Leitlinie „Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau“ der DGRM (Update 2022)

veröffentlichende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin
Klassifikation gemäß AWMF: S1
Datum der Veröffentlichung: 31.10.2022
Ablaufdatum: 30.10.2027
Quelle/Quelllink: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/054-002

Grundsätzliches

• Leichenschauwesen durch landesrechtliche Bestimmungen geregelt (Gesetze über das Leichen-, Friedhofs- und Bestattungswesen)
• Leichenschau ist ärztliche Aufgabe (approbierte*r Arzt/Ärztin)
• Leichenschau ist ein „Akt hoher ärztlicher Verantwortung“ (Weichenstellung für weitere Kontrolle durch ärztliche Handlung)
• bei jedem Todesfall muss eine Leichenschau durchgeführt werden und eine ärztliche Bescheinigung (Todesbescheinigung, Leichenschauschein, Totenschein etc.) ausgestellt werden
• Kriterien für das Unterlassen und den Abbruch von Reanimationsmaßnahmen sind den aktuellen Reanimationsleitlinien zu entnehmen
• Definition „Leiche“
  • i.d.R. Körper eines Verstorbenen mit sicheren Todeszeichen oder Todesfeststellung auf eine andere zuverlässige Art und Weise
  • jedes Lebendgeborene unabhängig vom Geburtsgewicht, wenn nach Trennung vom Mutterleib min. ein Lebenszeichen vorgelegen hat (Herzschlag, Pulsieren der Nabelschnur, natürliche Lungenatmung)
• Definition „Totgeburt“
  • Neugeborene nach Trennung vom Mutterleib ohne ein einziges Lebenszeichen
  • ggf. länderspezifische Regelungen wie Geburtsgewicht > 500 g oder > 24. SSW
  • nach o.g. Kriterien besteht hier auch die Pflicht zur Leichenschau
  • liegen die o.g. Kriterien nicht vor, so handelt es sich um eine Fehlgeburt

Feststellungskriterien der ärztlichen Leichenschau

Feststellung von…

• Tod
• Personalien
• Todeszeit
• Todesart
• Todesursache

Anforderungen an die ärztliche Leichenschau

• ärztliche Leichenschau hat „unverzüglich“ stattzufinden (also „ohne schuldhaftes Zögern“)
• Ort der Leichenschau: grundsätzlich Auffindeort der Leiche (begründete Ausnahmefälle: z.B. Tod in der Öffentlichkeit mit Zuschauern)
• Leichenschau und Ausstellung der Todesbescheinigung haben mit großer Sorgfalt zu erfolgen
  • gleiche Sorgfaltspflichten wie bei lebenden Patienten
• ärztliche Leichenschau hat bei ausreichender Beleuchtung zu erfolgen (CAVE: Untersuchung des Leichnams bei künstlicher Beleuchtung nur schwer unterscheidbar)

Durchführung der ärztlichen Leichenschau

sichere Todeszeichen

• Totenflecke
• Totenstarre
• Fäulnis
• Verletzungen, die mit dem Leben unvereinbar sind

20 -30 min nach Herzstillstand sowie bei Vita Minima (bei Unterkühlung, Elektrounfällen, metabolischem Koma, Vergiftung, hypoxischer Hirnschädigung) ist die Todesfeststellung auf Grundlage sicherer Todeszeichen ggf. schwierig

Feststellung Todeszeit

• geeignete Mittel/Indikatoren für die Todeszeitdiagnostik sind:
  • frühe Leichenerscheinungen (Totenflecke, Totenstarre, Abkühlung)
  • späte Leichenerscheinungen (Fäulnis, Verwesung, konservierende Leichenveränderungen)
  • Prüfung supravitaler Reaktionen
  • ggf. zuverlässige Zeugenaussagen
  • ggf. medizinische Befunde (z. B. EKG/Monitoring) in Verbindung mit Leichenbefunden
  • ggf. kriminalistische Ermittlungsergebnisse (z.B. zuletzt lebend gesehen, Zeitungen im Briefkasten, Zustand von Speiseresten, letztes Telefonat, etc.)

