Leitlinie „Mechanical Ventilation during Critical Care Air Transport (CCAT)“ des JTS

veröffentlichende Fachgesellschaft: Joint Trauma System – Department of Defense Center of Excellence for Trauma
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 14.12.2021
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://jts.health.mil/index.cfm/PI_CPGs/cpgs

Bestimmung der Flugstabilität der Patient*innen

• Flugstabilität ist eine multifaktorielle Entität
• bei PEEP > 14 cmH2O und/oder FiO2 > 70 % sorgfältige Abwägung von Risiken und Nutzen
  • wenig Spielraum, um FiO2 oder mittleren Atemwegsdruck bei Verschlechterung zu erhöhen
    • berücksichtigen, dass bei allen Patienten, einschließlich beatmeter, der pO2-Wert sinkt, wenn der Umgebungsdruck sinkt
  • Patienten mit geringem Gasaustausch benötigen während des Fluges zusätzliche Unterstützung
  • Beschränkung der Flughöhe verringert die Auswirkungen auf den Gasaustausch
• berücksichtigen, dass gleichzeitige hämodynamische Beeinträchtigungen oder traumatische Hirnverletzungen das Beatmungsmanagement erschweren
• Erfahrung des RTH-Personal passend zum spezifischen Patientenkollektiv?
• Flugcharakteristik
  • Flugdauer
  • Luftfahrzeugtyp
  • Patientenlast und Komplexität
  • Beschränkung der Flughöhe

Vorbereitung vor dem Flug

Beatmungsgerät

• Beatmungsgerät sollte volumengesteuerte oder druckgesteuerte Beatmung ermöglichen
• Beatmungsgerät sollte höhenkompensierend sein
• Beatmungsgerät sollte für Patienten mit einem Gewicht von 5 kg und mehr ausgelegt sein

Sauerstoff

• Sauerstoffbedarf vor Abflug berechnen & Bestand prüfen

Vorbereitung der Patient*innen

• Tiefe des ETT bzw. Zahnreihe notieren
• ETT zusätzlich sichern
• Atemwege während der Umstellung des Beatmungsgeräts nicht dem atmosphärischen Druck aussetzen, wenn der PEEP ≥ 10 cm H2O ist
• ETT abklemmen, während das Beatmungsgerät gewechselt wird
• Wärme-Feuchtigkeits-Austauscher bei allen beatmeten Patienten
• Cuff-Druck vor Abflug prüfen (Ziel: 20 – 30 cmH2O (15 – 22 mmHg)
• Kopfende um mindestens 30° erhöhen, außer bei Kontraindikationen
• kontinuierliche etCO2-Überwachung
  • bei Interpretation des absoluten Wertes ist Vorsicht geboten, da dieser möglicherweise nicht den genauen PaCO2 widerspiegelt
  • Differenz zwischen PaCO2 und ETCO2 spiegelt den Totraum wider, der sich bei schwerkranken Patienten schnell ändern kann
• Anlage Magensonde zur Magendekompression vor Abflug
  • Oro-Magensonde ist der nasalen Magensonde vorzuziehen
• Sondennahrung, die nicht über Dünndarmsonde verabreicht wird, vor dem Flug absetzen

grundlegendes Management des Beatmungsgeräts

Beatmungsparameter

• Tidalvolumen bei…
  • … Volumenkontrolle
    • mit VT von 6 cm³/kg beginnen
    • bei Bedarf verringern, um inspiratorischen Spitzendruck (PIP) ≤ 35 (vorzugsweise ≤ 30) zu erreichen
    • nicht unter VT = 4 cm³/kg
  • … Druckkontrolle
    • mit PIP von 30 – 35 cmH2O beginnen (Differenz zwischen PEEP und PIP bestimmt die VT und wird als Antriebsdruck oder ΔP bezeichnet)
    • ΔP schrittweise verringern (durch Verringerung des PIP und/oder Erhöhen des PEEP) bis VT = 6 cm³/kg erreicht ist
    • akzeptabel ein niedriges VT von 4 cm³/kg anzustreben, wenn notwendig, um PIP ≤ 30 – 35cmH2O aufrechtzuerhalten
  • VT auf Grundlage des reellen Körpergewichts berechnen
  • VT = 8 cm³/kg bei spontan atmenden Patienten, die gegen das Beatmungsgerät ankämpfen, akzeptabel, solange der PIP oder Einstelldruck ≤ 35 mmHg (vorzugsweise ≤ 30 mmHg) bleibt
  • VT nicht zur Kontrolle des pCO2 erhöhen

• Atemfrequenz (AF)
  • zwischen 6 – 35/min
  • so wählen, dass der pH-Wert ≥ 7,3 ist
  • aktueller pCO2-Wert nicht wichtig, nur pH-Wert (Nicht anwendbar auf TBI-Patienten)
    • respiratorische Azidose i.d.R. sehr gut toleriert
    • CAVE: Versuch, den pCO2-Wert zu normalisieren, verschlimmert die durch das Beatmungsgerät verursachte Lungenschädigung

• PEEP und FiO2
  • Mindest-PEEP beträgt 5 cmH2O
  • PEEP und FiO2 titrieren, um SaO2-Wert von 92 – 96 % zu erreichen
  • PIP und VT nach jeder Änderung des PEEP prüfen; VT oder ΔP nach Bedarf anpassen
    • Erhöhung des PEEP kann PIP erhöhen und Verringerung der VT bei volumenkontrollierter Beatmung erforderlich machen

