die „Hinweise und Empfehlungen der Bundesärztekammer zum Umgang mit Zweifeln an der Einwilligungsfähigkeit bei erwachsenen Patienten“
• Einwilligungsfähigkeit ist anders als die Geschäftsfähigkeit unabhängig vom Lebensalter zu beurteilen

Kriterien zur Beurteilung der Einwilligungsfähigkeit von Patient*innen

	ärztliches Vorgehen zur Beurteilung	Aufgabe der Patient*innen	Beispielformulierungen
Entscheidung kommunizieren	Patient*innen nach Behandlungsentscheidung fragen	bevorzugte Behandlungsoption klar benennen	Haben Sie sich entschieden? Können Sie mir sagen, was Ihre Entscheidung ist? [Wenn keine Entscheidung:] Was macht es Ihnen schwer, sich zu entscheiden?
relevante Informationen verstehen	Patient*innen auffordern, die Informationen zur Erkrankung und den Behandlungsoptionen mit eignen Worten wiederzugeben	grundlegende Bedeutung der Informationen verstehen	Bitte schildern Sie mir in eigenen Worten, was ich Ihnen über Ihre derzeitige gesundheitliche Situation/die empfohlene Behandlung/mögliche Vor- und Nachteile der Behandlung/alternative Behandlungsmöglichkeiten/Risiken und Vorteile, wenn keine Behandlung stattfindet, erzählt habe.
Würdigung der konkreten eigenen Situation und ihrer Folgen	Patient*innen auffordern, seine Sicht auf die Erkrankung, die vorgeschlagene Behandlung und mögliche Folgen zu schildern	Erkrankung und wahrscheinliche Konsequenzen der Therapieoptionen anerkennen	Was fehlt Ihnen Ihrer Meinung nach jetzt? Glauben Sie, dass Sie eine Behandlung benötigen? Was glauben Sie, wird passieren, wenn Sie nicht behandelt werden?
Gründe für die Wahl einer Behandlung abwägen	Patient*innen auffordern, Therapieoptionen und Konsequenzen zu vergleichen und Gründe für die Wahl zu nennen	relevante Informationen abwägen	Was macht diese Behandlungsoption besser als die Alternative?

spezielle Situationen im Rettungsdienst

Transportverzicht, -verweigerung und -ablehnung

• Transportverzicht, Transportverweigerung und Transportablehnung oft synonym verwendet, sind aber in ihrer Bedeutung und rechtlichen Relevanz unterscheidbar
  • Transportverzicht: informierte und freiwillige Entscheidung der Patient*innen, nach erfolgter Aufklärung auf den Transport in eine Klinik zu verzichten
  • Transportverweigerung: Ablehnung eines Transports durch die Patient*innen trotz der bestehenden Transportindikation (Spannungsfeld einerseits zw. dem Respektieren des Willens einwilligungsfähiger Menschen im Sinne der Patient*innenautonomie und andererseits Garantenstellung)
  • Transportablehnung: Entscheidung durch das Rettungsfachpersonal, auf einen Transport zu verzichten, etwa weil keine medizinische Transportindikation vorliegt

	Patient*in wünscht Transport	Rettungsdienst befürwortet Transport
Transport	ja	ja
Transportverzicht	nein	nein
Transportverweigerung	nein	ja
Transportablehnung	ja	nein

