Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“ der DGA (Update 2023)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 14.02.2023
Ablaufdatum: 13.02.2028
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002

venöse Thromboembolie

Grundsätzliches

• akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (TBVT) = partielle oder vollständige Verlegung der Leit- und/oder Muskelvenen durch Thromben
• Thromben entstehen durch den typischen Virchow-Trias
  • Beeinträchtigung des venösen Blutflusses
  • Schädigung des Gefäßendothels
  • Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes zugunsten von prokoagulatorischen Faktoren
• Tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sind häufigste Krankheitsbilder, welche durch venösen Thromboembolie (VTE) entstehen

häufigste Risikofaktoren

• Fraktur der unteren Extremitäten
• Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern/-flattern (in den vorausgegangenen 3 Monaten)
• Hüft- oder Kniegelenksersatz
• schweres Trauma
• Myokardinfarkt (in den vorausgegangenen 3 Monaten)
• vorausgegangene venöse Thromboembolie
• Rückenmarksverletzung

Symptomatik

• Beinschwellung
• Schmerzen
• Spannungsgefühl
• verstärkte oberflächliche Venenzeichnung
• Zyanose
• Druckschmerzhaftigkeit an der Medialseite des Unterschenkels
• Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes
• Fußsohlenschmerz bei Druck auf die Fußsohle

Diagnostik

• Abklärung jedes V.a. Venenthrombose zeitnah abklären; Anamnese und körperliche Untersuchung allein nicht ausreichend
• Nutzung von validierten Scores (z.B. Wells-Score)
• falls möglich, D-Dimer-Testung
• Sonografie zum Nachweis oder Ausschluss einer TBVT
  • bei positiver Ultraschall-Diagnostik an einem Bein auch das andere Bein untersuchen

Wells-Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TBVT

klinisches Charakteristikum	Punkte
aktive Tumorerkrankung (d.h. Tumordiagnose < 6 Monate, Antitumortherapie oder Palliativsituation)	1
Ruhigstellung eines Beines durch gelenküberschreitenden Verband oder infolge einer Parese	1
Bettruhe an ≥ 3 Tagen oder großer chirurgischer Eingriff innerhalb der letzten 3 Monate	1
Druckschmerz im Verlauf der tiefen Venen	1
Schwellung des gesamten Beines	1
Unterschenkelschwellung mit ≥ 3 cm Umfangsdifferenz im Vergleich zur Gegenseite	1
einseitiges Ödem am symptomatischen Bein	1
prominente, nicht-variköse oberflächliche Kollateralvenen	1
tiefe Venenthrombose in der Vorgeschichte	1
alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose	– 2
Bewertung im 2-stufigen Score: ≥ 2 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit für TBVT 0 – 1 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit für TBVT

Therapie

• bei V.a. Vorliegen einer TBVT und hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (empirisch oder mittels Wells-Score festgestellt) bei zeitlicher Verzögerung in der Diagnostik bis zur Entscheidungsfindung Interims-Antikoagulation
• medikamentöse Initialtherapie mit Heparin-Calcium oder Heparin-Natrium
  • initialer Bolus von 18 IE/kg i.v.
  • danach Infusion mit 15 – 20 IE/kgKG/h
  • später Anpassung an Ziel-aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit)
• falls möglich, Kompressionstherapie des betroffenen Beines, um Schmerzen, Schwellung und Schwere zu reduzieren (phlebologischer Kompressionsverband zur Entstauung)

Lungenembolie

Grundsätzliches

• Lungenembolie = partielle oder vollständige Verlegung der Lungenarterien durch meist eingeschwemmte Thromben aus der periphervenösen Strombahn
• dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung nach Myokardinfarkt und Schlaganfall

Symptomatik

Spektrum der klinischen Präsentation reicht von asymptomatischen Patient*innen bis zur hämodynamischen Instabilität und Schock

• Dyspnoe mit plötzlichem Beginn
• Thoraxschmerzen
• Synkope oder Präsynkope
• Hämoptysen

Diagnostik

• Nutzung von validierten Scores (z.B. Wells-Score oder revidierter Geneva-Score)
• ggf. Nutzung der PERC-Kriterien: V.a. Lungenembolie, wenn eines der Kriterien vorliegt
  • arterielle Sauerstoffsättigung von 94 % oder weniger
  • einseitige Beinschwellung
  • Hämoptysen
  • kürzliches Trauma oder Operation
  • LE oder TVT in der Vorgeschichte
  • Herzfrequenz min. 100/min
  • Patientenalter > 50 Jahre
  • Einnahme von Östrogenen
• falls möglich, D-Dimer-Testung
• Sonografie zum Nachweis oder Ausschluss einer Lungenembolie
• EKG-Diagnostik (CAVE: normales EKG schließt LE nicht aus)
  • T-Negativierung in V1 – V4
  • Qr in V1
  • SI-QIII-TIII-Muster
  • Rechtsschenkelblock
  • Sinustachykardie oder Vorhofflimmern
• BGA, v.a. bei V.a. Hypoxämie, Hyperventilation oder erhöhten alveoloarteriellen Gradienten
• intensivmedizinisches Monitoring (EKG, kontinuierliche SpO2-Messung, kontinuierliche (invasive arterielle) Blutdruckmessung

