Leitlinie „Prevention and Treatment of Heat Illness“ der WMS (Update 2024)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Wilderness Medical Society (WMS)
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.03.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://doi.org/10.1177/10806032241227924

Grundsätzliches

• Hitzewelle in Europa im Jahr 2003 führte zu min. 70.000 Todesfällen
• zw. 2008 & 2014 starben in den USA durchschnittlich über 700 Menschen pro Jahr im Zusammenhang mit übermäßiger Hitzeexposition
• Hitzeerkrankungen sind die Haupttodes-/erkrankungsursache bei US-amerikanischen High-School-Sportler*innen
• Hitzeerkrankungen führen zu einer übermäßigen Anzahl von Todes-fällen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen > 65 Jahren
• Gesamtsterblichkeitsrate des Hitzeschlags liegt bei rund 5 % (bei Patient*innen mit Hypotonie bei rund 33 %)
• Überlebende eines Hitzeschlags haben ein 16-prozentiges Risiko für ein schlechtes neurologisches Outcome (modifizierter Rankin-Score ≥ 4)

Definitionen

• Hyperthermie: Anstieg der Körpertemperatur über physiologischen Sollwert des Hypothalamus hinaus bei beeinträchtigenden wärmeableitenden Mechanismen (durch Kleidung oder Isolierung, Medikamente oder Krankheiten) oder durch externe oder interne Wärmeproduktion
• Hitzeödem: gutartige, selbstlimitierende Schwellungen der Extremitäten aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen durch hydrostatischen Druck, Gefäßleckagen und kutane Vasodilatation im Interstitium
• Hitzekrämpfe: anstrengungsbedingte, schmerzhafte, unwillkürliche und diffuse Muskelkontraktionen während oder unmittelbar nach Anstrengung in heißer Umgebung (Ursache nicht eindeutig geklärt)
• Hitzesynkope: vorübergehender Bewusstseinsverlust mit spontaner Rückkehr zur normalen Bewusstseinslage im Zusammenhang mit einer Hitzeexposition
• Hitzeerschöpfung: leichte bis mittelschwere Hitzeerkrankung aufgrund von großer Umgebungshitze oder anstrengender körperlicher Betätigung (Symptome: starker Durst, Schwäche, Unbehagen, Angst, Schwindel, Synkope, normale oder leicht erhöhte Kerntemperatur, also > 37 °C, aber < 40 °C)
• Hitzschlag: schwere Hitzeerkrankung, die durch eine Kerntemperatur von > 40 °C und ZNS-Störungen gekennzeichnet ist, wie z.B. veränderter Bewusstsein (Enzephalopathie), Krampfanfall oder Koma infolge passiver Exposition ggü. Umgebungshitze (klassischer Hitzschlag) oder anstrengender körperlicher Betätigung (Belastungshitzschlag)
  • variable Symptomatik mit Schwäche, Müdigkeit, Durst, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und Muskelschmerzen

physiologische Temperaturregulation

• Der Körper und die Umgebung tauschen Wärme durch vier grundlegende Mechanismen aus:
  • Leitung (Wärmeübertragung vom Körper auf die Umgebung entlang eines Temperaturgradienten durch direkten Kontakt)
  • Verdunstung (Wärmeübertragung vom Körper auf Feuchtigkeit, die zu flüssigem Wasser im Schweiß und in den Atemsekreten führt, das in die Dampfphase übergeht)
  • Wärmestrahlung (Strahlung im Infrarotspektrum zwischen zwei Objekten mit unterschiedlichen Temperaturen, z. B. von der Sonne auf die Haut)
  • Konvektion (Übertragung von Wärme vom Körper auf freie Flüssigkeiten oder Gase, die sich über die Hautoberfläche bewegen)
• genauer Wert der Normaltemperatur liegt nach allgemeiner Auffassung zwischen 36 – 38 °C

Pathophysiologie

• Wärmeverlust wird über zwei Mechanismen gesteuert
  • durch periphere Mechanismen in der Haut und anderen Organen
  • ZNS über den Hypothalamus (Hauptsteuermechanismus)
• Anstieg der Bluttemperatur um < 1 °C löst die Thermoregulation des Hypothalamus aus und so wird Blutfluss zur Haut durch Vasodilatation um bis zu 8 L/min erhöht (gleichzeitig Reduktion der Perfusion der inneren Organe um rund 30 % –> Ursache für GI-Symptome wie Krämpfe, Übelkeit und Durchfall)