grobe Richtwerte für Todeszeitdiagnostik anhand sicherer Todeszeichen

• Totenflecken
  • Beginn: 15 – 30 min post mortem (p.m.)
  • Konfluktion: ca. 1 – 2 h p.m.
  • volle Ausbildung: ca. 6 – 8 h p.m.
  • Wegdrückbarkeit
    • vollständig auf Daumendruck: bis ca. 20 h p.m.
    • unvollständig auf scharfkantigen Druck (Pinzette): bis ca. 36 h p.m.
  • Umlagerbarkeit: etwa 6 – 12 h p.m.
    • vollständig: bis 6 h
• Totenstarre
  • Beginn (Kiefergelenk): 2 – 4 h p.m.
  • vollständige Ausprägung: ca. 6 – 8 h p.m. (in Einzelfällen bis 19 h)
  • Wiedereintritt nach Brechen: bis ca. 8 h p.m. (in Einzelfällen bis 19 h)
  • Lösung stark abhängig von Umgebungstemperatur (Lösungsbeginn: nach 2 – 4 d und später)
• mechanische Erregbarkeit der Skelettmuskulatur
  • fortgeleitete Kontraktion (sog. Zsako-Muskelphänomen, also Fingeradduktion bei Anschlagen mit dem Perkussionshammer im Bereich der Mm. interossei über dem Handrücken oder Hochziehen der Kniescheibe bei Anschlagen im unteren Drittel der vorderen Oberschenkelmuskulatur, ): bis 1,5 – 2,5 h p.m.
  • lokale Kontraktion (idiomuskulärer Wulst durch Anschlagen des M. biceps brachii): bis 8 h – (extrem selten bis 13 h) p.m.
• Messung Körperkerntemperatur (tiefe Rektaltemperatur)
  • beste Grundlage der Todeszeitbestimmung im frühpostmortalen Intervall
  • Verwendung geeichter Glas- oder elektronischen Thermometers mit besonders langen Messansatz (min. 8 cm Einführtiefe in das Rektum)
  • gleichzeitige Messung der Umgebungstemperatur zwingend notwendig
  • Dokumentation der Uhrzeit für beide Messungen

CAVE: Verwechslung mit Kontrakturen; daher Prüfung Totenstarre nicht nur in einem, sondern in mehreren kleinen und großen Gelenken (Kiefer-, Finger-, Ellenbogen-, Knie-, Sprunggelenk)

Technik der Leichenuntersuchung

• Entkleidung
  • Leiche ist zu entkleiden und Inspektion Vorder- und Rückseite einschließlich Körperöffnungen
  • Verzicht auf (vollständiges) Entkleiden bei
    • V.a. Tötungsdelikt
    • V.a. nichtnatürlichen Tod aus Befunden an der bekleideten Leiche (z.B. Petechien, Blutentleerung aus dem Ohr, etc.)
    • V.a. nichtnatürlichen Tod aufgrund Auffindesituation oder äußerer Umstände (z.B. Verkehrsunfall, Wasserleiche, Betriebsunfall, etc.)
    • V.a. nichtnatürlichen Tod nach teilweiser Entkleidung
    • aufgrund technischer Gründe oder äußerer Umstände (Auffinden der Leiche in der Öffentlichkeit)

(CAVE: sichere Feststellung des Todes hat immer Priorität)

• vor Untersuchung spezieller Merkmale (Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis etc.) Registrierung von
  • Ernährungszustand
  • Statur
  • auffällige Hautverfärbungen (z.B. Ikterus)
  • Vernachlässigungszeichen
  • Austrocknungszeichen
• Merkmale bzgl. der Totenflecken
  • Vorhandensein (normale Intensität, spärliche Ausprägung)
  • Phase der Zunahme/der maximalen Intensität
  • Farben (blau-violett; kirschrot-homogen oder kirschrot-inhomogen bei CO-Intoxikation; grau-braun bei Intoxikation mit Met-Hb-Bildung)
  • Topologie im Verhältnis zur Lage der Leiche
  • Verlagerbarkeit/Wegdrückbarkeit
  • Musterabdrücke (z.B. durch Textilgewebe, Unterlage, Tascheninhalte)
• Merkmale bzgl. der Totenstarre
  • Vorhandensein (ggf. mit Verteilungstypus bzgl. Kiefer, Hals, Knie etc.)
  • Fehlen, visköser Widerstand, kräftige Totenstarre
  • Wiedereintritt nach Brechen oder Nicht-Wiedereintritt
  • gelöst (zeitlich im Zusammenhang mit anderen Leichenerscheinungen)
• Merkmale bzgl. der Fäulnis
  • Farbfäulnis (grün, grau-braun, dunkelgrau)
  • Fäulnisverteilung (zirkumskript, flächenhaft, netzförmig, Kombinationsmuster)
  • Gasdunsung (Gesicht, Brüste, Skrotum, Penis, Abdomen, Knistern, Unterhautfett)
  • Ablösbarkeit von Oberhaut, Haaren, Nägeln
  • Blasenbildung Haut, Flüssigkeitsentleerung Mund/Nase
• Merkmale bzgl. der Leichenfauna
  • Eiablage durch Insekten (später Fliegenlarven, Verpuppung, leere Puppenhülsen)
  • Defekten/Veränderungen durch
    • Ameisen mit Ätzspuren
    • Nager, Hunde, Katzen, Füchse, Vögel, etc.
  • v.a. lokale Häufung von Fliegenlarven dokumentieren
• Merkmale bzgl. der Vertrocknung
  • Topologie der „natürlichen“ Vertrocknung (Corneae, Augäpfel, perioral, nasal, Ohrmuscheln, Finger)
• Merkmale bzgl. Schürfungen als Ursache nicht-natürlicher Vertrocknung
  • Topologie
  • Schürfrichtung
  • Farbe (rot-braun/gelb)
  • Konsistenz (Mechanismus (Sturz/fremde Hand))

Eine Übersicht zur systematischen Untersuchung der Körperteile ist in der Leitlinie selbst auf Seite 7 zu finden.

