Leitlinie „Meningitis – Emergency management in children“ des CHQ (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Queensland Hospital and Health Service
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 22.04.2024
Ablaufdatum: 12.04.2028
Quelle/Quelllink: https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/meningitis

Grundsätzliches

• bakterielle Meningitis seltener als virale Meningitis
• bakterielle Meningitis ist jedoch ernstere Erkrankung, die zu neurologischen Folgeerscheinungen oder sogar zum Tod führen kann

Unterscheidung

bakterielle Meningitis

• Sterblichkeitsrate: zw. 2 % bei Kindern und 20 % bei Neugeborenen
• bei 1/3 der Überlebenden vorübergehende oder dauerhafte neurologische Folgen
• > 90 % der Fälle bei Kindern < 5 Jahre
• bei Betroffenen < 3 Monate i.d.R. Infektion während der Geburt durch Aspiration von Darm- und Genitalsekreten der Mutter
• häufigste Erreger
  • B-Streptokokken (Subtyp III)
  • gramnegative enterische Bazillen (Eschericha coli, Klebsiella und Enterobacter)
  • bei ungeimpften Säuglingen Haemophilus influenzae
  • Listeria monocytogenes (Serotyp IVb)

virale Meningitis

• i.d.R. Diagnose nach Ausschluss bakterieller Meningitis
• häufigste Erreger
  • Enteroviren
  • Coxsackie-Viren
  • Parechoviren (v.a. bei Säuglingen < 3 Monate)
• Herpes-simplex-Meningitis (HSV-Meningitis) sehr selten, dafür besonders verheerende Form der Herpesinfektion mit erheblicher Morbidität und Mortalität, bei unbehandeltem Verlauf
  • fokale neurologische Zeichen, z. B. Dysphasie oder Hemiparese
  • fokale Krampfanfälle
  • Lymphozyten im Liquor
  • KEINE Hautläsionen
  • veränderter Bewusstseinszustand, d.h. ungewöhnliches Verhalten, Verwirrung, Persönlichkeitsveränderungen oder emotionale Labilität

Risikofaktoren

• kürzlicher Kontakt mit Fall von bakterieller Meningitis
• kürzlicher Kontakt mit HSV-„Fieberbläschen“ oder bestätigter Enterovirus-Infektion
• kürzliche Auslandsreisen
• mütterliche Streptokokken-Gruppe B-Kolonisierung (v.a. bei Säuglingen < 3 Monate)
• immungeschwächte Patient*innen
• neurochirurgische Eingriffe oder penetrierende Kopfverletzungen in jüngerer Vergangenheit
• Cochlea-Implantat
• nicht geimpfte Personen

Symptome

• akutes Auftreten (innerhalb von Stunden bis 1 – 2 Tagen) oder schleichend über mehrere Tage
• bei bis zu 75 % vorausgegangener oberer Atemwegsinfekt
  • CAVE: Besserung nach Paracetamol-Gabe ist kein Ausschluss einer Meningitis
• häufig unspezifische Symptome und nicht der klassische Trias aus Fieber, Kopfschmerzen & Nackensteifigkeit (typischer Trias nur in < 50 % der Fälle bei älteren Kindern und Jugendlichen)
• bei bakterieller Meningitis
  • Fieber
  • Übelkeit und/oder Erbrechen
  • Lethargie oder Reizbarkeit
  • Photophobie und/oder Kopfschmerzen
  • Anorexie
  • Nackensteifigkeit (oft nicht vorhanden, insbesondere bei Kleinkindern und Säuglingen)
  • positives Kernig- oder Brudzinski-Zeichen
  • veränderter Bewusstseinszustand
  • Schock
  • Krampfanfälle
  • fokale neurologische Defizite
  • petechialer Hautausschlag (anfangs kann ein erythematöser makulopapulöser Ausschlag vorhanden sein)
• bei Säuglingen < 3 Monate
  • vorgewölbte Fontanelle
  • hochfrequentes Schreien
  • schlechte Nahrungsaufnahme
  • Atemstillstand
  • Krampfanfälle
  • Erbrechen
  • Hypothermie oder instabil-schwankende Temperaturen
  • Fieber bei Neugeborenen (Alter: < 29 Tage)
• bei älteren Kindern und Jugendlichen
  • makulopapulöser, petechialer oder purpuröser Hautausschlag (oft unspezifisch; eher bei Viruserkrankung)
  • Symptome der oberen oder unteren Atemwege
  • Myalgien
  • Bauchschmerzen
• bei HSV-Meningoenzephalitis auch spezifischere Symptome wie
  • fokale neurologische Symptome (z.B. Dysphasie oder Hemiparese)
  • fokale Krampfanfälle
  • veränderter Bewusstseins-/Geisteszustand (z.B. ungewöhnliches Verhalten, Verwirrung, Persönlichkeitsveränderungen oder emotionale Labilität)