• Pathomechanismus: gestörte Wärmeabgabe durch körperl. Belastung, Umgebungsbedingungen oder Kleidung –> verminderte Kühlung des Körpers –> Ansteigen der Hauttemperaturen –> Erwärmung des Körpers
  • Pathomechanismus des Hitzschlags
    • metabolische Hitzerraktion: Körperkerntemperatur übersteigt kritischen Wert –> Kaskade von zellulären und systemischen Reaktionen wie Störung der Thermoregulation, sepsisähnliche Entzündungsreaktion durch Interleukinen, Zytokinen & Proteine sowie eine Hitzeschockproteinreaktion –> Hypoperfusion des Gastrointestinaltrakts + erhöhte Permeabilität der Darmschleimhäute durch Entzündungsmediatoren –> Transfer von Endotoxine aus dem Darm in den Blutkreislauf –> Tod durch Apoptose oder Nekrose
  • Reaktion der Skelettmuskulatur durch Hitze und körperliche Anstrengung: vermehrt Freisetzung von Myokinen und anderen Entzündungsmediatoren –> Endotoxämie –> weitere Endothel- & Gewebeschäden + gestörte Thermoregulation –> Tod durch Apoptose oder Nekrose
• weitere Fakten
  • drei Hitzeexpositionen von 90 min Dauer im Laufe einer Woche können die physiologische Belastung um ca. 20 % reduzieren (CAVE: individuelle Faktoren berücksichtigen)
  • Akklimatisierung im Durchschnitt nach 7 Tagen moderater Belastung in der Hitze zu 75 – 80 % abgeschlossen
  • Anpassungsmechanismen können bis zu einem Monat anhalten, selbst wenn die Person nicht mehr in der heißen Umgebung sind
  • wichtigste Anpassungmechanismen an wiederholte Hitzeexposition scheinen die Ausdehnung des Plasmavolumens und die daraus resultierende erhöhte Schweißkapazität zu sein
  • Ausdauersportler*innen tolerieren Gewichtsverluste von 3 – 4 % während eines Wettkampfs ohne Probleme
  • Dehydrierung erhöht die physiologische Belastung, verringert die Schweißrate, erhöht die empfundene Anstrengung und erhöht die Kerntemperaturen
  • Anstieg der Plasmaosmolarität um 2 % löst sowohl das Durstgefühl als auch die renale Wasserretention über ADH-Ausschüttung aus
• Medikamente, wie die nachfolgenden können Hitzeerkrankungen begünstigen, indem sie die Wärmeproduktion erhöhen oder die Thermoregulationsmechanismen beeinträchtigen
  • Alpha-Adrenergika
  • Amphetamine
  • Anticholinergika
  • Antihistaminika
  • Antipsychotika
  • Benzodiazepine
  • Betablocker
  • Kalziumkanalblocker
  • Clopidogrel
  • Kokain
  • Diuretika
  • Abführmittel
  • Neuroleptika
  • Phenothiazine
  • Schilddrüsen-Agonisten
  • Trizyklische Antidepressiva

Therapie

• Therapie i.d.R aufgrund begrenzter Ressourcen und extremer Umweltanforderungen eine Herausforderung
• unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache sind das Verbringen aus der Hitze und eine rasche Abkühlung von entscheidender Bedeutung
• Erstbehandlung vor Ort zielt zunächst auf die Stabilisierung gemäß ABCDE vor etwaigen Kühlmaßnahmen ab
• wenn keine lebensbedrohlichen Komplikationen vorliegen, ist die Kühlung vor Ort potenziell lebensrettend und sollte, wenn logistisch möglich, sofort vor dem Abtransport durchgeführt werden

