Leitlinie „Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie“ der DGAI

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 02.06.2026
Ablaufdatum: 01.06.2031
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/001-038

Aufklärung, Anamnese und körperliche Untersuchung

Aufklärung in der geburtshilflichen Anästhesie

• Aufklärung über ein Regionalanästhesieverfahren zur Entbindung nach Möglichkeit im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge
• vor der Durchführung eines Regionalanalgesieverfahrens soll ein Aufklärungsgespräch erfolgen
• auch wenn eine Schwangere unter Wehen den Inhalten der Risikoaufklärung nicht sicher folgen kann, soll ihr mutmaßlicher Wille durch ein der Situation angepasstes Gespräch festgestellt werden

Umgang mit der Sprachbarriere im Kreißsaal

• adäquate Kommunikation zwischen Patientinnen und medizinischen Fachkräften ermöglichen
• professionelle Übersetzungsangebote bereitstellen
• Einsatz von Aufklärungsbögen, die die Patientinnen verstehen
• festgestellte Sprachbarriere im Rahmen der Geburtsplanung kann eine Indikation für eine anästhesiologische Vorstellung darstellen, um eine adäquate Aufklärung zu gewährleisten

Anamnese und körperliche Untersuchung Schwangerer

• Anamnese und fokussierte körperliche Untersuchung vor geburtshilflicher Anästhesie
• CTG-Kontrolle vor und für mind. 30 min nach Anlage einer PDA

Analgesie zur schmerzarmen vaginalen Entbindung

organisatorische Voraussetzungen und Durchführung geburtshilflicher Analgesie- und Anästhesieverfahren

• Durchführung der Analgesie/Anästhesie soll in Räumen stattfinden, die über eine entsprechende Ausstatung zur Überwachung von Muter und Kind verfügen (CAVE: Möglichkeiten zur Beatmung und Wiederbelebung müssen zur Verfügung stehen)
• Durchführung und Überwachung von Regionalanästhesien/-analgesien erfolgt durch in der Technik erfahrene Ärzt*innen oder unter deren unmitelbarer Aufsicht (CAVE: durchführenden Ärzt*innen müssen die Behandlung sämtlicher eventuell auftretender Komplikationen einschließlich der kardiopulmonalen Reanimation beherrschen)
• verfügt die/der anwesende Ärzt*in noch nicht über eine abgeschlossene Facharztweiterbildung, soll zur Sicherstellung der gebotenen fachärztlichen Versorgung ein Facharzt kurzfristig zur Verfügung stehen
• eine in die Technik der Regionalanästhesie eingewiesene und erfahrene Person soll zur Unterstützung der Ärzt*innen anwesend sein
• venöser Zugang soll vor Beginn des Regionalanästhesieverfahrens etabliert sein und für die Dauer des Verfahrens aufrechterhalten werden
• Überwachung der müterlichen Vitalparameter, die auch dokumentiert wird (CAVE: durchführende Ärzt*innen sollen so lange anwesend bleiben, bis die volle Wirksamkeit der Analgesie erreicht ist und stabile müterliche Kreislaufverhältnisse vorliegen)
• Vereinbarung zwischen der DGGG sowie der DGAI sieht vor, dass organisatorische Voraussetzungen getroffen werden, die gewährleisten, dass innerhalb von 10 min ein*e Anästhesist*in im Kreißsaal zur Verfügung steht (CAVE: jede geburtshilfliche Klinik muss darüber hinaus sicherstellen, dass die für die Sicherheit von Muter und Kind erforderliche Entscheidungs-Entbindungszeit („E-E-Zeit“) von < 20 min im Falle einer Notsectio jederzeit einzuhalten ist –> im Bereich der Geburtshilfe muss eine anästhesiologische ärztliche 24-Stunden-Bereitschaftsdienstleistung, inklusive anästhesiologischer Pflegekraft, gewährleistet sein)
• Geburtshelfer*innen sind für die Neugeborenenversorgung ärztlich-organisatorisch und die Hebammen in hebammengeführten Kreißsälen hebammen-organisatorisch verantwortlich und sollen daher in der Neugeborenenversorgung geschult und erfahren sein (CAVE: für Ausnahmefälle sollen verbindliche Absprachen über die Zuständigkeit für die Erstversorgung von kranken Neugeborenen existieren und die zuständigen Geburtshelfenden oder Anästhesist*innen in der Erstversorgung von Neugeborenen geschult und erfahren sein, z.B. Neugeborenennotarztkurs, ERC-Kurs „NLS“)
• Vorhandensein von SOPs in schriftlicher Form, v.a. für müterliche und kindliche Notfälle (regelmäßige interdisziplinäre Notfallübungen)
• Schwangere mit identifizierbaren Risikofaktoren (BMI > 40, Präeklampsie, schwierige Atemwege, Mehrlinge, Sprachbarriere etc.) antepartal anästhesiologisch durch Geburtshelfende vorstellen, da dies zu einer weiteren Optimierung der Versorgung Schwangerer führt

