Leitlinie „Prevention and Management of Avalanche and Nonavalanche Snow Burial Accidents“ der WMS (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Wilderness Medical Society
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 28.12.2023
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1016/j.wem.2023.05.014

Grundsätzliches

• jährlich ca. 130 Lawinentote in Europa und 36 Lawinentote in Nordamerika
• zwischen 1983 und 2015 starben in Europa und Nordamerika 5123 durch Lawinen
• zwischen 2002 und 2022 20-Jahres-Durchschnitt von 36 Lawinen in Nordamerika und 130 in Europa
• Morbidität und Mortalität v.a. abhängig vom Grad der Verschüttung von Kopf & Thorax, Dauer & Tiefe der Verschüttung, freiem Atemweg, Vorhandensein & Volumen eines Luftlochs, Schneedichte und traumatischen Verletzungen
• Überlebenschance nach kritischer Verschüttung (Kopf und Brustkorb unter Schnee): ca. 50 %
• Überlebenschance nach Verschüttung (Kopf und Brustkorb über Schnee): nahezu 100 %, außer bei schwerem Trauma
• häufigste Todesursachen bei Lawinenunfällen sind Erstickung (75 %) und Trauma (25 %)
• Überlebenschance nach kritischer Verschüttung bei Rettung < 15 min: > 90 %
• Überlebenschance nach kritischer Verschüttung bei Rettung < 30 min: ca. 30 %
• Auffindesituation verschütteter Lawinenopfer: 45 % in Bauchlage, 24 % in Rückenlage, 16 % sitzend/stehend und 15 % in Seitenlage

Pathophysiologie

• Asphyxie durch drei Mechanismen
  • vollständige/teilweise Obstruktion der oberen Atemwege durch eingeatmeten Schnee oder Geröll mit Hypoxie & Hyperkapnie innerhalb von 10 min und Tod durch Asphyxie innerhalb von 35 min nach Verschüttung
  • hohe Schneedichte und fehlendes Luftloch mit nicht ausreichendem O2-Zufluss & CO2-Abfluss und konsekutiver Asphyxie durch Rückatmung ausgeatmeter Luft, was zu Hypoxie, Hyperkapnie und erhöhtem Atemantrieb führt
  • Schneegewicht/-dichte verhindern Thoraxexkursionen und somit Ventilation
  • ggf. auch verzögertes ARDS mit nicht-kardialem Lungenödem durch hohen intrathorakalen Unterdruck infolge einer Obstruktion der oberen Atemwege, Aspiration oder Lungenquetschung möglich (bis zu > 200 min nach Verschüttung)
• Trauma
  • Traumata sind für 6 – 29 % der Lawinentoten in Nordamerika und Europa verantwortlich
  • Kopf-, HWS-, Thorax- & Extremitätenverletzungen sind die häufigsten lebensbedrohlichen Verletzungen
  • schwere Verletzungen sind häufig Folge von Kollisionen mit Bäumen oder Felsen oder durch Stürze von Klippen
• Hypothermie
  • nur wenige Todesfälle allein durch Unterkühlung verursacht, da Tod durch Ersticken i.d.R. früher eintritt
  • Abkühlungsraten kritisch verschütteter Lawinenopfern liegen i.d.R. bei 1 – 3 °C/h
  • i.d.R. min. 1 h Verschüttungszeit notwendig für Absinken der KKT auf < 30 °C (CAVE: tödliche Herzrhythmusstörungen möglich)
  • Hyperkapnie führt in ca. 70 % der Fälle zur Anstieg der Abkühlungsraten
  • CAVE: Abkühlungsrate erhöht sich während und nach Bergung aufgrund der Luftexposition, der Entfernung der Schneeisolierung und der Vasodilatation der Extremitäten, v.a. wenn das Opfer steht/geht

Management

• Durchführung einer Oberflächen-, Lawinenverschüttetensuchgerät- und Punktsuche und strategischem Einsatz von Schaufeln
• Lawinenverschüttetensuchgerät im Sendemodus min. 20 cm und im Suchmodus min. 50 cm von anderen elektronischen Geräten und Metallgegenständen entfernt halten
• keine Nutzung von GPS-Transceivern, Mobiltelefonen, Satellitentelefonen und VHF/UHF-Funkgeräten zur Ortung von Lawinenverschütteten
• erster Sondensuchgang mit Tiefe von 1,5 m in Raster von 50 x 50 cm mit 3 Löchern Schritt
• Nutzung von RECCO-Suchtechnik und Einsatz von Suchhunden sowie Einsatz von Hubschraubern besetzt mit speziell für die Lawinenrettung ausgebildeten Besatzungen erwägen