Wells-Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie

klinisches Charakteristikum	Punkte (vereinfachter Score)	Punkte (Original)
Klinische Zeichen einer TVT	1	3,0
LE wahrscheinlicher als alternative Diagnose	1	3,0
kürzlich zurückliegende Operation oder Immobilisierung	1	1,5
Herzfrequenz > 100/min	1	1,5
VTE in der Vorgeschichte	1	1,5
Hämoptysen	1	1,0
aktive Tumorerkrankung	1	1,0
	≥ 2 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit 0 – 1 Punkt: niedrige Wahrscheinlichkeit	3-stufige Bewertung: ≥ 7 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit (54 – 78 %) 2 – 6 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit (17 – 24 %) 0 – 1 Punkt: niedrige Wahrscheinlicheit (2 – 6 %)

revidierter Geneva-Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie

klinisches Charakteristikum	Punkte (vereinfachter Score)	Punkte (Original)
Alter > 65 Jahre	1	1
OP oder Fraktur in den letzten 4 Wochen	1	2
aktive Tumorerkrankung	1	2
Hämopysen	1	3
Herzfrequenz 75 – 94/min	2	3
Herzfrequenz ≥ 95/min	1	5
Venendruckschmerz und einseitiges Ödem	1	4
einseitige Beinschmerzen	1	3
VTE in der Vorgeschichte	1	3
	3-stufige Bewertung: ≥ 5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit 2 – 4 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit 0 – 1 Punkt: niedrige Wahrscheinlichkeit 2-stufige Bewertung: ≥ 3 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit 0 – 2 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit	3-stufige Bewertung: ≥ 11 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit (58 – 82 %) 4 – 10 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit (22 – 31 %) 0 – 3 Punkte: niedrige Wahrscheinlicheit (7 – 12 %) 2-stufige Bewertung: ≥ 5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit 0 – 4 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit für LE

simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) zur Risikostratifizierung von hämodynamisch stabilen Lungenembolie-Patienten

Parameter	Punkte
Alter > 80 Jahre	1
aktive Tumorerkrankung	1
chronische Herz- oder Lungenerkrankung	1
Herzfrequenz ≥ 100/min	1
systolischer Blutdruck < 100 mmHg	1
arterielle Sauerstoffsättigung < 90%	1
Bewertung: 0 Pkt.: niedriges Risiko (30-Tages-Mortalität ca. 1 %) ≥ 1 Pkt.: intermediäres Risiko (30-Tages-Mortalität ca. 11 %)

Therapie

• V.a. Lungenembolie soll umgehend abgeklärt werden
  • bei Atem-Kreislauf-Stillstand -> Reanimation
    • ECMO bei Patienten mit Kreislaufversagen und bei Reanimationen erwägen
• O2-Gabe über Nasenbrille, Venturi-Maske, High-Flow-Kanüle, Beatmungsmaske mit Ziel-SpO2 von 92 – 96 %
  • ggf. nichtinvasive positive Druckbeatmung (z.B. bilevel positive airway pressure) erwägen
  • bei Instabilität Intubation (CAVE: Postintubationshypotonie)
• ggf. vorsichtige Volumengabe
• medikamentöse Nachlastsenkung
• ggf. systemische Therapie mit Vasopressoren und/oder positiv inotropen Substanzen
  • Dobutamin-Gabe mit Vasopressoren balancieren

Reperfusionstherapie nach Diagnostik

• in der Initialphase UFH- oder NMH-Gabe
• Alteplase (rt-PA)
  • Bolusvon 10 mg über 1 – 2 min, gefolgt von 90 mg über 2 h oder 100 mg über 2 h
  • akzeleriert 0,6 mg/kg über 15 min
• Streptokinase
  • 250.000 IE über 30 min, gefolgt von 100.000 IE/h über 12 – 24 h
  • akzeleriert 1,5 Mio. IE über 2 h
• Urokinase
  • 4.400 IE/kg über 10 min, gefolgt von 4.400 IE/kg/h über 12 – 24 h
  • akzeleriert 3 Mio. IE über 2 h
• Tenecteplase
  • gewichtsadaptiertes Schema mit Bolus-Injektion von 30 – 50 mg über 5 – 10 sec
• absolute Kontraindikation
  • intrakranielle Blutung in der Vorgeschichte
  • ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate
  • ZNS-Neoplasie mit erhöhtem Blutungsrisiko
  • Schweres Trauma, Operation oder Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Monate
  • hämorrhagische Diathese
  • aktive, nach Lyse potenziell bedrohliche Blutung
  • Allergie gegen Thrombolytikum
• relative Kontraindikation
  • TIA innerhalb der letzten 6 Monate
  • orale Antikaogulation
  • Schwangerschaft oder Entbindung innerhalb der letzten 7 Tage
  • Reanimation mit Herzdruckmassage
  • unkontrollierte Hypertonie (RRsyst > 180 mmHg)
  • schwere Lebererkrankung
  • infektiöse Endokarditis oder Perikarditis
  • Ösophagusvarizen
  • aktive gastroduodenale Ulzera
  • akute Pankreatitis
  • arterielle Aneurysmata
  • kürzlich erfolgte Punktion an nicht komprimierbarer Punktionsstelle