Leitlinie „Ocular Injuries and Vision-Threatening Conditions in Prolonged Field Care“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.12.2017
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Ziele

Anamnese & Unfallmechanismus

• Verletzungsmechanismus lässt häufig auf Augenverletzung schließen
• direktes Trauma mit einer Risswunde am Auge meist offensichtlich
• stumpfes Trauma, das zur Ruptur am hinteren Teil des Augapfels oder einer Verletzung der Netzhaut führt, kann leicht übersehen werden
• kleine Metallfragmente können ins Auge eindringen, obwohl der/die Patient*in scheinbar unversehrt wirkt
• thermische Verbrennungen im Gesicht führen häufig zu Verbrennungen und Kontraktionen der Augenlider (CAVE: Risiko einer Expositionskeratopathie erhöht)
• entscheidend für die Anamnese sind der Verletzungsmechanismus und ggf. vorhandene Schutzmaßnahmen der Patient*innen (z.B. Schutzbrille)

Beurteilung der Sehfunktion

• Beeinträchtigungen der Sehschärfe sind das größte Indiz für eine Augenverletzung
• Die Sehschärfe ist unmittelbar nach einem Trauma ein wichtiger prognostischer Indikator für das Sehergebnis.
• wenn der/die Patient*in nicht in der Lage ist Buchstaben zu lesen, sollte die Fähigkeit, Finger zu zählen, beurteilt werden
• wenn der/die Patient*in keine Handbewegungen erkennen kann, Lichtwahrnehmung mit Hilfe eines hellen Lichts beurteilen
• zusätzlich Dokumentation aller weiteren Vitalparameter

Untersuchung hinsichtlich weiterer kritischer körperlicher Befunde

• offensichtlicher Riss des Augapfels oder eine Ruptur mit prolabiertem Augeninhalt kann Indiz sein, muss aber nicht bei jeder schweren Augenverletzung vorliegen
• ggf. sind die einzigen Befunde einer signifikanten Augenverletzung ein penetrierendes periokulares Trauma oder Lidrisse, eine spitze oder tränenförmige Pupille oder eine abnorme Vorderkammertiefe
• Bestimmung des Augeninnendrucks ist bei Verletzungen wie retrobulbären Blutungen unerlässlich, ist jedoch bei Verletzungen mit offensichtlicher oder vermuteter offener Bulbusverletzung kontraindiziert
  • besteht kein Verdacht auf offene Bulbusverletzung, kann der Augeninnendruck mit der Zwei-Finger-Methode ermittelt werden
    • bei geschlossenen Lidern vorsichtig abwechselnd auf den Augapfel mit einem Zeigefinger drücken
    • bei normalem Augeninnendruck sollte sich das Auge leicht eindrücken lassen
    • bei erhöhtem Augeninnendruck ist der Augapfel im Vergleich zum anderen Auge oder zum eigenen Auge viel fester
    • bei retrobulbärer Blutung kann sich die Augenhöhle um das Auge herum angespannt anfühlen

weitere Maßnahmen

• Analgesie ist wichtiger Bestandteil der Versorgung von Augenverletzungen
• Standardanweisungen des TCCC für die Analgesie gelten auch bei Augenverletzungen, einschließlich analgetische Ketamin-Dosen
• Schmerzen sind bei schweren Augenverletzungen nicht immer vorhanden, das Fehlen von Schmerzen sollte aber nicht als Fehlen einer Verletzung interpretiert werden
• bei Angstzuständen oder Agitation Benzodiazepin in Betracht ziehen
• antiemetische Therapie von großer Bedeutung, um Würgereiz und erhöhten Druck zu verhindern

spezifische Verletzungsmuster

Verletzung des offenen Augapfels (OGI)

