Leitlinie „Suspected sepsis – recognition, diagnosis and early management“ des NICE

veröffentlichende Fachgesellschaft: National Institute for Health and Care Excellence
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 31.01.2024
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51

Anamnese & Diagnostik

• Grundregel: „Think Sepsis, say Sepsis“, wenn Person Symptome aufweist, die auf mögliche Infektion hinweisen
• v.a. auf Bedenken, die von der Person und ihren Familienangehörigen oder Betreuern geäußert werden, achten (z.B. Änderungen gegenüber dem üblichen Verhalten)
• CAVE: nicht allein auf Fieber oder Unterkühlung verlassen, um Sepsis auszuschließen
• CAVE: es sind auch eher unspezifische, nicht lokalisierte Symptome möglich wie Unwohlsein
• körperliche Untersuchung bzgl.
  • fleckiges/marmoriertes oder aschfahles Hautkolorit
  • Zyanose der Haut, Lippen oder Zunge
  • nicht verblassender petechialer oder purpuraler Ausschlag
  • jede Verletzung der Hautintegrität (z.B. Schnitte, Verbrennungen oder Hautinfektionen)
  • anderer Ausschlag, der auf mögliche Infektion hinweist
• Anamnese hinsichtlich Miktion in den letzten 18 h, kürzlich aufgetretenem Fieber bzw. Schüttelfrost
• Verwendung des National Early Warning Score (NEWS2) bei Personen > 16 Jahre mit V.a. Sepsis zu beurteilen, welche nicht schwanger sind oder kürzlich schwanger waren oder sich im Krankenhaus, einer psychiatrischen Einrichtung oder präklinisch-notfallmedizinischer Behandlung befinden (NEWS2-Nutzung bei < 16 Jahren und Schwangerschaft erwägen)
  • Reevaluation bei Personen mit hohem Risiko: alle 30 min
  • Reevaluation bei Personen mit moderatem Risiko: alle 60 min
  • Reevaluation bei Personen mit geringem Risiko: alle 4 – 6 h

Vitalparameter

• Welche Vitalparameter bei welchem Alter?
  • Bestimmung von Temperatur, HF, AF, RR, Bewusstseinsgrad und SpO2 bei Personen > 12 Jahre mit V.a. Sepsis
  • Bestimmung von Temperatur, HF, AF, Bewusstseinsgrad, SpO2 und Rekap bei Kindern < 12 Jahre mit V.a. Sepsis (RR-Messung, sofern Manschette in richtiger Größe vorhanden)
  • RR-Messung bei Kindern < 5 Jahre, wenn Rekap abnormal ist (CAVE: RR-Manschette in richtiger Größe)
• Temperatur
  • ggf. keine erhöhte Temperatur bei Älteren/Gebrechlichen, Krebsbehandlung, schwerer Sepsis, Kinder/Kleinkinder oder Rückenmarksverletzungen
  • Temperaturanstieg kann physiologische Reaktion sein, z.B. nach Operation o. Trauma
• Herzfrequenz
  • HF kann bei jungen Menschen und fitten Erwachsenen niedriger sein
  • Grundherzfrequenz in Schwangerschaft liegt 10 – 15/min über Normalwert
  • ältere Menschen mit Infektion entwickeln ggf. keine erhöhte Herzfrequenz
  • bei älteren Menschen ggf. als Reaktion auf Infektion neue Herzrhythmusstörungen und keine erhöhte HF
  • HF kann durch Arzneimittel wie Betablocker manipuliert sein
• Blutdruck
  • Berücksichtigung vorheriger RR-Werte, v.a. bei bestehenden Blutdruckstörungen
  • normaler RR schließt Sepsis bei Kindern und Jugendlichen nicht aus
• Bewusstseinszustand
  • Berücksichtigung des sonst normalen Zustands (ggf. Fremdanamnese)
  • Veränderungen der kognitiven Funktion können subtil sein (ggf. Fremdanamnese)
  • Bewusstseinsveränderungen können sich bei Menschen mit Lernbehinderung oder Demenz als Verhaltensänderungen oder Reizbarkeit zeigen
• Überwachung von Vitalparametern min. alle 30 min (auch GCS & WASB)