Beobachtungen am Leichenfundort

• Fenster und Türen geschlossen oder geöffnet?
• Abdeckung der Leiche, Untergrundbeschaffenheit bei Auffinden im Freien
• Raum- bzw. Außentemperaturen, Witterungsverhältnisse
• Lage der Leiche und Stellung der Gliedmaßen
• Hinweise auf Konsum von Alkohol, Drogen, Medikamenten
• Hinweise auf Erkrankungen (Rezepte, Medikamente etc.)
• Zustand der Wohnung
• Hinweise auf Suizid (Abschiedsbriefe, Tablettenblister etc.)
• Hinweise auf Kampfspuren, Beschädigungen an Türen oder Fenstern
• Bekleidung geordnet, ungeordnet, beschädigt, verschmutzt, Antragungen, Schleifspuren
• auffällige Lage des Leichnams (z.B. abgespreizte Beine)

Feststellung Todesursache

• Todesursache sind Krankheiten, Verletzungen oder Vergiftungen (unmittelbare Verursachung)
• Angabe von Kausalkette (ggf. Grundleiden; z.B. ACS als Folge einer stenosierenden Koronarsklerose als Folge einer generalisierten Arteriosklerose)
• Unterscheidung in monokausale und polykausale Todesursache
• bei nichtnatürlichen Todesfällen (Unfälle, Vergiftungen, andere Gewalteinwirkungen etc.)
  • Angaben zur Art der äußeren Ursache
  • Angaben zur Art der Verletzung bzw. Vergiftung
• wenn Todesursache nicht zweifelsfrei natürlicher Todesart zuzuordnen ist, handelt es sich um eine „unbekannte“ Todesursache

Klassifizierung Todesart

• natürlicher Tod
  • Tod aus krankhafter Ursache, der völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen Faktoren eingetreten ist
  • Tod zu diesem Zeitpunkt muss aus Krankheitsverlauf zu erwarten gewesen sein
  • keine Hinweise für nichtnatürliches Ereignis (natürliche medizinische Kausalkette)
• unklar, ob natürlicher oder nichtnatürlicher Tod (unklare/ungeklärte Todesart)
  • Fehlen einer plausiblen natürlichen Todesursache
  • keine Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod
• nichtnatürlicher Tod
  • Verdacht, der sich auf konkrete Anhaltspunkte stützt, ist ausreichend
  • keine Berücksichtigung anderer, rechtlich relevanter Ursachen und Begleitumstände (z.B. eigene/fremde Hand, fremdes/eigenes Verschulden)
  • Sammelbegriff für Selbsttötung, Unfalltodesfälle, Tötungen durch fremde Hand, Todesfälle infolge ärztlicher Eingriffe
  • ggf. Berücksichtigung von Kausalketten
• hinreichende Plausibilität für (V.a.) nichtnatürlichen Tod bei
  • Hämatom(e) (Ausnahme: an klassisch sturzexponierten Stellen wie z. B. Schienbeine bei Vorschulkindern)
  • unklare oder verdächtige Farbe der Totenflecke
  • Punktblutungen, z. B. in den Augenbindehäuten
  • Verdacht auf Strommarken oder andere Einwirkungen
  • Leiche in der Badewanne
  • Verdacht auf thermische Einwirkungen
  • Mees’sche Nagelbänder, Holzer’sche Blasen, atypische Pupillenweiten
  • Schwellungen, Verletzungen, Blutaustritte usw. usw.
  • auffälliger Geruch

Meldepflichten

• Benachrichtigung der Polizei bei…
  • nichtnatürlichem Tod
  • ungeklärter Todesart
  • unbekanntem Toten
  • ggf. landesabhängig Meldepflicht z.B. bei…
    • Tod im staatlichen Gewahrsam
    • Tod im institutionellen oder häuslichen Pflegebereich
    • Tod während eines operativen Eingriffs oder innerhalb von 24 Stunden danach
    • Hinderung des Arztes am Betreten des Ortes der Leiche
    • Auffälligkeiten in Bezug auf den Auffindungsort
    • Verweigerung oder erkennbar unvollständig oder unrichtig erteilten Auskünften über dem Tod vorausgegangene Erkrankungen/Todesumstände
    • fortgeschrittenen Leichenveränderungen
    • plötzlichem Tod eines zuvor gesunden Menschen
    • verstorbener Person < 14 Jahre, außer bei Vorerkrankung, die zweifelsfrei zum Tod führte
• Benachrichtigung des zuständigen Gesundheitsamtes bei… (§ 9 Abs. 3 IfSG)
  • übertragbarer Krankheit als Todesursache
  • (V.a.) Infektion des/der Verstorbenen mit übertragbarer Krankheit
• Benachrichtigung der zuständigen Berufsgenossenschaft bei
  • begründetem Verdacht auf Tod als Folge einer Berufskrankheit oder als Teilursache