• können durch penetrierendes/perforierendes Trauma oder durch Ruptur des Augapfels aufgrund massiver Druckkräfte entstehen
• rasche chirurgische Untersuchung und Reparatur sind entscheidend
• sicherer und effektiver Verschluss eines OGI ist prähospital nicht möglich
• Maßnahmen
  • Ermittlung und Dokumentation der Sehschärfe des verletzten und des unverletzten Auges
  • Anlegen eines starren Augenschutzes (CAVE: keine Druck auf Auge auslösen)
  • Gabe von 4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf
  • Kopf in Rückenlage auf 30° – 45° anheben
  • Bewegungen des Patienten minimieren

retrobulbäre Blutung (RBH) & Orbitakompartmentsyndrom (OCS)

• retrobulbäre Blutung = häufigste Ursache des orbitalen Kompartmentsyndroms
• entsteht durch Blutung im begrenzten orbitalen Raum hinter dem Auge, in der Regel in Verbindung mit einem stumpfen Trauma
• kann zu erhöhtem Augendruck und damit zu einem irreversiblen Sehverlust führen
  • Sehkraftverlust tritt i.d.R. nach etwa 90 min ein
• weitere Ursachen für OCS sind orbitale Stauungen nach Verbrennungen und ein erhebliches orbitales Emphysem nach Orbitafraktur
• Maßnahmen
  • rechtzeitiges Erkennen der Verletzung und der Notwendigkeit eines Eingriffs
  • Anamnese
    • Proptosis: Vorwölbung des betroffenen Auges im Vergleich zum anderen Auge (Proptosis bei RBH oft angespannt und schmerzhaft)
    • erhöhter orbitaler Druck um das Auge herum oder erhöhter Druck durch Palpation (erhöhte Festigkeit und Widerstand im Vergleich zum anderen Auge)
    • Verschlechterung oder Verlust der Sehschärfe
  • Schmerzbehandlung nach Bedarf
  • Antiemetika-Gabe (4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf)
  • Bewegungen des Patienten minimieren
  • Rückenlage mit Kopf in 30°- – 45°-Position
  • Kühlung des betroffenen Auges (CAVE: Vermeidung von Kompressionsverbänden)
  • ggf. 1 g Methylprednisolon i.v.

stumpfe/geschlossene Verletzungen des Augapfels

• z.B. Verletzungen des vorderen Augenabschnitts wie Hyphaema (Blutung in die vordere Augenkammer) und Verletzungen des hinteren Augenabschnitts wie eine Glaskörperblutung und eine Netzhautablösung
• stumpfes Trauma kann zum Verlust des Sehvermögens führen
• Hyphaema kann zu erhöhtem Augeninnendruck und Blutverfärbung der Hornhaut führen
  • Grad 0: keine sichtbaren Blutauflagerungen
  • Grad 1: Blut füllt weniger als ein Drittel der Vorderkammer aus
  • Grad 2: Blut füllt ein Drittel bis die Hälfte der Vorderkammer aus
  • Grad 3: Blut füllt eine Hälfte bis weniger als die gesamte Vorderkammer aus
  • Grad 4: Blut füllt die gesamte vordere Augenkammer aus
• Maßnahmen
  • Untersuchung hinsichtlich der Sehschärfe und weiterer kritischer Details der Verletzung
  • verletzten Augapfel schützen; weitere Schäden mit starre Augenschutz verhindern
  • Kopf um 30°-45° anheben (frei schwimmendes Blut in der vorderen Augenkammer von der Pupille kann sich so wegbewegen und Pupillenblockade verhindern)
  • Analgesie und Antiemese (4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf)

Verletzungen des Augenlids

• können durch scharfe oder stumpfe Traumata entstehen
• Hauptgefahr besteht in der Möglichkeit einer zugrunde liegenden Verletzung des Augapfels
• bei Lidrissen ist die Inzidenz von Infektionen gering
• ist im Lidriss Fett sichtbar, deutet dies auf Verletzung des Orbitaseptums hin
• bei prolabiertem orbitalen Fettgewebe sind antibiotische Behandlung sowie rasche chirurgische Exploration und Reparatur erforderlich
• Maßnahmen
  • Evaluation der Sehschärfe des verletzten und des nicht verletzten Auges
  • abgetrenntes Gewebe nach Möglichkeit in Kochsalzlösung konservieren und kühlen
  • verletzten Augapfel mit starrer Augenabdeckung schützen
  • Analgesie
  • Wunde sehr vorsichtig mit sauberem Wasser oder steriler Kochsalzlösung spülen
  • vorübergehender Verschluss mit Steristrips
  • Tetanus-Prophylaxe
  • Prüfung der Notwendigkeit einer Tollwutimpfung