Reanimation bei Lawinenunfällen

• Vorgehen gemäß ERC-Algorithmen für ALS, Trauma- oder Hypothermie-Reanimation
• bei fehlenden Vitalzeichen und keinen Indikatoren für Unterbrechung der HLW oder intermittierende Reanimation mit ALS beginnen, verbunden mit weiteren Untersuchungen
• Defibrillation gemäß lokalen/gängigen Protokollen (CAVE: bei Hypothermie s.u.)
• bei Verschüttungsdauer ≤ 60 min oder KKT ≥ 30 °C Standardreanimation/-ALS durchführen
• etCO2 <10 mmHg nicht zur Prädiktion des Outcomes verwenden
• bei technisch schwierigen/langen Transporten mechanische Reanimationshilfen einsetzen, sofern verfügbar
• bei Pulslosigkeit & Apnoe sowie blockiertem Atemweg und Verschüttungsdauer von > 60 min, unabhängig von Herzrhythmus, je nach lokalen Protokollen Beendigung der Reanimation in Betracht ziehen, wenn kein ROSC in < 30 min erreicht
• bei unklarer Genese des Kreislaufstillstands von Asphyxie als Grund für Herzstillstand ausgehen
• Reanimation unterbrechen und keine Einleitung von ECLS-Wiedererwärmung bei Serumkaliumwert von > 7 mmol/L
• keine Rettungs-/Wiederbelebungsversuche, wenn Risiken für Retter*innen unannehmbar hoch (Rettungs-/Wiederbelebungsversuche erst bei Verbesserung der Bedingungen oder ausreichender Minderung der Risiken)

Hypothermie

• bei Reanimation durch Hypothermie Nutzung des Hypothermie-Rea-ERC-Algorithmus

• verzögerte und intermittierende HLW bei stark unterkühlten Patient*innen (KKT < 28 °C)
• bei Hypothermie HLW trotz frustraner Defibrillation Reanimation fortsetzen bis Patient*innen auf KKT ≥ 30 °C erwärmt sind
• Messung der Kerntemperatur oder Nutzung des Revised Swiss System (RSS) zur Abschätzung des Risikos eines Herzstillstands durch Hypothermie bzw. zur Bestimmung des Grades/Stadium der Hypothermie
• bei Verschüttungsdauer > 60 min, KKT < 30 °C und freiem Atemweg Reanimation fortsetzen, da vermutlich bedingt durch Unterkühlung
• bei Verschüttungsdauer ≤ 60 min, KKT ≥ 30 °C und nicht freiem Atemweg oder Apnoe bzw. Pulslosigkeit unabhängig vom Herzrhythmus Reanimation beenden, wenn kein ROSC in < 30 min erreicht

• Nutzung des HOPE-Scores zur Vorhersage des Outcomes bei Rea nach Hypothermie
• bei Herzstillstand oder hämodynamischer Instabilität durch Hypothermie schnellstmöglicher Transport in Klinik mit Möglichkeit der ECLS (wenn mgl. innerhalb von 6 h, sonst Transport in näher gelegenes Krankenhaus mit anderen Möglichkeiten für Wiedererwärmung)

Trauma

• bei Trauma-Reanimation Trauma-Rea-ERC-Algorithmus berücksichtigen
• bei V.a. auf Wirbelsäulenverletzung validierte Tools wie NEXUS oder die Canadian C-Spine Rule nutzen bzw. berücksichtigen
• bei kritisch Verschütteten mit Herzstillstand aufgrund Trauma Wiederbelebung unterbrechen

Protokolle für initiales Vorgehen bei kritisch Verschütteten

Algorithmen für Einpersonen- oder MANV-Verschütteten-Suche

• standardisierte Vorbereitungen und Protokolle für MANV-Situationen bei Lawinenunfällen
• Fortbildung und Übung bzgl. der Triage bei Mehrfachverschüttungen
• nachfolgend Lawinenopfer und Retter*innen psychologisch betreuen