Sonographie bei der Anlage von rückenmarknahen Blockaden in der Geburtshilfe

• präprozedurale Ultraschalluntersuchung kann vor Periduralkatheteranlage und vor Spinalanästhesie durchgeführt werden, um die Erfolgsrate beim ersten Versuch zu erhöhen und Komplikationen zu reduzieren
• bei Nutzung von Ultraschall gewünschten Intervertebralraum identifizieren sowie die ungefähre Punktionstiefe und der Punktionswinkel bestimmen
• bei Verwendung des präprozeduralen Ultraschalls immer auch Untersuchung der knöchernen Landmarken durchführen

rückenmarknahe Analgesie und Versuch der vaginalen Entbindung nach vorangegangener Sectio caesarea

• auch nach vorangegangener Sectio caesarea PDA im Rahmen einer geplanten vaginalen Entbindung anwenden, wenn eine Indikation hierfür besteht

rückenmarknahe Verfahren zur Geburt – Anlagezeitpunkt und Outcome

• wünscht eine Schwangere eine PDA zur Wehenschmerzlinderung, soll diesem Wunsch bei fehlenden Kontraindikationen entsprochen werden
• Durchführung einer PDA kann in jeder Geburtsphase unabhängig von vaginalen Befund oder der Mutermundsweite durchgeführt werden
• verlangt die Schwangere nach einer rückenmarknahen Regionalanästhesie, sollte deren Anlage bei fehlenden Kontraindikationen zeitnah (< 30 min) erfolgen

rückenmarknahe Verfahren zur Geburt: Anlagezeitpunkt bei anästhesiologischen und/oder geburtshilflichen Risikopatientinnen

• bei Vorliegen von anästhesiologischen oder geburtshilflichen Risikofaktoren Anästhesie frühzeitig, dh. bereits bei Erstvorstellung in der geburtshiflichen Klinik, in die Geburtsplanung mit einbeziehen
• bei Vorliegen von anästhesiologischen oder geburtshilflichen Risikofaktoren Anästhesie unmitelbar nach Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal informiern
• bei Vorliegen von anästhesiologischen oder geburtshilflichen Risikofaktoren auch schon vor Beginn einer regelmäßigen Wehentätigkeit einen Periduralkatheter anlegen

anästhesiologische und geburtshilfliche Risikofaktoren, die eine Hochrisikoschwangerschaft definieren können

anästhesiologische Risikofaktoren	gnästhesiologische Risikofaktoren
mütterlicher ASA Klasse III oder IV Status	Schwangerschafts-assoziierte Hypertension und Präeklampsie
erhöhte Wahrscheinlichkeit für schwierige rückenmarknahe Punktion	vorzeitige Wehen
erhöhte Wahrscheinlichkeit für schwierige Intubation	vorzeitiger Blasensprung
Vorerkrankungen mit erhöhter Sensibilität gegenüber Medikamenten	präpartale geburtshilfliche Blutung
Adipositas	fetale Wachstumsrestriktion
Disposition zur Malignen Hyperthermie (MH)	Mehrlingsschwangerschaft
Gerinnungsstörungen	Beckenendlage
Sprachbarriere	vaginale Geburt nach Sectio
Patientinnen mit chronischen Schmerzsyndromen	Chorioamnionitis
	Diabetes mellitus
	Plazentationsstörungen (PAS)
	Z.n. PPH
	Z.n. Plazentaretention
	Plazenta praevia
erhöhtes Risiko für eine sekundäre, dringliche oder notfallmäßige Sectio caesarea	erhöhtes Risiko für eine sekundäre, dringliche oder notfallmäßige Sectio caesarea

Ausschluss der intrathekalen und intravasalen Lage von geburtshilflichen Periduralkathetern

• nach Anlage einer PDA zur schmerzarmen Geburt kann auf Testdosis verzichtet werden
• auf Zusatz von Adrenalin zur Testdosis verzichten
• zukünftig sollten die verwendeten PDKs der ISO 80639-6 entsprechen

verwendete Substanzen und Applikationswege

• zur geburtshilflichen Analgesie niedrig dosierte Lokalanästhetika mit Opioidzusatz verwenden, um den synergistischen Effekt zu nutzen und die motorische Blockade so gering wie möglich zu halten
• entweder intermitierende (top ups, programmierte Bolusapplikationen) oder kontinuierliche basale peridurale Medikamentenapplikation in Kombination mit zusätzlichen patientinnenkontrollierten Boli als Patientinnen-kontrollierte Verfahren (PCEA), zur Aufrechterhaltung der Analgesie anwenden
• ausschließlich kontinuierliche Applikation (Perfusor mit fixer Infusionsrate) soll nicht zur Anwendung kommen