Orbitafraktur

• Fraktur des Orbitaknochens
• tritt auf, wenn ein Gegenstand, der größer als die Breite der Augenhöhle ist (z. B. eine Faust oder ein Softball), auf die Augenhöhle trifft
• weitere Ausdehnung des Orbitainhalts und mechanische Kräfte können zu Frakturen der medialen Wand oder des Orbitabodens führen
  • kann zur Herniation des Orbitalinhalts in die umliegenden Nasennebenhöhlen und zur Einklemmung der extraokularen Muskeln an der Bruchstelle führen
• Befunden der körperlichen Untersuchung, die auf eine Orbitalfraktur hindeuten
  • tastbare und schmerzhafte Absetzung entlang des Orbitarands
  • Enophthalmus (Augapfel liegt weiter hinten in der Augenhöhle als das andere Auge)
  • eingeschränkte Augenbewegung
  • Taubheitsgefühl unterhalb des Auges (verursacht durch Schädigung des N. infraorbitalis)
• Trismus (tonischer Krampf der Kaumuskulatur des Unterkiefers) und Fehlbiss können auf größere Fraktur des Jochbein-Maxillar-Komplexes hindeuten
• keine ophthalmologischen Notfälle, können aber chirurgische Behandlung erfordern
• Maßnahmen
  • Sehschärfe des verletzten und des nicht verletzten Auges prüfen
  • Patienten anweisen, sich nicht die Nase zu schnäuzen (CAVE: Gefahr, dass Luft durch die Frakturstelle in die Augenhöhle eindringt)
  • Kopf um 30° – 45° anheben
  • Analgesie und Antiemese (4 mg Ondansetron i.v./i.m. alle 8 h nach Bedarf)
  • Kühlung für 20 min alle 1 – 2 h in den ersten 48 h, um Schwellungen zu reduzieren

chemische Verletzungen des Auges

• Säure- (z.B. Schwefelsäure, Salzsäure) und Baseverätzungen (z.B. Bleiche, Kalk, Ammoniak) können erhebliche Verletzungen verursachen, die zum dauerhaften Verlust des Sehvermögens führen
• Baseverätzungen sind häufiger und haben ein größeres Schadenspotenzial als Säureverätzungen
• Einteilung in vier Grade

• Untersuchung hinsichtlich folgender Fragen
  • Schädigung des Hornhautepithels: Wie viel Epithel ist verloren gegangen?
  • Klarheit der Hornhaut: Sind die normalen Strukturen (Iris, Pupille) durch die Hornhaut zu sehen?
  • limbale Ischämie: Erscheint die Bindehaut am Rande der Hornhaut normal oder gibt es Bereiche, die weiß gefärbt sind?
    • Verletzungen des Grades I mit Schädigung des Hornhautepithels, aber klare Hornhaut, keine Hornhauttrübung und keine limbale Ischämie
    • Verletzungen der Grade II – IV mit Hornhauttrübungen und eine Limbusischämie
• Maßnahmen
  • sofortige gründliche Spülung zur Entfernung der chemischen Substanz (Infusionslösung, steriles Wasser oder sauberes Wasser)
    • min. 2 L Flüssigkeit verwenden
    • Analgesie
    • ggf. Telekonsultation bzgl. weiterer Informationen zur Substanz
    • falls möglich, Messung des pH-Wertes der Tränenflüssigkeit (Spülung fortsetzen bis pH-Wert bei 7 liegt)