Leitlinie „Akutes, nicht obstruktives Lungenversagen im Kinderalter (pädiatrisches ARDS, pARDS)“ der GNPI

veröffentlichende Fachgesellschaft: Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S2k
Datum der Veröffentlichung: 29.06.2021
Ablaufdatum: 28.06.2026
Quelle/Quelllink: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/024-017.html

Definition, Klinik, Pathomechanismen

• Ursachen
  • direkte pulmonale Inflammation (alveolarseitig)
  • indirekte systemische Inflammation (pulmonal-vaskulär)
• Auslöser
  • Pneumonie (35 %)
  • Aspiration (15 %)
  • Sepsis (13 %)
  • Beinahe-Ertrinken (9 %)
  • begleitende Herzerkrankungen (7 %)
  • andere, seltenere klinische Ursachen (21 %)
• neben pulmonaler Inflammation ist das ARDS durch ein alveoläres Ödem und ein hypoxämisches respiratorisches Versagen charakterisiert
• pathophysiologische Stadien nach Inflammation sind Proliferation und Fibrose
• in pädiatrischer ARDS-Definition werden zur Bestimmung des Schweregrades des Lungenversagens statt der PaO2/FiO2 Ratio der Oxygenierungsindex (OI) nach Hallmann [OI = Atemwegsmitteldruck MAP x FiO2 x 100/paO2] oder der Oxygenierungs-Sättigungsindex (OSI) [OSI = MAP x 100 x FiO2 / Sauerstoffsättigung in %], welche den Atemwegsmitteldruck inkludieren, verwendet
• zur Bestimmung des OSI Sauerstoffsättigung so titrieren, dass diese im Bereich zwischen 88 und 97% zu liegen kommt

Diagnostik

• Herz-Kreislauf Monitoring mittels EKG und kontinuierlicher arterieller Blutdruckmessung im schweren ARDS etablieren
• bei weniger schwer kranken Kindern kann der Kreislauf auch mittels nicht-invasiver Blutdruckmessung und Oxygenierung über die Sauerstoffsättigung beurteilt werden

Therapie

Beatmungstherapie beim PARDS

• Nicht-invasive Atemunterstützung (NIV)
  • um Intubation mit nachfolgender invasiver, maschineller Beatmung zu vermeiden, bei mildem akutem respiratorischen Versagen zuerst HighFlow-Therapie oder NIV anwenden
  • beim schweren pARDS NIV nicht anwenden
  • Interface sollte eine “full face“-Maske oder eine oronasale Maske sein, weiterhin sollte die Leckage möglichst gering sein
  • NIV sollte eine notwendige Intubation nicht verzögern
• konventionelle Beatmung
  • Driving Pressure (Delta P = Vt/Crs): bei Einstellung der Beatmungsparameter kann der niedrigst mögliche Driving Pressure dazu beitragen die Lunge vor beatmungsassoziierter Lungenschädigung zu schützen
  • Tidalvolumen: patientenspezifische Tidalvolumina verwenden, abhängig von der Krankheitsschwere (z.B. 4 – 6mL/kgKG für Patienten mit schlechter Compliance des respiratorischen Systems und 6 – 8mL/kg für Patienten mit besser erhaltener, altersnormaler Compliance des respiratorischen Systems)
    • Tidalvolumina über 10 ml/kg vermeiden
  • Körpergewicht soll bezogen sein auf das Alter, Körperlänge und Geschlecht
    • wenn das Körpergewicht unter 50. Perzentile liegt, soll das aktuelle Gewicht verwendet werden, für alle anderen Patienten das Gewicht, das der Längenperzentile entspricht
  • Spitzendruck PIP und Plateaudruck :Belastung des Parenchyms („stress“) unbedingt begrenzen Plateaudruck und druckkontrollierter Beatmung auch der PIP beim nicht-obstruktiven PARDS auf 28 cmH2O limitieren
    • lediglich bei erniedrigter Thoraxcompliance Plateaudruck im Maximalbereich von 29 – 32 cmH2O erwägen
  • PEEP: initialen PEEP empirisch gemäß der low PEEP Tabelle am Schweregrad der Oxygenierungsstörung anpassen
    • PEEP im Weiteren so wählen, dass Balance zwischen Oxygenierung und Hämodynamik erhalten bleibt
    • keine definierte Methode, um besten PEEP zu finden
  • Zielwerte für Oxygenierung und Ventilation: Sättigung zw. 92 – 97% halten, wenn der PEEP < 10 cm H2O eingestellt ist und zwischen 88 – 92% bei PEEP ≥ 10 cm H2O (permissive Hypoxämie unter Monitoring des Lactats)
    • Kinder mit PARDS ohne Risiko für pulmonale Hypertension mit permissiver Hyperkapnie beatmen, um lungenprotektive Beatmung zu ermöglichen
      • bei lungenprotektiver Beatmung soll pH-Wert > 7,20 liegen
• allgemeine Therapieziele
  • beim Einsatz von Volumen auf Balance zwischen notwendiger Organperfusion und möglicher Entstehung eines Lungenödems achten
  • invasives Blutdruckmonitoring beim schweren ARDS notwendig, um frühzeitig Blutdruckprobleme erkennen und therapieren zu können
  • Monitoring der Herzfrequenz und des Schlagvolumens dienen zur Beurteilung des Herzzeitvolumens
  • gezielte Sedierung zur Tolerierung der Beatmung und zur Optimierung der Sauerstofftherapie, des Sauerstoffverbrauch und der Atemarbeit
  • wenn Sedierung alleine effektive mechanische Beatmung nicht zulässt, im pARDS Relaxierung angewenden
  • keine Gabe von Steroiden
  • ECMO beim PARDS einsetzen, wenn Gasaustausch lediglich mit Plateaudrucken, die über den empfohlenen Werten liegen, möglich ist
    • zügiger Beginn von ECMO ist geboten bei akuter Hypoxämie, d.h. paO2 < 50 mmHg trotz maximaler Beatmung