Die “walking epidural”

• nach Anlage einer PDA und Etablierung des Verfahrens im Sinne einer „walking epidural“ kann die Gebärende selbstständig verschiedene Positionen zur Geburt einnehmen und auch umhergehen, wenn die Motorik erhalten ist
• beim Umhergehen mit etablierter PDA, z.B. in Form eines begleiteten Gehens, soll Sturzprophylaxe erfolgen

zur Anwendung von Opioiden und Morphin intrathekal (etablierter off- label use)

• lipophiles Opioid (Fentanyl oder Sufentanil) mit dem intrathekalen Lokalanästhetikum kombinieren
• zur postoperativen Analgesie kann Morphin 50 – 100 µg zusätzlich zu dem Lokalanästhetikum und dem Opioid intrathekal appliziert werden

Single shot-Applikationen von intrathekalen Opioiden mit und ohne Zusatz von Lokalanästhetika zur schmerzarmen Geburt (low-dose spinal analgesia)

• „low-dose spinal“ kann in ausgewählten Situationen eine Option zur schmerzarmen Geburt darstellen (z.B. bei vollständigem Mutermund, schwierigen Punktionsbedingungen, unkooperativer Patientin, bzw. im Rahmen der CSE, etc.)
• für die „low-dose spinal“ gelten die gleichen Maßgaben zur Überwachung von Muter und Kind wie bei der PDA zur schmerzarmen Geburt

unzureichende Wirkung von PDAs zur schmerzarmen Geburt

• bei Versagen einer PDA soll das Management in der Neuanlage des PDK oder dem Wechsel des Analgesieregimes bestehen

Delegation der Aufrechterhaltung von ärztlichen Tätigkeiten im Kreißsaal

• nach entsprechender Unterweisung kann die Aufrechterhaltung üblicher Analgesieverfahren an Hebammen delegiert werden
• Anästhesist*innen soll die Patientin nach Etablierung des Verfahrens solange überwachen, bis keine Störungen der Vitalfunktionen mehr zu erwarten sind (mind. 30 min)

Remifentanil zur schmerzarmen Geburt

• für Patientinnen, die neuraxiale Verfahren nicht in Anspruch nehmen können oder wollen, soll ein vergleichbar wirksames Verfahren angeboten werden
• als Alternative zu neuroaxialen Analgesieverfahren sollte die Remifentanil-PCIA ggü. anderen (langwirksamen) Opioiden zum Einsatz kommen
• 1:1-Überwachung bei Durchführung einer Remifentanil-PCIA durch geschulte Person erfolgen, die der Delegation der Überwachung zustimmt

EXKURS – Überwachungs- und Sicherheitsvorkehrungen vor der Applikation von Remifentanil zur schmerzarmen Geburt
– Aufklärung der Patientin über den „Off label use“
– Konzept der Remifentanil-PCIA muss zw. Anästhesie- & geburtshilflicher
Abteilung abgesprochen sein
– ständige Anwesenheit einer professionellen Person im Kreißsaal bei der Patientin
(idealerweise ständige Hebammenpräsenz) ist obligat
– kontinuierliche Pulsoxymetrie
– kontinuierliches CTG-Monitoring
– Möglichkeit einer Sauerstoffapplikation (gerichtet und einsatzbereit)
– fakultativ Kapnographie (Kapnometrie) zur frühen Detektion einer Bradypnoe bzw. Apnoe der Schwangeren in Ergänzung zur klinischen Beobachtung

Die Anästhesie zur Sectio caesarea

peripartale Nahrungskarenz und Aspirationsprophylaxe

• Aufnahme von klaren Flüssigkeiten soll Schwangeren im Kreißsaal erlaubt werden
• bei unkomplizierten Geburtsverläufen ohne unmitelbar drohende Sectio caesarea Aufnahme von Nahrung gestatten
• vor einer elektiven Sectio caesarea sollen in Bezug auf die Nüchternheit die gleichen Empfehlungen wie bei anderen elektiven Eingriffen zur Anwendung kommen
• vor einer Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie zeitgerechte Gabe einer medikamentösen Aspirationsprophylaxe erwägen
• bei geplanter Regionalanästhesie zur Sectio caesarea kann auf medikamentöse Aspirationsprophylaxe verzichtet werden

Hygienestandards bei Regionalanästhesieverfahren in der Geburtshilfe

• Punktionsstelle mit alkoholischem Antiseptikum (z.B. Isopropanol oder Phenoxyethanol) in Kombination mit Chlorhexidin 2 % oder mit Octenidin 0,1 % desinfizieren
• Punktionsstelle mit sterilem Lochtuch so abdecken, dass der gesamte Aktionsradius (inkl. des Katheters) inbegriffen ist (für Single-Shot Verfahren: Tragen von Mund-Nasen-Schutz, Haube und sterilen Handschuhen)
• bei der Anlage von Kathetern zur Regionalanalgesie zusätzlich sterilen Kitel tragen

Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea

• SpA ist bei primärer & sekundärer Sectio caesarea ohne liegenden PDK und bei Fehlen von Kontraindikationen das Verfahren der Wahl
• Allgemeinanästhesie kann bei psychosozialer Indikation (massive Angst, Traumatisierung oder andere psychosoziale Belastungskonstellationen) das Verfahren der Wahl darstellen
• SpA mit Kombination von Bupivacain oder Ropivacain, Opioid und Morphin
• hyperbares Bupivacain ist ggü. isobarem Bupivacain vorteilhaft
• Allgemeinanästhesie kann bei Notfallindikationen, aber auch bei dahingehendem Wunsch der Schwangeren, das geeignetste Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea darstellen
• suffizienter, liegender PDK soll bei Sectioindikation, ggf. nach Applikation einer Testdosis oder fraktioniert, unverzüglich aufgespritzt werden
• intravenöse perioperative Antibiotikaprophylaxe auch zur Sectio vor dem Schnitt

unzureichende Wirksamkeit der rückenmarknahen Regionalanästhesie bei der Sectio caesarea

• umfassende Aufklärung zu rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren zur Sectio caesarea soll auch „Versagen der Methode“ (z.B. inadäquate intraoperative Analgesie) und ein „Exit-Szenario“ (z.B. ITN) in dieser Situation beinhalten
• Austestung der sensorischen Blockadehöhe und das Ausmaß der motorischen Blockade vor Schnit (CAVE: Dokumentation)
• auf inadäquate intraoperative Analgesie, in Absprache mit der Patientin, unmitelbar reagieren
• umfassende Dokumentation der Kommunikation mit der Patientin, der interprofessionellen Entscheidungsfindung und der eingeleiteten Maßnahmen

Flüssigkeitsgabe, Prä- und Kohydratation

• Anlage eines Regionalanästhesieverfahrens zur Sectio caesarea nicht durch Prähydratation mit dem Ziel einer fixen Volumengabe verzögern
• Infusionstherapie mit Kristalloiden zur SpA zur Sectio caesarea als Co-Loading

Linksseitenlage zur Sectio caesarea

• auf routinemäßige Linksseitenlage von 15 – 20° bei allen Frauen zur Sectio caesarea zur Verhinderung des Hypotensiven Syndroms in Rückenlage kann verzichtet werden
• tritt Hypotonie in Rückenlage auf, Linksseitenlage von mind. 30° erwägen

Atemwegsalgorithmus und Management von Atemwegskomplikationen

• vor Narkoseeinleitung Atemwege auf Prädiktoren für schwierige Maskenbeatmung/Laryngoskopie/Intubation untersuchen
• Narkoseeinleitung bei Durchführung einer Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie als Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII)
• endotracheale Intubation bei Sectio caesarea primär mit Videolaryngoskop
• bei unerwartet schwierigem Atemweg zur Aufrechterhaltung der Oxygenierung frühzeitig SGAs verwenden
• bei erwartet schwierigem Atemweg und ausreichend Zeit wache Intubation mittels flexiblem Intubationsendoskop
• schwangere Frauen mit Prädiktoren für schwierigen Atemweg frühzeitig der Anästhesie vorstellen

Vermeiden von Awareness bei der Sectio caesarea

• bei der Einleitung einer Allgemeinanästhesie zur Sectio caesarea können Propofol oder Thiopental eingesetzt werden
• Inhalationsanästhetika von Anfang an, mit Induktion der Allgemeinanästhesie, verwenden
• nach statgehabter Awareness-Situation Follow up der Patientin

Uterotonika

• Oxytocin zur Prophylaxe einer Uterusatonie bei Sectio cesarea und bei Spontangeburten in Dosierung von 3 – 5 I.E. als Kurzinfusion oder langsam i.v.
• bei fortgesetzter Atonie wird Dosiswiederholung, gefolgt von Dauerinfusion mit 10 – 40 I.E. Oxytocin in 500 – 1000 mL kristalloider Lösung
• 100 µg Carbetocin (langsam i.v. oder als Kurzinfusion) kann prophylaktisch sowohl bei vaginaler Entbindung als auch bei Sectio casarea Alternative zu Oxytocin darstellen. (vorteilhaft ist die längere Halbwertszeit)
• bei atoner Nachblutung und fehlendem Effekt Wechsel von Oxytocin auf Sulproston