Entscheidungsfindung bei psychischen Erkrankungen im Rettungsdienst

• besondere Herausforderung durch sehr heterogenes Spektrum an Krankheitsentitäten einschließlich Delir, psychischer Störungen durch psychotrope Substanzen (Intoxikation, Entzug, Abhängigkeit), Suizidalität, Psychosen und psychosozialer Krisen
• zusätzlich häufig „fehlende Krankheitseinsicht“ der Patient*innen, die selbst oft keinen Behandlungsbedarf sehen
• praktische Herangehensweise besteht primär in der Abklärung der Notfallbehandlungsindikation (Abklärung einer drohenden oder akuten Eigen- oder Fremdgefährdung, inkl. einer vitalen Bedrohung aus anderer Ursache)
• „Ernstnehmen“ der Patient*innen trotz einer möglicherweise eingeschränkten Einwilligungsfähigkeit kann ebenso wie die ernst gemeinte Suche nach Konsens im Kontakt mit psychisch kranken Patient*innen deeskalierend wirken
• Einwilligungsfähigkeit bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung nicht gegeben –> ärztliche Zwangsmaßnahmen auf Basis von § 1832 BGB nach Einwilligung des juristischen Stellvertreters und unter hohen Auflagen und klinische Unterbringung auf Basis der PsychKG der Länder

präklinische Reanimation

• Durchführung einer CPR bedarf einer individuellen Entscheidung
• keine generelle Behandlungspflicht trotz der zeitlichen Behandlungsdringlichkeit und der typischen angeführten rettungsdienstlichen Besonderheiten, sondern eine an Bedingungen geknüpfte Notwendigkeit einer Therapie
• entweder ausdrückliche Einwilligung der Patient*innen erforderlich oder zumindest im präklinischen Setting Annahme des mutmaßlichen Einverständnis
• sobald ggf. eine Ablehnung einer CPR bekannt wird, muss bereits begonnene CPR beendet werden oder darf nicht begonnen werden – auch wenn die Indikation fortbesteht
• ob CPR als angemessen und sinnvoll bewertet wird, hängt von der Prognose und dem Therapieziel ab, welche die Behandlungsteams jeweils individuell bewerten müssen
• nicht sinnvolle Therapiemaßnahmen = Therapiemaßnahmen, die mehr schaden als nützen, wenn sie keinen Zugewinn an Lebensdauer oder -qualität ermöglichen oder wenn sie von den Patient*innen nicht akkordiert sind
• CPR bereits im Vornherein medizinisch als aussichtslos bewertet –> Absehen von Durchführung („withholding“), unabhängig vom Patient*innen- oder Angehörigenwunsch
• Bewertung der Fortführung einer (ggf. durch den RD) bereits begonnenen CPR als nicht mehr medizinisch gerechtfertigt –> Beendigung der CPR („withdrawing“), ebenfalls unabhängig vom Patient*innen- oder Angehörigenwunsch
• CAVE: Patient*innen oder deren Vertreter*innen können zwar indizierte Maßnahmen ablehnen, aber nicht Maßnahmen erzwingen, die nicht oder nicht mehr indiziert bzw. nicht oder nicht mehr angemessen sind
• „slow codes“: vorsätzlich ineffektive Reanimationsbemühungen mit der nur scheinbaren Absicht, das Leben der Patient*innen zu retten –> „slow codes“ sind gänzlich zu unterlassen bzw. zu unterbinden

Umgang mit Patient*innen mit fortgeschrittener unheilbarer Erkrankung

• spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) mit klarem Behandlungskonzept sollten idealerweise eingebunden werden, auch im Notfall
• bundesweit sollte rund um die Uhr eine SAPV-Versorgung durch den Rettungsdienst initiiert werden können –> Verhinderung unerwünschter für die Patient*innen belastender Klinikeinweisungen und einer generellen Überversorgung sowie Gewährleistung einer angemessenen symptomorientierten Versorgung
• Rettungsdienst muss als erste Anlaufstelle in der Lage sein, ein Hilfeersuchen auch in komplexen und unübersichtlichen Akutsituationen bei fortgeschrittenen Erkrankungen anzunehmen, bei denen es nicht in erster Linie auf Lebensrettung ankommt
• Aufgabe im Rettungsdiensteinsatz besteht zunächst darin, die Indikation für Behandlungsoptionen zu klären und den Patient*innenwillen zu ermitteln
• in der Notsituation auch spirituelle und psychosoziale Bedürfnisse der Patient*innen und Zugehörigen am Lebensende berücksichtigen
• für Notärzt*innen besteht eine professionelle Verantwortung für medizinische und ethische Schulung über das Maß der üblichen klinischen Ausbildung hinaus