Symptomatik

• Kleinkinder < 5 Jahre
  • Bewusstseinszustand
    • krankes Erscheinungsbild
    • schlechte/fehlende Reaktion auf äußere Reize
    • keine/schlechte Erweckbarkeit und/oder nur kurzes Wachbleiben
    • schwaches, hohes und/oder anhaltendes Schreien
    • kein Lachen/Lächeln
    • verminderte Aktivität
    • Verwandte berichten von ungewöhnlichem/verändertem Verhalten
  • Atmung
    • SpO2 < 90 % oder erhöhter Sauerstoffbedarf als normal
    • Grunzen, Apnoe, Nasenflügeln etc.
    • altersabhängig erhöhte AF (z.B. > 60/min bei < 1 Jahr, > 50/min bei 1 – 2 Jahren etc.)
  • Kreislauf und Hydration
    • Rekap > 3 sec
    • reduzierte Miktion (bei DK < 1 mL/kg/h)
    • veränderte HF (< 60/min in jedem Alter; > 160/min bei < 1 Jahr, > 150/min bei 1 – 2 Jahren etc.)
  • Hautkolorit
    • marmoriertes oder aschfahles Aussehen
    • Zyanose der Haut, Lippen oder Zunge
    • nicht verblassender petechialer oder purpuraler Ausschlag
  • Temperatur
    • < 36 °C in jedem Alter
    • > 38 °C bei < 3 Monate, > 39 °C bei 3 – 6 Monaten
  • Beinschmerzen und/oder kalte Hände/Füße
• Kinder 5 – 11 Jahre
  • Bewusstseinszustand
    • objektiver Beweis für verändertes Verhalten/Bewusstseinzustand
    • krankes Erscheinungsbild
    • keine/schlechte Erweckbarkeit und/oder nur kurzes Wachbleiben
  • Atmung
    • SpO2 < 90 % oder erhöhter Sauerstoffbedarf als normal
    • altersabhängig erhöhte AF (z.B. > 29/min bei 5 Jahren, > 27/min bei 6 – 7 Jahren etc.)
  • Kreislauf und Hydration
    • Rekap > 3 sec
    • reduzierte Miktion (bei DK < 1 mL/kg/h)
    • veränderte HF (HF < 60/min in jedem Alter; > 130/min bei 5 Jahren, > 120/min bei 6 – 7 Jahren etc.)
  • Hautkolorit
    • marmoriertes oder aschfahles Aussehen
    • Zyanose der Haut, Lippen oder Zunge
    • nicht verblassender petechialer oder purpuraler Ausschlag
  • Temperatur
    • Temperatur tympal gemessen < 36 °C
• Kinder 12 – 15 Jahre, Schwangere sowie Erwachsene
  • Anamnese
    • objektiver Beweis für neuen veränderten Bewusstseinszustand
    • geschwächtes Immunsystem (Krankheit oder Medikamente, inkl. oraler Steroide)
    • Trauma, Operation oder invasive Eingriffe in den letzten 6 Wochen
  • Atmung
    • AF > 25/min
    • akuter, neuer O2-Bedarf (FiO2 > 40 %) für SpO2 > 92 % (> 88 % bei COPD)
  • Blutdruck
    • RRsys < 90 mmHg oder RRsys > 40 mmHg unter Normalwert
  • Kreislauf und Hydration
    • HF > 130/min
    • keine Miktion in den letzten 18 h (bei DK < 0,5 mL/kg/h)
  • Temperatur
    • Temperatur tympal gemessen < 36 °C
  • Hautkolorit
    • marmoriertes oder aschfahles Aussehen
    • Zyanose der Haut, Lippen oder Zunge
    • nicht verblassender petechialer oder purpuraler Ausschlag