Vasopressoren

• sowohl Noradrenalin als auch Phenylephrin, Ephedrin und Cafedrin / Theoadrenalin können zur Prophylaxe und Therapie der müterlichen Hypotension während der Anlage und nach rückenmarknaher Regionalanästhesie zur Kaiserschnitentbindung zur Anwendung kommen
• zur Vermeidung der müterlichen Hypotension prophylaktische Applikation des Vasopressors zum Zeitpunkt der Anlage der Spinalanästhesie starten
• sowohl Bolusapplikation als auch kontinuierliche i.v.-Gabe von Noradrenalin oder Phenylnephrin sind zur Prophylaxe und Therapie der müterlichen Hypotension nach rückenmarknaher Regionalanästhesie zur Sectio caesarea geeignet

Laboranforderungen und Ressourcen zum Management von Blutungsnotfällen

• bei unauffälliger Blutungs- bzw. Gerinnungsanamnese und fehlenden Risikofaktoren für PPH ist keine routinemäßige Laborkontrolle der Gerinnung und des Blutbildes erforderlich
• bei bekannter Blutgruppe und neg. AK-Suchtest (siehe Mutterpass) nur bei auffälliger Blutungs- bzw. Gerinnungsanamnese und/oder Risikofaktoren für PPH weitere Untersuchungen im Sinne einer erweiterten Gerinnungsdiagnostik notwendig

Placenta accreta spectrum disorders (anästhesiologische Implikationen)

• Versorgung von Patientinnen mit PAS in Schwerpunktzentren mit entsprechender Expertise unter Vorhaltung eines „Multidisciplinary Care Teams“ (CAVE: Behandlung sollte in interdisziplinären Algorithmen und Standard Operating Procedures standardisiert sein)
• alle anästhesiologischen Verfahren sind bei PAS möglich (primäre PDA mit sekundärer Konversion zur Allgemeinanästhesie kann auftretende Komplikationen vermeiden und daher anderen Verfahren überlegen sein)
• neben Basismonitoring, großlumiger peripherer Venenzugänge und invasiver arterieller Blutdruckmessung kann zentraler Venenkatheter sowie erweitertes hämodynamisches Monitoring indiziert sein
• aufgrund potentiell hoher Blutverluste Massentransfusion vorbereiten (z.B. Massivtransfusionsgerät, Mikrowelle zum Erwärmen von Plasmapräparaten etc.) und begleitende maschinelle Autotransfusion nutzen
• aufgrund möglicher großer Blutverluste kann es zur Koagulopathie z.B. im Sinne einer DIC kommen
• bei hohen erwarteten Blutverlusten v.a. bei PAS-Stadium FIGO 3 und Infiltration in Nachbarorgane prophylaktische z.B. infrarenale Ballonokklusion in Erwägung ziehen (Okklusionszeiten, Katheter-Lagekontrolle, Deflationsintervalle sowie distale SpO2- und/oder arterielle Blutdruck-Kontrolle zur Blockade- und Re-Perfusionskontrolle vorab interdisziplinär festlegen)

maschinelle Autotransfusion in der Geburtshilfe

• Möglichkeit der maschinellen Autotransfusion sollte in geburtshilflichanästhesiologischen Kliniken zur Verfügung stehen

Fruchtwasserembolie

• Fruchtwasserembolie interdisziplinär symptomatisch und folgend intensivmedizinisch behandeln
• differentialdiagnostisch Lungenarterienembolie, peripartale Blutungen, anaphylaktischen Schock, Transfusionsreaktion, Abruptio placentae, Luftembolie, Eklampsie, Uterusruptur, septischen Schock oder peripartale Myokardinfarkt ausschließen
• Therapiealgorithmus bei V.a. Fruchtwasserembolie

• Risikofaktoren sind u.a.:
  • Z.n. Sectio caesarea
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Schwangere mit PAS
  • Polyhydramnion
  • Notwendigkeit einer Geburtseinleitung
  • müterliches Alter ≥ 35 Jahre

Erstversorgung des Neugeborenen

• für die Erstversorgung Neugeborener sind die Geburtshelfer*innen ärztlich-organisatorisch verantwortlich –> wenn möglich bei kranken Neugeborenen, je nach Stufe der peripartalen Versorgung, Neonatologie/Pädiatrie hinzuziehen
• in internem Organisationsstatut Zuständigkeiten vereinbaren
• im Kreißsaal tätige Anästhesist*innen sollen über Kenntnisse in der Erstversorgung und Reanimation Neugeborener verfügen