Schweregrad der hitzebedingten Erkrankung	Diagnose	Behandlung
mild	Hitzekrämpfe	– isotone/hypertone Flüssigkeitsgabe oral bei generalisierten Hitzekrämpfen – passive Dehnung bei trainingsassoziierten Muskelkrämpfen durch repetitive Bewegungen und neuromuskuläre Ermüdung
	Hitzeödeme	– Hochlagerung der Extremitäten – Kompressionsstrümpfe – CAVE: keine Diuretika –> Gefahr für Verschlimmerung des Volumenverlusts
moderat	Hitzesynkope	– i.d.R. selbstlimitierend – Verbringen in kühle Umgebung – passive Kühlung – isotone/hypertone Flüssigkeitsgabe oral – bei fragwürdiger Genese oder Trauma nach Sturz Transport ins KH
	Hitzeerschöpfung	– Verbringen in kühle Umgebung – Kühlung durch Verdunstungs, Konvektion oder Konduktion – isotone/hypertone Flüssigkeitsgabe oral (alternativ i.v. mit isotoner Infusion)a – CAVE: Gefahr von EKG-Veränderungen, symptomatischen Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand mit Merkmalen eines zugrunde liegenden Brugada-Syndroms
schwer	Hitzschlag	– Verbringen in kühle Umgebung – unterstützende ABC-Maßnahmen – vollständige Immersion in Eiswasser (alternativ auch in kaltes Wasser) – konduktive Ganzkörperkühlung – Flüssigkeitstherapie i.v.a – rascher Transport ins KH

Temperaturmessung

• rektale Temperatur als bevorzugtes Methode zur Bestimmung der Körperkerntemperatur (genauer als Stirn-, axillare, orale oder tympanale Messung)
• bei hyperthermen Patient*innen mit Hinweisen auf Hitzschlag akute Kühlung auch wenn Temperaturmessung nicht möglich ist oder < 40 °C (diagnostischer Schwellenwert) ist

Methoden zur Kühlung

• passive Kühlung
  • Anwendung passiver Kühlmaßnahmen, um thermische Belastung zu minimieren und Wärmeverlust zu maximieren (Verbringen in Schatten, Senkung Umgebungstemperatur, Isolierung zu warmen Boden hin, Lockern/Entfernen eng anliegender Kleidung sowie Optimierung der Luftzirkulation)
• Immersion in Eiswasser/kaltes Wasser
  • First-Line-Therapie zur Temperatursenkung beim Hitzschlag (sofern Eiswasser nicht möglich, das kälteste verfügbare Wasser für Immersionstherapie verwenden)
  • Ablauf: Entfernung isolierender Kleidung/Ausrüstung –> Eintauchen von Rumpf und Extremitäten in Bad aus Eiswasser (alternativ Patient*in auf Plastikfolie oder Plane legen, dann mit Eis bedecken und mit Wasser auffüllen, z.B. Leichensack, oder Nutzung eines natürlichen Gewässer wie Bach, Teich, Fluss oder See zur Kühlung)
  • Eis-Wasser-Kühlung senkt Körperkerntemperatur doppelt so schnell wie das Abdecken des Körpers mit in kaltes Wasser getränkten Handtüchern
  • bei gesunden Patient*innen mit Überlastungshitzschlag kann nach ausreichender Kühlung und normalisierten Bewusstseins- & Gesamtzustand Verbleib vor Ort erwogen werden
  • bei klassischem Hitzschlag oder Komorbiditäten Transport in KH, auch bei normalisiertem Bewusstseins- & Gesamtzustand
  • CAVE: theoretische Befürchtung, dass das Eintauchen in kaltes Wasser eine periphere Vasokonstriktion und Zittern verursacht, was die Abkühlung verlangsamen oder sogar die Kerntemperatur erhöhen könnte, ist ein weit verbreiteter Irrglaube
• Verdunstungskühlung
  • Verdunstungs- oder Konvektionskühlung als Second-Line-Therapies, sofern Immersion nicht möglich
  • Ablauf Verdunstungskühlung: Entfernen/Lockern von Kleidung –> Patient*in mit kaltem Wasser übergießen (gesamte Hautoberfläche sollte nass sein) –> Konvektion durch Luftbewegung dank Fächern mit Handtuch o.Ä. (durchschnittliche Kühlzeit 40 – 68 min bei klassischem Hitzschlag)
• Coolpacks o.Ä. (chemische Kühlelement etc.)
  • wenn ausreichend Coolpacks zur Verfügung, Nutzung der gesamten Körperoberfläche
  • wenn nur wenige Coolpacks verfügbar, eher auf Wangen, Handflächen und Fußsohlen legen
• Antipyretika
  • keine Verwendung von Dantrolen oder fiebersenkenden Mitteln wie Ibuprofen und Aspirin zur Behandlung des Hitzschlags
• ergänzende, kombinierte oder alternative Kühlungsmethoden
  • keine kalte Infusionen i.v. als Primärtherapie zur Kühlung beim Hitzschlag, ggf. ergänzend erwägen (Bolus von 30 mL/kg auf 4 °C gekühlter isotonischer Flüssigkeit über 30 Minuten senkte die KKT um 1 °C im Vergleich zu 0,5 °C durch VEL bei Raumtemperatur)
  • keine Nutzung von Körperhöhlenspülung, nicht-invasiver externer Kühlsysteme, endovaskulärer Kühlgeräte oder Kühldecken als Primärtherapie beim Hitzschlag
• Zieltemperatur
  • aktive Kühlung auf Zieltemperatur von 38,3 – 38,8 °C

