Leitlinie „Analgesia and Sedation Management during Prolonged Field Care“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 11.05.2017
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Prioritäten in der Versorgung im Zusammenhang mit Analgesie und Sedierung

• Unfallopfer am Leben halten; Analgesie und/oder Sedierung erst, wenn alle anderen andere Versorgungsprioritäten abgearbeitet sind (z.B. Blutungskontrolle)
• Aufrechterhaltung der Perfusion; keine Medikamente geben, die den Blutdruck senken oder die Atmung unterdrücken, wenn sich der/die Patient*in im hämorrhagischen Schock befindet oder an einer Atemnot leidet
• Schmerzen lindern (Analgesie)
• Sicherheit aufrechterhalten/geben; Unruhe und Angst können zu unerwünschten Vorfällen führen, daher ggf. Sedierung notwendig
• bei schmerzhaften Eingriffen und einigen Maßnahmen kann Amnesie von Vorteil/erwünscht sein

Prinzipien in der Versorgung im Zusammenhang mit Analgesie und Sedierung

• i.v. oder i.o. gegenüber i.m. bevorzugen
• nach Wirkung titrieren; besser öfters wenig, als einmal zu viel, um über längeren Zeitraum konstantes Maß an Analgesie und Sedierung zu erreichen (fehlende Reversibilität)
• je geringer das Blutvolumen, desto weniger Medikamente und Zeit werden benötigt, um ähnliche Wirkung wie bei normovolämischen Patienten zu erzielen; niedrig beginnen, langsam vorgehen

Grundsätze der Medikamentengabe/-anwendung

• Schmerz in drei Kategorien einteilbar
  • Grundschmerz: Schmerz, der aufgrund Verletzung oder Wunde vorhanden ist
    • so behandelt werden, dass Patient in Ruhe wohlfühlt, aber Atmung, Kreislauf und Vigilanz nicht beeinträchtigt werden
  • Durchbruchschmerz: akuter Schmerz, der durch Bewegung/Manipulation ausgelöst wird
    • je nach Bedarf behandeln
    • wenn Durchbruchschmerz häufig oder in Ruhe auftritt, Schmerzmedikation erhöhen
  • prozedurale Schmerzen: akute Schmerzen im Zusammenhang mit bestimmten Maßnahmen
    • antizipieren und periprozedural behandeln
• Analgesie = Linderung von Schmerzen; Hauptaugenmerk bei Medikamenten sollte nur die Schmerzlinderung sein
  • bedenken, dass nicht jede*r Patient*in sofort eine Analgesie benötigt
  • bedenken, dass instabile Patienten möglicherweise primär andere Therapien oder Wiederbelebungsmaßnahmen benötigen
  • Sedierung = Linderung von Erregung oder Angst
    • führt ggf. in einigen Fällen Amnesie herbei
    • häufigste Ursachen für Unruhe sind unbehandelte Schmerzen oder andere physiologische Probleme wie Hypoxie, Hypotonie oder Hypoglykämie
    • am häufigsten eingesetzt, um Sicherheit des/der Patient*innen zu gewährleisten oder um Amnesie des Patienten ereignisspezifisch zu erreichen (z.B. Reposition)
• Patient*innen sprechen unterschiedlich auf Medikamente an, insbesondere dosisabhängig
  • im Allgemeinen erzielen einzelne Medikamente die gewünschte Wirkung, wenn sie in ausreichender Menge verabreicht werden; je höher die Dosis, desto wahrscheinlicher sind Nebenwirkungen
  • Ketamin, Opioide und Benzodiazepine, die zusammen verabreicht werden, einen synergistischen Effekt (Wirkung wird ggf. „vervielfacht“, nicht „addiert“)
• langsam vorgehen, niedrigere Medikamentendosen verwenden, nach Wirkung titrieren und häufiger nachdosieren
  • hohe Dosen können zu dramatischen Schwankungen zwischen Übersedierung mit Unterdrückung der Atmung und Hypotonie im Wechsel mit Erregung und Emergenzphänomenen führen

Monitoring

• Patienten, die Analgesie und Sedierung erhalten, engmaschig auf lebensbedrohliche Nebenwirkungen der Medikamente überwachen
  • Mindestens: manuelle Blutdruckmessung, Stethoskop, Pulsoximeter
  • Besser: Kapnographie zusätzlich zu den Mindestanforderungen
  • am Besten: Monitor mit kontinuierlicher Anzeige der Vitalzeichen und Kapnographie

medikamentöse Therapie

1. klinischen Zustand identifizieren
   • Standardanalgesie ist für die meisten Patienten geeignet/ausreichend
   • stärkere Analgesie erforderlich bei Patienten, bei denen mit Standardanalgesie keine ausreichende Schmerzkontrolle erreicht werden kann
   • stärkere Sedierung erforderlich, um die Kontrolle über den/die Patient*in zu erlangen, um die Sicherheit des Patienten oder die notwendige Lagerung zu gewährleisten
2. ggf. weitere Analgetika/Sedativa bereitstellen
3. Verwendung des Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) erwägen, um den Sedierungsgrad zu ermitteln