Leitlinie „Management of bleeding complications related to the use of oral anticoagulants“ der SBTH

veröffentlichende Fachgesellschaft: Sociedade Brasileira de Trombose e Hemostasia (SBTH)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 31.07.2026
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1590/1806-9282.20252032

initiale klinische Beurteilung

• klinische Untersuchung zur Ermittlung sichtbarer oder vermuteter Blutungen, von Begleiterkrankungen, des Zeitpunkts der letzten Einnahme der oraler Antikoagulanzien (OAK) sowie der gleichzeitigen Einnahme anderer Medikamente
• gleichzeitig Beurteilung der hämodynamischen Stabilität der Patient*innen hinsichtlich der Vitalparameter und der Durchblutung
• Nutzung von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS), sofern verfügbar, um die Blutungsstelle zu lokalisieren

Einstufung des Schweregrads der Blutung

• Einstufung berücksichtigt Ort und Ausmaß der Blutung, individuelle Merkmale der Patient*innen sowie die Folgen des Ereignisses
• Beurteilung erfolgt dynamisch, d.h., eine nicht lebensbedrohliche Blutung kann sich entsprechend den Schweregradkriterien (z. B. hämodynamische Verschlechterung) weiterentwickeln und zu einer lebensbedrohlichen Blutung werden

Diagnostik

• bei Patient*innen mit massiven Blutungen, inkl. hämorrhagischer Schock, ist es unerlässlich, den sog. „tödlichen Trias“ (Azidose, Hypothermie und Koagulopathie) zu diagnostizieren und zu behandeln, die im aktuellen Konzept des „Lethal Diamond“ durch die Hinzunahme von Hypokalzämie erweitert wurde
• Routineuntersuchungen: arterielle Blutgasanalyse, Laktat, großes Blutbild
• Untersuchungen zur Beurteilung der Blutgerinnung durchgeführt werden, wie z. B. der Prothrombinzeit (PT), gemessen anhand des INR-Werts, der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT), der Thrombinzeit (TT), sowie Fibrinogen
• Übersicht der zu bestimmenden Laborparameter in Bezug zu den Antikoagulanzien

Laborparameter	Antikoagulanzien
PT/INR	Warfarin, Rivaroxaban
(aPTT)	UFH, Dabigatran
dTT	Dabigatran
Anti-X-Aktivität	LMWH, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
Thromboelastometrie	bei allen Antikoagulanzien

Blutungsmanagement

allgemeine unterstützende Maßnahmen

1. Erststabilisierung: Sicherung der Atemwege und Optimierung der Beatmung, gefolgt von hämodynamischer Stabilisierung sowie Verhinderung von Komplikationen wie z.B. Hypothermie
   • CAVE: bei aktiver Blutung ist der primäre Einsatz von Kristalloiden ebenfalls gerechtfertigt, da die Gerinnung und Thrombozytenfunktion durch alle HES- und Gelatinelösungen beeinträchtigt wird, da diese die Fibrinpolymerisation und eine adäquate Gerinnselbildung beeinträchtigen
   • bei hämorrhagischem Schock können Blutbestandteile erforderlich sein
2. Identifikation der Blutungsquelle und des Schweregrads der Blutung
3. vorübergehende Wirkungsunterbindung des OAK (z.B. Aktivkohle bei Patient*innen, die die Medikamente innerhalb der letzten 4 h eingenommen haben)
4. spezifische Maßnahmen je nach Blutungsort und Art des oralen Antikoagulans
   • bei schweren Blutungen je nach Art des oralen Antikoagulans (sofern der Wirkstoffspiegel im Blut signifikant ist) invasive Maßnahmen und spez. Behandlungen (z.B. Antagonisierung) in Betracht ziehen

spezifische Therapie in Abhängigkeit des OAK

• Einsatz spezifischer Antidote und Hämostatika mit Bedacht und nur dann in Betracht ziehen, wenn zwei Bedingungen erfüllt sind
  • starke Blutungen
  • Antikoagulans mit signifikanter Konzentration im Blutkreislauf gemäß Laborwerten und/oder klinischen Daten (Zeitpunkt der letzten Dosis)
• Einsatz von Antagonisten bzw. hämostatischen Mitteln erwägen, wenn ein signifikanter Spiegel des DOAK im Blut gemessen wird oder vermutet wird (< 24 h) oder bei auffälligen Gerinnungstests (z.B. INR ≥ 2 bei Patient*innen unter VKA) bei Patient*innen mit lebensbedrohlichen Blutungen
• Schritte vor der Entscheidung über den Einsatz von Antidoten bzw. hämostatischen Mitteln

• Strategien zur Antagonisierung/Hämostase je nach Art des OAK

Vorgehen nach Blutstillung

• aktive & relevante Blutung stellt formale Kontraindikation für die Anwendung oraler Antikoagulanzien dar –> Blutung nach Möglichkeit stillen und Ursache beheben, um neues Blutungsereignis zu vermeiden
• Checkliste vor der Wiederaufnahme der medikamentösen Therapie oraler Antikoagulanzien
  • vergewissern, dass die Blutung tatsächlich gestillt wurde
  • wirksame Kontrolle des Blutungsrisikos
  • Risiken und Vorteile einer Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation erörtern (Risiko einer verzögerten Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation und das Risiko wiederkehrender Blutungen abwägen)
  • gemeinsame Entscheidungsfindung über den Zeitpunkt der Wiederaufnahme (bei schweren Blutungen)
  • interdisziplinäre Nachsorge mit individuellem Überwachungsplan und engmaschiger Überwachung (v.a. bei schweren oder wiederkehrenden Blutungen)
  • laufende Beurteilung des individuellen Blutungsrisikos (verstärkte Bemühungen zur Beeinflussung der Blutungsrisikofaktoren)
  • laufende Überprüfung der Dosis und der Art des verwendeten Antikoagulans (wobei Optionen mit dem besten Sicherheitsprofil Vorrang haben)