Leitlinie „Asthma“ des NVL (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL)
Klassifikation gemäß AWMF: S3
Datum der Veröffentlichung: 23. August 2024
Ablaufdatum: 14. August 2029
Quelle/Quelllink: https://www.leitlinien.de/themen/asthma

Grundsätzliches

• Definition „Asthma“: heterogene Erkrankung, die durch chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert ist
• gekennzeichnet durch das Auftreten zeitlich und in ihrer Intensität variierender Symptome, wie Atemnot, Giemen, Brustenge und Husten, sowie durch eine bronchiale Hyperreagibilität
• Einteilung der Asthmaformen in Phänotypen
  • allergisches Asthma (häufig mit Auftreten anderer allergischer Erkrankungen und/oder mit Erkrankungen des atopischen Formenkreises vergesellschaftet; im Sputum häufig Zeichen einer eosinophilen Entzündung
  • nicht-allergisches Asthma (durch Infektionen der Atemwege ausgelöst; ggf. auch Intoleranz gegen ASS oder NSAR)

Epidemiologie

• 12-Monatsprävalenz des Asthmas bei Erwachsenen in Deutschland: 6,2 % (Frauen häufiger als Männer betroffen: 7,1 % vs. 5,4 %)
• 12-Monatsprävalenz des Asthmas bei Kindern & Jugendlichen in Deutschland: 4,0 % (Jungen häufiger als Mädchen betroffen: 5,0 % vs. 3,0 %)

Asthmaanfall bei Erwachsenen

• altersspezifische Fallzahl für die Diagnose „Asthma bronchiale“
  • 15- bis < 45-Jährige: 4 von 100 000 Einwohner*innen
  • 45- bis < 65-Jährige: 3 von 100 000 Einwohner*innen
  • ≥ 65-Jährige: 4 von 100 000 Einwohner*innen
• altersspezifische Fallzahl für die Diagnose „Status asthmaticus“
  • 15- bis < 45-Jährige: 27 von 100 000 Einwohner*innen
  • 45- bis < 65-Jährige: 27 von 100 000 Einwohner*innen
  • ≥ 65-Jährige: 39 von 100 000 Einwohner*innen
• altersstandardisierte Sterbefälle für die Diagnose „Asthma bronchiale“: 1 von 100.000 Einwohner (2016)
• altersstandardisierte Sterbefälle für die Diagnose „Status asthmaticus“: 0,1 von 100.000 Einwohner (2016)

Asthmaanfall bei Kindern & Jugendlichen

• altersspezifische Fallzahl für die Diagnose „Status asthmaticus“
  • < 15 Jahre: 6 von 100.000 Einwohner*innen
• altersspezifische Fallzahl für die Diagnose „Asthma bronchiale“
  • < 15 Jahre: 43 von 100 000 Einwohner*innen
• altersstandardisierte Sterbefälle für die Diagnose „Asthma bronchiale“
  • 1 Jahr bis < 15 Jahre: 0 von 100.000 Einwohner*innen
  • 15 Jahre bis < 20 Jahre: 0 von 100.000 Einwohner*innen
• altersstandardisierte Sterbefälle für die Diagnose „Status asthmaticus“ –> keine Berechnung möglich, da so selten

Anamnese & Diagnostik

Symptomatik

• wiederholtes Auftreten anfallartiger, oftmals nächtlicher Atemnot
• pfeifende Atemgeräusche („Giemen“)
• Brustenge
• Husten mit und ohne Auswurf

Auslösefaktoren

• Atemwegsreize (z.B. Exposition gegenüber Allergenen, thermischen und chemischen Reizen, Rauch und Staub, pathologischer gastro-ösophagealer Reflux, rezidivierende und chronische Entzündungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich)
• Tages- & Jahreszeit (z B. Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition)
• Aufenthaltsort und Tätigkeit (z.B. Arbeitsplatz, Hobbys)
• körperliche Belastung
• Atemwegsinfektionen
• Medikamente (z.B. NSAR, ASS, Betarezeptorenblocker)
• emotionale Belastungsfaktoren
• aktive und passive Tabakexposition

