Leitlinie „Airway Management in Prolonged Field Care“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.05.2020
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Inhaltsverzeichnis

Indikationen für erweitertes Atemwegsmanagement

massives Gesichtstrauma
Verbrennungen im Gesicht oder Inhalationstrauma mit Heiserkeit oder Stridor
massives Trauma des Halses
ausgedehntes Hämatom am Hals
akute Racheninfektion (Retropharyngealabszess, Peritonsillarabszess, Epiglottitis)
Aspiration eines Fremdkörpers
Anaphylaxie (Obstruktion der Atemwege)

Thorax- und Lungentrauma (stumpf/penetrierend), z.B. Lungenquetschungen (durch Explosion, stumpfen oder Quetschmechanismus)
Verbrennungen > 40 % VKOF
Schädel-Hirn-Trauma mit vermindertem Bewusstsein (GCS ≤ 8)
traumatische Hirnverletzung mit Verdacht auf Herniation, die Hyperventilation erfordert (Ziel-etCO2: 30 – 35 mmHg)
Atemversagen aufgrund von Krankheit, Infektion oder Verletzung:
- chemische oder toxische Inhalationsverletzungen
- ARDS aufgrund von Infektion, massiver Wiederbelebung-Maßnahmen, medikamentöser oder anderer Ursachen
- primäre Lungeninfektion (Lungenentzündung)
- massive Lungenembolie
- TRALI (transfusionsbedingte akute Lungenverletzung) oder TACO (transfusionsassoziierte Kreislaufüberlastung) aufgrund einer Massentransfusion

Hilfsmittel/Technik	Pro	Contra	Skill Level
Kopf überstrecken & Esmarch-Handgriff	einfach	erfordert kontinuierliche freie Hände	NM
Erholungsposition	einfach & taktisch durchführbar	kann die Beurteilung oder Behandlung einschränken	NM
Aufrecht sitzen/nach vorne gelehnt	einfach & praktisch (angenehmste Position)	kann auf drohende Obstruktion der Atemwege hinweisen	NM
nasopharyngealer Tubus (Wendl)	einfach	Risiko von Nasenbluten bei der Platzierung	NM
oropharyngealer Tubus (Guedel)	einfach	bei bewusstlosen Patienten nicht toleriert	NM
supraglottischer Atemweg (SGA)	einfach	bei bewusstlosen Patienten nicht toleriert	M
Endotrachealtubus (ETT)	– vertraut für geschultes Personal – definitive Atemwegssicherung – kein chirurgischer Eingriff erforderlich	– ggf. ungeübte Anwender – erfordert RSI + Relaxation – ggf. Absaugen notwendig – erfordert Sedierung	M+
Krikothyreotomie	– definitive Atemwegssicherung – besser toleriert als Guedel, SGA oder ETT – erfordert möglicherweise weniger Sedierung, sobald er platziert ist	– invasives Verfahren – hohe Fehlerquote in einigen Studien	M

Skill-Level: NM = nicht-medizinisches Personal; M = medizinisches Personal

Minimum: Beutel + Beatmungsmaske mit PEEP-Ventil
Besser: automatisiertes tragbares Beatmungsgerät (vorzugsweise mit PEEP); einstellbare Sauerstoffkonzentration
am Besten: vollständig ausgestattetes tragbares Beatmungsgerät (z.B. mehrere Beatmungsmodi, PEEP); zusätzlicher Sauerstoff, falls verfügbar
PEEP, v.a. von Relevanz bei prolongierter Beatmung (empfohlene Anfangseinstellung egal ob Beutel-Maske-Beatmung oder Beatmungsgerät: 5 cmH2O)

Minimum: manuelle Absaugvorrichtung
am Besten: automatische, elektronische Absauge
bei Atemwegssicherung Absaugung obligat
besonders wichtig, um die Sicht auf die Stimmbänder während der endotrachealen Intubation zu erleichtern
bei hohen Atemwegsdrücken kann die Absaugung von Schleim/Schleimpfropfen oder zur Beseitigung von Obstruktionen notwendig sein

Minimum
- sichtbares Passieren des Tubus vorbei an den Stimmbänder
- Auskultation des Magens (keine Geräusch) sowie des Thorax (bilateralen Lungengeräusche)
- farbmetrische Kapnographie (Indikatorpapier)
- leichtes bilaterales Heben und Senken des Thorax
- Feuchtigkeitsbeschlag der Tubusinnenseite
- keine Anzeichen einer Mageninsufflation
Besser: Minimum + tragbare Kapnografie; ggf. Sonografie zur Kontrolle der korrekten Lage
am besten: kontinuierliche etCO2-Messung durch Monitor
korrekte Tubus-Platzierung muss jedes Mal überprüft werden, da falsche Platzierung des Tubus tödlich sein kann

Minimum: wenn i.v.-/i.o.-Applikation frustran, dann Applikation der Medikamente i.m. oder i.n. zur sofortigen Sedierung, um die chirurgische Krikothyreotomie zu erleichtern
Besser: 1 – 2 großlumige Zugänge i.v./i.o.
am Besten: 2 – 3 großlumige Zugänge i.v./i.o. mit zusätzlichem i.o.-Bohrer in Bereitschaft
obwohl Medikamenten-Applikation sowie Flüssigkeitstherapie wichtig, darf diese die Atemwegssicherung nicht verzögern
ggf. Sonografie, um kleine oder tiefe Venen zu identifizieren; ggf. äußere Jugularvene oder Vena saphena in Betracht ziehen

Minimum: Lokalanästhetikum für Krikothyreotomie (oberflächliche Hautanästhesie plus 1 – 2 mL durch Krikothyreoidea injiziert) oder Platzierung ohne Medikamente bei Bewusstlosigkeit; viele Sedativa können auch i.m. appliziert werden, wenn i.v./i.o. nicht möglich
Besser: Opioid, Sedativum, Benzodiazepin i.v./i.o.
am Besten:
- 1 – 2 mg/kg Ketamin i.v. zur ETT-Platzierung
- Krikothyreotomie + Lokalanästhetikum (Lidocain) für Krikothyreotomie

Minimum: kein iv.v.-Zugang, daher 3 – 4 mg/kg Sektamin i.m. (Sedierungsdosis)
Besser: Ketamin, Opioid und/oder Midazolam (allein oder in Kombination) i.v./i.o. als Push-Dose
am Besten
- Ketamin-Infusion i.v./i.o.
- Hydromorphon oder anderes Opioid i.v./i.o. als Bolus bei Durchbruchschmerzen
- Midazolam i.v./i.o. als Bolus

engmaschige Blutdruck-Überwachung (alle 1 – 2 min während Maßnahmen, alle 3 – 5 min für 15 min nach Maßnahmen)
Blutdruckabfall ggf. …
- von kurzer Dauer sein (wenn er auf vagale Effekte der Epiglottis-Stimulation während der ETT-Platzierung zurückzuführen ist)
- anhaltend (aufgrund von Überdruckbeatmung, erhöhtem intrathorakalen Druck und vermindertem venösen Rückfluss zum Herzen)
Vasopressoren (z.B. Epinephrin) vorbereiten, falls ntowendig bei Blutdruckabfall
neuromuskuläre Blockade (Succinylcholin, Rocuronium, Vecuronium usw.) NICHT grundsätzlich nötig