postpartale Phase

Enhanced recovery after surgery (ERAS) – Konzepte nach Sectio caesarea

• moderne ERAS-Konzepte im Rahmen der Sectio caesarea beinhalten Vielzahl prä-, intra- und postoperativer Maßnahmen, die in der Summe zur Anwendung kommen sollten, um die Rekonvaleszenz der Gebärenden nach Sectio caesarea zu beschleunigen und die postoperative Morbidität, Letalität und Krankenhausverweildauer zu reduzieren
• präoperative Maßnahmen
  • ausführliches Aufklärungsgespräch der Schwangeren zur Sectio caesarea
  • präoperatives „carbohydrate loading“ als kohlenhydratreiche klare Flüssigkeit (z.B. Gatorade®, 1 L enthält 59 g Kohlenhydrat) oder klarer Apfelsaft ca. 500 mL (61 g Kohlenhydrat)
  • limitierte Nüchternheitszeit (8h präoperativ für schwerverdauliche fettige Nahrung oder fleischhaltige Kost, 6 h präoperativ für leichter verdauliche feste Nahrung oder Milch, Trinken klarer Flüssigkeiten bis zum Abruf in den OP
  • Aufklärung und Schulung zum Stillen (hierbei sollte der Schwangeren Material zur Stillberatung und Ansprechpartner: innen) angeboten werden
  • präoperatives Screening und ggf. Behandlung einer Eisenmangelanämie
• intraoperative Maßnahmen
  • Verhinderung einer Spinalanästhesie induzierten Hypotension (Ziel: Blutdruck noninvasiv messen ggf. mit Vasopressorenunterstützung an die Baselinewerte anzupassen)
  • Aufrechterhaltung einer Normothermie (durch aktive Wärmung der Patientinnen; Infusionswärmer bei größeren Infusionsvolumina)
  • optimale Dosierung von Uterotonika (so viel wie erforderlich, aber so wenig wie klinisch notwendig)
  • zeitgerechte präoperative Gabe eines Antibiotikums
  • intraoperative PONV-Prophylaxe, wobei…
    • eine Hypotension zu vermeiden ist, die mit PONV assoziiert ist und
    • zwei Antiemetika unterschiedlicher Wirkweise in der Gabe zu kombiniert werden sollten (5-HT3 Antagonisten, z.B. Ondansetron 4 mg in Kombination mit Glukokortikoiden z.B. Dexamethason 4 mg)
  • Initiieren einer multimodalen Schmerztherapie
    • z.B. zusätzliche Applikation langwirksamer neuraxialer Opiate wie z.B. Morphin 50 – 150 μg intrathekal
    • Single shot-Applikationen von intrathekalen Opioiden mit und ohne Zusatz von Lokalanästhetika zur schmerzarmen Geburt (low-dose spinal)
    • Gabe von Nicht-Opioid Analgetika nach Verschließen der Faszie, Paracetamol 1g. i.v. nach Abnabelung oder 1g p.o. vor und nach Geburt
    • Gabe von zusätzlichen LA als Wundinfiltration oder Transversus abdominis plane Block (TAP-Block) kann zu zusätzlicher Reduktion der postoperativen Bedarfsmedikation und der Schmerzintensität führen und sollte durchgeführt werden, wenn kein intrathekales Morphin appliziert werden kann
    • unmitelbares Bonding schon während der Sectio im OP-Saal und nach Geburt im Kreißsaal
    • i.v.-Flüssigkeitslimitation (< 3 L Kristalloide) Kristalloide während unkomplizierter Sectio caesarea
    • späte Abnabelung (DCC „delayed cord clamping“): > 60 sec nach Geburt
• postoperative Maßnahmen
  • zügiger postoperativer Kostaufbau (Wasser/Eis-Chips 1 h nach Sectio caesarea, Vollkost 4 h nach OP)
  • frühe Mobilisation (unmitelbar nach Entlassung aus Überwachungseinheit Mobilisation an die Betkante und in den Stuhl, nach 8 h Mobilisation zum Laufen)
  • zügiges Entfernen des Blasenkatheters
  • Anämiescreening und Behandlung
  • Thromboseprophylaxe
  • Analgesie
    • Ibuprofen 4 x 600 mg p.o
    • Paracetamol 4 x 1 gr. p.o.
    • ggf. Oxycodon 5 mg – 20 mg alle 4 Stunden p.o.
    • ggf. kurzwirksame Opioide bei Durchbruchschmerzen
  • Prävention der postoperativen Darmatonie
    • z.B. durch Kaugummi kauen, Mobilisation, ausreichend orale Flüssigkeit
    • stuhlerweichende Medikation (z.B. Macrogol 2 x 1 Beutel p.o./d)

postpartale Anästhesie zur Entfernung von Plazentaresten

• keine reine Analgosedierung zur manuellen Plazentalösung
• neuraxiale Anästhesie bei stabilen Kreislaufverhältnissen zur manuellen Plazentalösung

Vorgehensweise bei der akzidentellen Duraperforation und Kopfschmerz nach neuroaxialer Punktion