Risikofaktoren

• Alter < 1 Jahr, Alter > 75 Jahre oder hohe Frailty
• geschwächtes Immunsystem aufgrund von Krankheit oder Medikament (z.B. Chemotherapie, Diabetes, Z.n. Splenektomie, Sichelzellenanämie etc.), langfristige Steroid-Einnahme oder Einnahme von immunsuppresiva zur Behandlung nicht-maligner Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis)
• invasiver Eingriff/Operation in den letzten 6 Wochen
• Verletzungen, z.B. Schnittwunden, Verbrennungen, Blasen oder Hautinfektionen (zerstörte Hautintegrität)
• i.v.-Drogenmissbrauch/-konsum
• pVK, Dauerkatheter etc.
• Schwangerschaft, Entbindung, Schwangerschaftsabbruch/Fehlgeburt in den letzten 6 Wochen, v.a. bei
  • krankheits- oder medikamentenbedingt geschwächtes Immunsystem
  • Diabetes, Schwangerschaftsdiabetes oder anderen Begleiterkrankungen
  • invasive Eingriffe (z.B. Kaiserschnitt, Zangenentbindung, Entfernung von Empfängnisprodukten)
  • längerer Blasensprung
  • enger Kontakt zu Personen mit Streptokokken-A-Infektion, z.B. Scharlach
  • anhaltende vaginale Blutung oder unangenehmer vaginaler Ausfluss
• Neugeborene mit folgenden Faktoren
  • Verdacht auf oder bestätigte Infektion bei anderem Baby bei Mehrlingsschwangerschaft
  • invasive Infektion mit B-Streptokokken bei Frühgeburt
  • mütterliche Kolonisierung mit B-Streptokokken oder Bakteriurie
  • Frühgeburt nach Spontanwehen vor 37. SSW
  • bestätigter Blasensprung > 18 h vor Frühgeburt
  • bestätigter Blasensprung > 24 h vor Beginn der Wehen bei Termingeburt
  • intrapartales Fieber > 38 °C bei Verdacht oder bestätigter bakterieller Infektion
  • klinische Diagnose einer Chorioamnionitis

Therapie

• O2-Gabe mit Ziel-SpO2 von 94 – 98 % oder Ziel-SpO2 bei Risiko für hyperkapnisches Atemversagen: 88 – 92 % (bei Alter < 18 Jahre: O2-Gabe bei SpO2 < 92 %)
• Abnahme von mikrobiologischen und Blutproben vor Antibiotikagabe (BGA mit BZ & Laktat, Blutkulturen, komplettes Blutbild, C-reaktives Protein, Harnstoff & Elektrolyte, Kreatinin, Leberwerte und Gerinnungsstatus)
• Einweisungsindikationen (mit Voranmeldung)
  • Erfüllung von Risikofaktoren
  • Immunschwäche durch Medikamente oder Krankheit

Antibiotikagabe

• unverzügliche Gabe von Breitbandantibiotikum in empfohlener Höchstdosis bei bestehenden Risikofaktoren (< 1 h), wenn Antibiotika-Gabe nicht schon erfolgt
• parenterale Antibiotikagabe bei Kindern < 3 Monate
  • Kinder unter 1 Monat mit Fieber
  • alle Kinder im Alter von 1 – 3 Monaten mit Fieber und Unwohlsein
  • Kinder im Alter von 1 – 3 Monaten mit Leukozyten-Zahl < 5×10⁹/L oder > 15×10⁹/L
• sobald Infektionsquelle bestätigt oder mikrobiologische Ergebnisse vorliegen, Antibiotikawahl überprüfen und ggf. abhängig von Laborergebnisse wechseln (Antibiotika mit engerem Wirkungsspektrum)
• bei konkretem V.a. Meningokokken-Sepsis zusätzlich Gabe von Ceftriaxon i.v.
• bei Neugeborene < 28 d mit V.a. Sepsis Gabe von Benzylpenicillin & Gentamicin i.v. in den ersten 72 h
• bei Neugeborene < 28 d mit korrigiertem Gestationsalter > 40 Wochen und ambulant erworbener Sepsis Gabe von 50 mg/kg Ceftriaxon (Ausnahme: aktuell laufenden Kalziuminfusion; bei Nkorrigiertem Gestationsalter < 40 Wochen oder Kalziuminfusion i.v. Gabe von Cefotaxum 50 mg/kg alle 6 – 12 h, abhängig vom Alter)
• bei Kinder < 3 Monaten zusätzlich Gabe eines gegen Listerien wirksamem Antibiotikum (z.B. Ampicillin oder Amoxicillin)
• bei < 18 Jahren (exkl. Neugeborene < 28 d) mit V.a. ambulant erworbener Sepsis jeglicher Ursache einmal tgl. 80 mg/kg Ceftriaxon (Tageshöchstdosis: 4 g)
• bei < 18 Jahren (exkl. Neugeborene < 28 d) mit V.a. Sepsis, welche schon im KH befindlich oder bei denen Infizierung/Besiedelung mit Ceftriaxon-resistenten Bakterien Antibiotika-Wahl gemäß den örtlichen Richtlinien