Alarme

• Alarme so einstellen, dass das Team auf Fehler oder physiologische Veränderungen aufmerksam wird, ohne zu häufige Fehlalarme zu verursachen
• empfohlene Anfangseinstellungen
  • Hochdruckalarm 50 % über dem Basis-PIP (1,5 x aktueller PIP)
  • Niederdruckalarm 50 % unter dem Basis-PIP (0,5 x aktueller PIP)
  • Alarm für zu hohe AF 10 über der AF der Patient*innen
  • Alarm für zu niedrige AF 10 unter der AF der Patient*innen
  • Alarm für Minutenvolumen 50 % unter der Basis-Minutenbeatmung eingestellt werden (0,5 x aktuelle Minutenbeatmung)

weiteres Management

Absaugung

• Absaugung alle 4 Stunden ist angemessen, wenn keine massive Sekretion oder Schleimverstopfungen besteht
• zu häufiges Absaugen kann zu De-Rekrutierung der Lunge führen und den Gasaustausch bei Patienten mit ARDS verschlechtern

ETT-Cuffdruck

• beim Auf- und Abstieg können signifikante Veränderungen auftreten (Druck steigt beim Aufstieg, sinkt beim Abstieg)
• Druck vor Abflug, auf Reiseflughöhe, während des Sinkflugs und nach Landung mit Manometer überprüfen

Mundpflege

• regelmäßige Mundpflege senkt das Risiko beatmungsbedingter Lungenentzündungen
• Chlorhexidin als bevorzugtes Mittel
• alle 4 Stunden empfohlen

Überwachung und Anpassung der Beatmungsparameter

• bedenken, dass Lungenmechanik und Gasaustausch sich während langer Transporte erheblich verändern können
• überhöhte VT- und Inspirationsdrücke sind schädlich
  • bei volumenkontrollierter Beatmung VT schrittweise alle 10 min um 50 cm³ senken bis gewünschte Werte erreicht sind
  • bei druckgesteuerter Beatmung PIP alle 10 min schrittweise um 2 cmH2O senken bis gewünschte Werte erreicht sind
• SaO2-Wert durch Titrieren von FiO2 und PEEP zwischen 92 – 96 % halten
  • FiO2-Werte können schnell nach oben oder unten korrigiert werden, da etwaige nachteilige Auswirkungen durch Umkehrung schnell behoben werden können
  • rasche Senkung kann zur Rekrutierung der Lunge führen, die schädlich und schwer umkehrbar ist
  • PEEP in Zeitraum von 6 h nicht um > 3 cmH2O verringern
  • Erhöhung des PEEP kann zur Verringerung des Herzzeitvolumens führen
  • bei steigendem PEEP kann Volumenbelastung erforderlich sein, insbesondere wenn der PEEP 10 cmH2O überschreitet

Management bei Entsättigung

• anhand etCO2 prüfen, ob ETT in Trachea liegt
• bei schwerer Entsättigung sofort manuelle Beutel-Maske-Beatmung mit hohem Sauerstofffluss und PEEP-Ventil
• Gerätefehlfunktion, Verlust der O2-Versorgung, Unterbrechung der Schäuche/Leitungen ausschließen
• Atemweg absaugen (gleichzeitige Beutel-Maske-Beatmung in Betracht ziehen), um Durchgängigkeit zu überprüfen und ggf. Schleimpfropfen zu entfernen
• Erhöhung der Sedierung oder Muskelrelaxation bei Dyssynchronität des Beatmungsgerätes erwägen
• Pneumothorax/Hämothorax in Betracht ziehen
  • Trend des Spitzendrucks bei Volumen-kontrollierter Beatmung überprüfen
  • VT-Trend bei Druck-kontrollierter Beatmung überprüfen (VT sinkt bei signifikantem Pneumothorax und ΔP verändert sich nicht)
  • vorhandene Thoraxdrainagen auf Funktionstüchtigkeit prüfen
  • ggf. Nadeldekompression und/oder Anlage Thoraxdrainage bei V.a. Pneumothorax und gleichzeitiger hämodynamischer Beeinträchtigung
• Rekrutierungsmanöver erwägen und ggf. PEEP erhöhen
  • klassische Rekrutierungsmanöver besteht aus einer Inflation auf 30-40 cm H2O für 30-40 Sekunden; schwer durchführbar in RTHs
  • Rekrutierungsmanöver ggf. mit manueller Beatmung mit Beutel-Maske durchführen
    • PEEP-Ventil am Beutelventil auf 15 – 20 cmH2O einstellen und fünf aufeinander folgende Atemzüge, die Sie jeweils 5 – 8 sec lang sind, abgeben
      • Blutdruck genau beobachten und Manöver sofort abbrechen, wenn sich eine Hypotension entwickelt
    • ETT während Wechseln zwischen Beatmungsgerät und Beatmungsbeutel abklemmen (Exposition ggü. atmosphärischem Druck führt schnell zur Derekrutierung der Lunge, Hypoxämie und verstärkter beatmungsbedingter Lungenschädigung

Überwachung des Sauerstoffverbrauchs

• verbrauchte Sauerstoffmenge regelmäßig überprüfen
• bedenken, dass Sauerstoffverbrauch von Beatmungsgerät zu Beatmungsgerät variieren kann, selbst bei gleichen Einstellungen
• bedenken, dass undichte Stellen im System übermäßigen Sauerstoffverbrauch verursachen können
• Vergleich des tatsächlichen mit dem vorhergesagten Sauerstoffverbrauch ermöglicht die frühzeitige Erkennung eines übermäßigen Verbrauchs