Differentialdiagnosen

• jeweils bakterielle oder virale Enzephalitis
• Vorhandensein von Viren im Blut (Virämie)
• Sepsis
• intrakranielle Ansammlungen (z.B. subdurales Empyem und Hirnabszess)
• eosinophile Meningitis
• akute disseminierte Enzephalomyelitis
• andere Infektionskrankheiten (z.B. Lungenentzündung, Otitis media, Gastroenteritis, Sinusitis und Pharyngitis)

Anamnese & Diagnostik

• Ziel von Anamnese & Diagnostik ist frühzeitige Erkennung von Kindern mit Meningitis
• angesichts der Relevanz einer frühzeitigen Antibiose am sichersten, bis zum Beweis des Gegenteils von einer bakteriellen Ursache auszugehen (v.a. bei Kindern < 5 Jahre)
  • endgültigen Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Meningitis erst mit Laboruntersuchungen (Blut und Liquor) möglich
• Abklärung des aktuellen Impfstatus (reduziert Infektionsrisiko, aber kein Ausschluss)
• frühere Einnahme oraler Antibiotika (CAVE: Veränderung klinischer Merkmale und des Liquorbefundes)
• Abklärung der o.g. Risikofaktoren
• Vorhandensein offensichtlicher Erklärung für Fieber, wie Pharyngitis, Harnwegsinfektion oder Mittelohrentzündung, schließt Meningitis nicht aus
• hoher Verdacht bzgl. Meninigitis bei
  • allen kranken, fiebrigen oder unterkühlten Neugeborenen (mit/ohne der o.g. Symptome)
  • allen Kindern mit Fieber und Krämpfen, insbesondere Kinder < 2 Jahre

kritische Vitalparameter in Abhängigkeit des Alters

Therapie

• Therapie gemäß ABCDE-Schema mit
  • Sicherung der Atemwege
  • Stabilisierung der Atmung
  • Stabilisierung des Kreislaufs
  • Therapie neurologischer Symptome wie Krampfanfälle, Hypoglykämie etc.
• frühzeitige Antibiotika-Gabe
  • bei V.a. Meningitis und Kontraindikation hinsichtlich Lumbalpunktion oder Verzögerung > 30 min von selbiger, antimikrobielle Therapie i.v.
• antivirale Therapie bei HSV-Meningoenzephalitis in Betracht ziehen
• Gabe von Kortikosteroiden bei V.a. bakterielle Meningitis bei Patient*innen > 3 Monate in Betracht ziehen (am besten vor oder unmittelbar nach erster Antibiotika-Gabe)
  • 0,15 mg/kg/Dosis Dexamethason i.v. (max. 10 mg/Dosis)
  • darf Antibiotikagabe nicht verzögern
• Volumentherapie
  • anhängig von klinischer Indikation
  • sorgfältiges Flüssigkeitsmanagement und Elektrolytgleichgewicht
  • keine Flüssigkeitsrestriktion in den ersten 48 h
  • 20 mL/kg NaCl 0,9 % als Bolus; ggf. Wiederholung, wenn klinisch indiziert (Erhaltungsdosis: NaCl 0,9 % + Glucose 5 %)
• Transport-/Einweisungsindikationen
  • Kinder mit bestätigter Meningitis sowie bei Verdacht oder wenn nicht ausschließbar
  • Verdacht auf Sepsis
  • Verdacht auf erhöhten ICP
  • Schock
  • kürzlich erlittener Krampfanfall