• bei unzureichendem Ansprechen auf konservative Maßnahmen und/oder pharmakologische Therapie der Patientin frühzeitig EBP anbieten
• bei anhaltender oder atypischer Klinik bzw. ausbleibendem Erfolg nach Durchführung eines epiduralen Blutpatches weitere differentialdiagnostische Abklärung
• nach akzidentieller Duraperforation Information der betroffenen Patientin und der weiterbehandelnden Ärzt*innen (z.B. Notiz im Arztbrief)

postpartale Analgesie nach Sectio caesarea

• intrathekal Opioid (Sufentanil, Fentanyl) und Opiat (Morphin, 50 – 100 µg) im Rahmen der Spinalanästhesie
• NSAR als feste Basismedikation perioperativ
• Dexamethason i.v. einmalig nach Abnabelung
• orales Oxycodon ergänzend zu fester Basismedikation mit NSAR
• alternativ PCIA mit Opioiden postoperativ
• Gabe von zusätzlichen LA als Wundinfiltration, Transversus abdominis plane Block (TAP-Block) oder Quadratus lumborum Block kann mögliche Ergänzung nach Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie oder fehlendem Zusatz von Opioiden und/oder Morphin intrathekal sein

Risikokollektive in der geburtshilflichen Anästhesie

prä- & peripartale Behandlung der Eisenmangelanämie

• Anämie in der Schwangerschaft stets abklären und behandeln
• zur Diagnose einer Eisenmangelanämie mind. einmal pro Trimester Bestimmung des Serum-Ferritins bzw. alternativer Parameter (Transferrinsättigung, Retikulozyten-Hb, löslicher Transferrinrezeptor) zusätzlich zur Hb-Bestimmung
• bei Eisenmangel mit oder ohne Anämie in der Schwangerschaft primär Therapie mit oralen Eisenpräparaten
• bei schwerer Eisenmangelanämie, Unverträglichkeit von oralem Eisen, fehlendem Ansprechen auf orales Eisen, oder bei klinischer Notwendigkeit der raschen und effizienten Anämiekorrektur, und damit in allen Fällen einer Eisenmangelanämie im letzten Trimester, intravenöse Eisentherapie
• zur intravenösen Eisentherapie moderne Eisenpräparate (Eisencarboxymaltose, Eisenderisomaltose) als intravenöse Kurzinfusion anwenden
• im Rahmen der anästhesiologischen Vorstellung, die i.d.R. erst im 3. Trimester erfolgt, finaler Check einer etwaigen bestehenden Anämie bzw. eines Eisenmangels

erwachsene Patientinnen mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) in der geburtshilflichen Anästhesie

• multidisziplinäres Pregnancy heart teamempfohlen , das mind. aus Geburtshilfe, Kardiologie, Anästhesie, Neonatologie und bei Bedarf aus Vertreter*innen weiterer Fachrichtungen besteht, um das peripartale Vorgehen bei Patientinnen mit angeborenen Herzfehlern zu planen

Präeklampsie und Eklampsie

• Stabilisierung der Patientin, v.a. des Blutdrucks, nach eklamptischen Anfall hat Priorität
• absolute Thrombozytenzahl vor Anlage neuroaxialer Anästhesie unterliegt der individuellen Nutzen-/Risikoabwägung
• bei schwerer Hypertonie adäquate antihypertensive Therapie vor operativer Therapie, auch wenn aufgrund einer vitalen fetalen Gefährdung Zeitdruck besteht
• Blutdruckanstieg unter Laryngoskopie mit geeigneten Maßnahmen (Opioide, Antihypertensiva) verhindern
• bei schwerer Präeklampsie Indikation zur invasiven Blutdruckmessung großzügig stellen
• obwohl Tranexamsäure die Krampfschwelle senken kann, antifibrinolytische Therapie bei Patientinnen mit Präeklampsie bei entsprechender Indikation verabreichen

Adipositas

• für Medikamente, die sich gut im Fetgewebe verteilen, das totale Körpergewicht, bei Medikamenten die sich nicht im Fetgewebe (z.B. Muskelrelaxantien) verteilen, das ideale Körpergewicht bei der Dosierung zugrunde legen
• Propofol, dass sich gleichermaßen im Fet- und fettfreien Gewebe verteilt, nach totalem Körpergewicht dosieren
• bei Adipositas Lokalanästhetika in unveränderter Dosis bei SpA/PDA verabreichen