Risikofaktoren

• Vorhandensein anderer Erkrankungen des atopischen Formenkreises (z.B. Ekzem, Rhinitis)
• positive Familienanamnese (Allergie, Asthma)
• psychosoziale Faktoren

Komorbiditäten

• Erkrankungen der oberen Atemwege
• pathologischer gastro-ösophagealer Reflux
• Adipositas
• Rhinitis und Sinusitis
• dysfunktionale Atmung
• COPD
• psychische Erkrankungen

körperliche Untersuchung

• Zeichen einer Atemwegsobstruktion
  • trockene Nebengeräusche (Giemen, Pfeifen, Brummen) bei der Auskultation, ggf. durch forcierte Exspiration zu provozieren
  • verlängertes Exspirium
  • bei schwerer Atemnot (v. a. im Kindesalter): thorakale Einziehungen (v.a. jugulär, intercostal, epigastrisch)
  • bei schwerer Obstruktion: sehr leises Atemgeräusch

Differenzialdiagnostik

• Erwachsene
  • ohne Atemwegsobstruktion
    • vorherrschender Husten ohne pathologische Veränderung der Lungenfunktion –> chronischer Husten, Pertussis, chronische Bronchitis, rezidivierende Lungenembolie, passagere postinfektiöse bronchiale Hyperreagibilität, Sarkoidose, Lungenstauung, habitueller Husten
    • Schwindel, Benommenheit, periphere Parästhesien –> dysfunktionale Atmung, z.B. Seufzerdyspnoe, überwiegend thorakale Exkursionen, Hyperventilationssyndrom
    • vorherrschende nasale Symptome ohne pathologische Veränderung der Lungenfunktion –> Rhinitis, akut rezidivierende/chronische Sinusitis, Postnasal-Drip-Syndrom
    • haltungs- oder Nahrungsmittelabhängige Symptome, vorherrschend Husten –> Gastro-ösophagealer Reflux (GÖR)
    • Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, periphere Ödeme, bestehende kardiale Erkrankung –> Herzinsuffizienz
    • Knisterrasseln (Sklerosiphonie) in der Auskultation –> Lungenfibrose
  • mit Atemwegsobstruktion
    • wesentliche Tabakrauchanamnese (d.h. 30 Pack-years), Alter bei Einsetzen > 35 Jahre –> COPD
    • chronischer, produktiver Husten bei Fehlen von Giemen oder Kurzatmigkeit –> Bronchiektasen, Fremdkörperaspiration, Bronchiolitis obliterans, Stenose der zentralen Atemwege, Lungenstauung mit Obstruktion, Mukoviszidose
    • Neubeginn bei Rauchenden, systemische Symptome, Gewichtsverlust, Hämoptyse –> Lungenkarzinom, Sarkoidose
• Kinder
• Anamnese
  • Symptome seit der Geburt, peripartal respiratorische Probleme –> cystische Fibrose (CF), Chronische Lungenerkrankung nach Frühgeburtlichkeit/Bronchopulmonale Dysplasie, primäre ziliäre Dysfunktion (PCD), Angeborene Lungenfehlbildung
  • Familienanamnese mit pulmonalen Erkrankungen –> CF, Neuromuskuläre Erkrankungen, Immundefekt, PCD
  • akutes Auftreten ohne vorherige Probleme –> akute Fremdkörperaspiration
• Symptome
  • Fieber, obere Atemwegssymptom –> akuter respiratorischer Infekt (Bronchitis, Bronchiolitis, Bronchopneumonie)
  • produktiver Husten –> CF, PCD, Bronchiektasen, protrahierte bakterielle Bronchitis, rezidivierende Aspirationen, Immundefekt, chronische Fremdkörperaspiration
  • nächtliche Symptome, verstärkte Spuckneigung –> obere Atemwegsprobleme, pathologischer gastro-ösophagealer Reflux (GÖR) mit rezidivierenden Aspirationen
  • anfallartiger Husten –> Pertussis/postinfektiöse Hyperreagibilität, Dysphagie, Schluckstörung, habitueller Husten
  • Kurzatmigkeit mit Schwindel, Kribbelparaesthesien –> dysfunktionale Atmung, z. B. überwiegend thorakale Atemexkursionen, Hyperventilation
  • in- und/oder exspiratorischer Stridor –> angeborene Fehlbildung (Stenose oder Malazie im Bereich der großen Atemwege), Laryngitis, Tracheitis, laryngeale Obstruktion, VCD
  • abnorme Stimme, Heiserkeit –> laryngeales Problem, pathologischer GÖR
  • lokalisierte thorakale Befunde –> angeborene Fehlbildung, postinfektiöse Veränderungen, Tuberkulose
  • Trommelschlegelfinger –> CF, interstitielle Lungenerkrankung, Bronchiolitis obliterans
  • Gedeihstörung –> CF, Immundefekt, pathologischer GÖR, interstitielle Lungenerkrankung
• Untersuchungsbefunde
• lokalisierte radiologische Veränderungen –> angeborene Fehlbildung, CF, post-infektiöse Veränderungen, Fremdkörperaspiration, rezidivierende Aspirationen bei Schluckstörung oder GÖR, Bronchiektasen, Tuberkulose