Flüssigkeitstherapie

• Dehydratation bei Hitzeerkrankungen minimieren
• orale Flüssigkeitszufuhr als First-Line-Therapie bei Dehydratation im Rahmen leichter und mittelschwerer Hitzeerkrankungen
• Flüssigkeitstherapie i.v. zur Rehydrierung bei Hitzschlag (initial 1 – 2 L isotonischer VEL bei Erwachsenen oder 20 mL/kg geschätztes KG bei Kindern) mit Monitoring von RR, HF bzw. bzgl. Aufhellung des Urins und erhöhter Urinausscheidung (CAVE: Gefahr von Lungenödem bei Patient*innen mit kardialen Begleiterkrankungen)
• symptomatische belastungsassoziierte Hyponatriämie (exercise-associated hyponatremia (EAH)) kann Hitzschlag ähneln und bei starken klinischem V.a. EAH ohne Möglichkeit der PoC-Testung Gabe von bis zu drei Boli von je 100 mL 3 %iger NaCl im Abstand von 10 min bzw. bis zum Abklingen der Symptome/Bewusstseinsstörung

innerklinische Therapie

• Eiswasser-Immersion als First-Line-Therapie für Überlastungshitzschlag im KH (alternativ Bedecken des ganzen Körpers mit zerstoßenem Eis oder Eiswürfeln unter Zugabe von kaltem Wasser, um die Oberfläche für die leitende Kühlung zu vergrößern)
• Eiswasser-Immersion der Verdunstungs- & Konvektionskühlung als Therapie für den klassischen Hitzschlag vorziehen
• kein Platzieren von Coolpacks an Hals, Achselhöhlen und Leisten sowie keine Nutzung von (eiskalten) nassen Handtüchern
• Anlage Blasenkatheter zur Überwachung der Urinausscheidung und der Temperatur
• ggf. bei Zittern, Unruhe oder Kampfbereitschaft Gabe von Benzodiazepinen oder Opiaten
• ggf. Gabe von Vasopressoren zur Kreislaufunterstützung
• CAVE: Gefahr von bakterieller Translokation in den Blutkreislauf mit daraus resultierender Sepsis durch multiples Organversagen mit Schock, Atemversagen, akuter Nieren- & Leberschädigung, Rhabdomyolyse und DIC

1. Leichensack o.Ä. mit fünf Eimern Eis befüllen
2. Patient*in von Trage des RD direkt in den Beutel legen und mit Monitor verkabeln
3. nochmals 1 – 2 Eimer Eis auf Patient*in schütten
4. Leitungswasser auf das Eis bis zur Höhe der mittleren Axillarlinie gießen
5. ggf. weitere Maßnahmen (Zuganganlage etc.) durchführen
6. Beutel bis zum Hals der/des Patient*in schließen und bis zur Abkühlung auf < 39 °C warten (i.d.R. ca. 10 min Wartezeit)
7. Patient*in aus Beutel auf ein trockenes Bett legen und kaltes Wasser mit trockenen Handtüchern entfernen

Schritt-für-Schritt-Anleitung für innerklinische Eiswasser-Immersion

Behandlungsalgorithmus