Reanimation bei Schwangeren

• frühzeitige Risikoidentifikation und interdisziplinäre Absprachen bei kritisch kranken Schwangeren
• Notfallausrüstung zur Reanimation der Schwangeren und des Neugeborenen soll im Kreißsaal-Bereich jederzeit verfügbar sein
• Anlage eines intravasalen Zugangs oberhalb des Zwerchfells, um eine Behinderung des venösen Abstroms durch den graviden Uterus auszuschließen
• Defibrillation mit Standard-Energieeinstellungen (fetales Herz wird nicht beeinträchtigt)
• frühzeitige Intubation zur Sicherung der Atemwege durch erfahrene*n Ärzt*in
• Protokoll zur Therapie der peripartalen Hämorrhagie soll vorliegen und frühzeitiger Einsatz von 1g Tranexamsäure
• frühzeitiger Ausschluss von Differentialdiagnosen wie Kardiomyopathie, Myokardinfarkt und Lungenembolie (sowohl Koronarangiografie als auch systemische Thrombolyse gelten als sicher durchführbar in der Schwangerschaft)
• bei Symptomtrias Hypoxie, Hypotension und Gerinnungsstörung Fruchtwasserembolie in Betracht ziehen und entsprechend therapieren
• schnellstmögliche Not-Sectio caesarea oder perimortale Sectio caesarea und Neugeborenen-Erstversorgung bei Erkennen eines Kreislaufstillstandes einer schwangeren Patientin > 20. SSW gewährleisten
• egelmäßiges, interdisziplinäres Simulationstraining geburtshilflicher Notfälle

Anästhesieverfahren und Besonderheiten im Rahmen von Schwangerschaftsabbruch, Schwangerschaftsverlust und palliativer Geburt

• im Rahmen des Schwangerschaftsabbruchs im 1. Trimenon sind Lokalanästhesie ± Sedierung, SpA oder Allgemeinanästhesie mögliche Anästhesieverfahren (Kombination aus Sedativa und Analgetika gilt als Allgemeinanästhesie und erfordert Anwesenheit anästhesiologischen Fachpersonals)
• Wahl des Anästhesieverfahrens nicht durch mögliche strukturelle oder finanzielle Einschränkungen maßgeblich beeinflussen
• mögliche psychische und emotionale Belastungen der Patientin als auch der Wunsch nach einer bewussten „Teilnahme“ am Eingriff oder der explizite Wunsch „nichts von dem Eingriff mitbekommen zu wollen“ berücksichtigen
• je nach SSW, meist aber ab 20. SSW, physiologische Veränderungen der Schwangerschaft berücksichtigen (z.B. RSI)
• Aufgabe des gesamten interdisziplinären Behandlungsteams, den Eltern zu ermöglichen, sich dem Kind, ungeachtet seiner kurzen Lebensspanne, ganz zuwenden zu können (würdiges Sterben bedeutet auch, Raum für eine individuelle Gestaltung des Sterbens unter Achtung des kulturellen und religiösen Hintergrundes der Eltern zuzulassen)
• Anästhesist*innen und Anästhesiefunktionsdienst im Vorfeld über die Umstände der Situation, die zugrunde liegenden Diagnosen und den palliativ medizinischen Versorgungsplan informieren

Besonderheiten der peripartalen Echokardiographie

• Echokardiographie bei allen schwangeren Patientinnen mit ungeklärten oder neuen kardiovaskulären Anzeichen oder Symptomen
• Echokardiographie bei pathophysiologisch unklarer oder therapierefraktärer hämodynamischer Instabilität
• Echokardiographie speichern und die Befunde in der Patientinnenakte dokumentieren

echokardiographischer Parameter	Veränderung während Schwangerschaft
linksventrikuläre Dimensionen/Volumen	↑
linksventrikuläre Wanddicke/Masse	↑
linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF)	→
linksventrikulärer radialer und longitudinaler Strain	↑
Aortenwurzel-Diameter	↑ (mild)
rechtsventrikuläre Dimensionen/Volumen	↑
rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (RVEF)	→
Schlagvolumen	↑

Qualitätsindikatoren in der geburtshilflichen Analgesie & Anästhesie

• Qualitätsindikatoren zur anästhesiologischen Versorgung geburtshilflicher Patientinnen klinikintern jährlich erfassen
• Zielbereiche für definierte Prozess-, Struktur- & Ergebnisindikatoren klinikintern definieren
• bei Auftreten von Sentinel events interdisziplinäre & interprofessionelle Fallbesprechung

Training und Simulation in der geburtshilflichen Anästhesie

• interdisziplinäres und interprofessionelles, regelmäßiges Simulationstraining geburtshilflicher Notfallsituationen unter Leitung und Organisation der Geburtshelfer*innen
• Tabelle mit typische Notfallszenarien in der Geburtshilflichen Anästhesie im offiziellen Leitlinien-Dokument

Personalausstatung geburtshilflicher Anästhesieabteilungen

• ausreichend auch für die Versorgung von Notfällen qualifizierte Assistenzpersonal vorhanden
• postoperative Überwachung im Kreißsaal muss den etablierten personellen Standards des Aufwachraumes entsprechen