Flüssigkeitstherapie

• unverzügliche Gabe von Flüssigkeitsbolus i.v. gemäß gängigen Empfehlungen (< 1 h) bei
  • Kindern < 12 Jahre mit V.a. Sepsis, erfüllten Risikofaktoren & Laktat > 4 mmol/L
  • Kindern/Jugendlichen 12 – 15 Jahre mit V.a. Sepsis, erfüllten Risikofaktoren und Laktat > 4 mmol/L oder RRsys < 90 mmHg
  • Jugendlichen & jungen Erwachsenen mit V.a. Sepsis, erfüllten Risikofaktoren & Laktat zw. < 2 – 4 mmol/L
  • Jugendlichen > 16 Jahre & Erwachsenen mit hohem Risiko für schwere Erkrankung oder Tod durch Sepsis und Laktat > 2 mmol/L oder RRsys < 90 mmHg
• Gabe von Flüssigkeitsbolus i.v. gemäß gängigen Empfehlungen erwägen bei
  • Jugendlichen > 16 Jahre & Erwachsenen mit hohem Risiko für schwere Erkrankung oder Tod durch Sepsis und Laktat < 2 mmol/L
• Wahl der Flüssigkeitslösung
  • Neugeborene < 28 d: Bolus von 10 – 20 mL/kg über < 10 min mit glukosefreien Kristalloiden mit Natrium im Bereich von 130 – 154 mmol/L
  • Kinder & Jugendliche < 16 Jahre: Bolus von 10 mL/kg über < 10 min mit glukosefreien Kristalloiden mit Natrium im Bereich von 130 – 154 mmol/L
  • Jugendlich > 16 Jahre & Erwachsene: Bolus von 500 mL in < 15 min mit Kristalloiden mit Natrium im Bereich von 130 – 154 mmol/L
  • Gabe von 4 – 5 %iger Humanalbuminlösung bei septischem Schock erwägen
  • keine Gabe von Kolloiden auf Stärkebasis oder Hydroxyethylstärkebasis
  • CAVE: Vorerkrankungen wie Herz- oder Nierenerkrankungen berücksichtigen
• bei Kindern < 12 Jahre Applikation über Spritzenpumpe oder mit Spritze aus der Hand
• nach Bolusgabe Reevaluation und bei ausbleibender Besserung Gabe eines zweiten Bolus

Suche des Infektionsfokus

• Suche des Infektionsfokus an Krankengeschichte & Untersuchungsergebnisse anpassen
• Urinanalyse und Thorax-Röntgen bei allen Personen mit V.a. Sepsis erwägen
• Bildgebung von Abdomen und Becken erwägen, wenn nach klinische Untersuchung & Tests keine wahrscheinliche Infektionsquelle identifiziert werden kann
• Lumbalpunktion nur, wenn folgende Kontraindikationen nicht vorliegen
  • Anzeichen für erhöhten ICP oder vermindertes/schwankendes Bewusstsein (GCS < 9 oder GCS-Abfall um ≥ 3)
  • relative Bradykardie und/oder Hypertonie
  • fokale neurologische Zeichen
  • abnormale Körperhaltung
  • ungleiche, erweiterte oder schlecht reagierende Pupillen
  • Papillenödem
  • abnormale „Puppenaugen“-Bewegungen
  • Schock
  • ausgedehnte oder sich ausbreitende Purpura
  • nach Krampfanfällen bis zur Stabilisierung
  • Gerinnungsstörungen oder Gerinnung außerhalb Normbereichs oder Thrombozytenzahl < 100 x 10⁹/L oder gerinnungshemmende Therapie
  • lokale oberflächliche Infektion an Lumbalpunktionsstelle
  • Ateminsuffizienz
• Lumbalpunktion nur bei folgenden Kindern, wenn o.g. Kontraindikationen nicht vorliegen:
  • Kinder < 1 Monat
  • alle Kinder im Alter von 1 – 3 Monaten mit Unwohlsein
  • Kinder im Alter von 1 – 3 Monaten mit Leukozytenzahl < 5×10⁹/L oder > 15×10⁹/L