Graduierung des Asthmaanfalls bei Kindern & Jugendlichen

Therapie

Asthmaanfall bei Erwachsenen

• Behandlungsalgorithmus (Reihenfolge stellt keine Rangfolge dar)

• weitergehende Therapiemaßnahmen in der Notaufnahme für 1 – 3 h
  • 50 – 100 mg Prednisolonäquivalent i.v.
  • Sauerstoff (Ziel: Sättigung: > 94 %)
  • Ipratropium 250 – 500 µg + SABA vernebelt
  • ggf. Beta-2-Sympathomimetika parenteral
  • ggf. Magnesiumsulfat 2 g über 20 min i.v.
  • keine Antibiotika ohne hinreichende Belege für bakterielle Infektion
• Indikationen für ITS
  • persistierende oder zunehmende Hypoxämie (SaO2 < 92%)
  • Hyperkapnie, Azidose (arterieller / kapillärer pH < 7,35)
  • falls messbar: Verschlechterung der PEF-Werte (< 40% des PBW)
  • Erschöpfung
  • Bewusstseinsstörung/Konfusion
  • Koma oder Atemstillstand

Asthmaanfall bei Kindern & Jugendlichen

• Behandlungsalgorithmus (Reihenfolge stellt keine Rangfolge dar)

• medikamentöse Initialtherapie in Abhängigkeit vom Schweregrad des Asthmaanfalls

• weitergehende, individualisierte Therapie unter adäquater Überwachung
  • Initialtherapie weiterführen und ausschöpfen (CAVE: keine inhalative Corticosteroide)
  • bei respiratorischer Insuffizienz Sauerstoffgabe
  • Flüssigkeit bei Bedarf substituieren (oral oder i.v)
  • 25 – 50 mg/kgKG Magnesium (max. 2 g) über 20 – 30 min i.v., üblicherweise 1x/d
  • Ultima ratio: ggf. Beta-2-Sympathomimetika und/oder Theophyllin i.v. erwägen
  • keine Antibiotika ohne hinreichende Belege für bakterielle Infektion
• Indikation zur pädiatrischen-intensivmedizinischen* Überwachung und Therapie
  • initiale Präsentation mit lebensbedrohlichem Anfall
  • refraktäre Hypoxämie trotz ausgeschöpfter Therapie
  • Erschöpfung/drohender Intubationsbedarf
  • Bewusstseinsstörung/Konfusion
  • Koma oder Atemstillstand
  • Hyperkapnie trotz ausgeschöpfter Therapie

Asthma in der Schwangerschaft

• bei Patientinnen in der Schwangerschaft mit Asthmaanfall frühzeitige O2-Gabe (Ziel-SpO2: 92 – 96 %; bei Hyperkapnierisiko 88 – 92 %) und Überwachung des Feten