Leitlinie „The Management of children and young people with an acute decrease in conscios level“ des RCPCH

veröffentlichende Fachgesellschaft: Royal College of Paediatrics and Child Health
Klassifikation gemäß AWMF:
Datum der Veröffentlichung: 01.03.2019
Ablaufdatum:
Quelle/Quelllink: https://www.rcpch.ac.uk/resources/management-children-young-people-acute-decrease-conscious-level-clinical-guideline

Grundsätzliches

• Intubation eines Kindes mit verminderter Bewusstseinslage in Betracht ziehen, wenn es einen GCS-Wert < 8 hat oder bezogen auf das AVPU-Schema nicht auf Schmerzen reagiert, es sei denn, das Kind zeigt Anzeichen einer Besserung
• Sauerstoffgabe bei Sauerstoffsättigung 95 % oder weniger

Dokumentation

• Dokumentation der folgenden Parameter mindestens jede Stunde
  • Herzfrequenz
  • Atemfrequenz
  • Sauerstoffsättigung
  • Blutdruck
  • körperliches Erscheinungsbild/Zustand
  • Temperatur
• GCS/modifizierten GCS anfangs alle 30 Minuten bei einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage, wenn der GCS > 12 oder V oder kleiner auf der AVPU-Skala ist
• folgenden Merkmale dokumentieren, wenn ein Kind mit verminderter Bewusstseinslage vorstellig wird:
  • Erbrechen vor oder bei der Vorstellung
  • Kopfschmerzen vor oder bei der Vorstellung
  • Fieber vor oder bei der Vorstellung
  • Konvulsionen vor oder bei der Vorstellung
  • wechselnde Phasen des Bewusstseins
  • Trauma
  • Einnahme von Medikamenten, Alkohol oder Freizeitdrogen
  • Vorhandensein von Medikamenten im Haushalt des Kindes
  • Todesfälle von Säuglingen in der Familie
  • Dauer der Symptome

Diagnostik

• folgenden Ursachen für eine Bewusstseinsstörung bei Kindern berücksichtigen und leiten Sie innerhalb der ersten Stunde nach der Einlieferung eine Behandlung einleiten:
  • hypovolämischer, distributiver oder kardiogener Schock
  • Sepsis
  • Stoffwechselkrankheiten
  • intrakranielle Infektion
  • erhöhter intrakranieller Druck
  • Konvulsionen
  • Intoxikation/Vergiftung
  • Trauma
  • Bluthochdruck
  • Schlaganfall
  • akuter Hydrozephalus
  • Erholung von einem vorangegangenen Krampfanfall (postkonvulsiver/“postiktaler“ Zustand)
• Kreislaufstörung in Betracht ziehen, wenn eines oder mehrere der folgenden Symptome bei einem Kind mit Bewusstseinsstörungen auftreten:
  • fleckige, kühle Extremitäten
  • verschlechterte periphere Pulse
• an Kreislaufschock denken, wenn eines oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:
  • systolischer Blutdruck unter der 5. Perzentile für das Alter
  • verminderte Urinausscheidung von weniger als 1 mL/kg/h
• auf folgende Anzeichen achten, wenn bei einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage ein Schock vorliegt:
  • Sepsis
  • Trauma (Blutverlust, Spannungspneumothorax, Herztamponade)
  • Anaphylaxie (Urtikaria, Keuchen, Stridor, geschwollene Lippen/Zunge)
  • Herzinsuffizienz (vergrößerte Leber, periphere Ödeme, gestaute Halsvenen, Herzgeräusche)
• Flüssigkeitsbolus von 20 ml/kg isotonischer Flüssigkeit applizieren, wenn bei einem Kind mit vermindertem Bewusstsein ein Schock vorliegt
• Verabreichung eines Flüssigkeitsbolus von 10 mL/kg isotonischer Flüssigkeit in Betracht ziehen, wenn bei einem Kind mit Ketoazidose oder Anzeichen von erhöhtem intrakraniellem Druck und vermindertem Bewusstsein ein Schock vorliegt; Flüssigkeitsbolus wiederholen, falls erforderlich
• bei der Beurteilung und Überwachung der Reaktion auf einen Flüssigkeitsbolus auf eines oder mehrere der folgenden klinischen Anzeichen achten:
  • Verringerung der Tachykardie
  • Verringerung der verlängerten Kapillarauffüllzeit
  • Verbesserung des Bewusstseinszustandes
  • Anstieg des Blutdrucks (auf ein für das Alter normales Niveau)
  • Verringerung der Laktatkonzentration und/oder Verbesserung des Basenüberschusses, gemessen durch Blutgasanalyse
  • Zunahme der Urinausscheidung

Therapie

• Intubation eines Kindes mit verminderter Bewusstseinslage in Betracht ziehen, wenn es einen GCS-Wert < 8 hat oder bezogen auf das AVPU-Schema nicht auf Schmerzen reagiert, es sei denn, das Kind zeigt Anzeichen einer Besserung
• Sauerstoffgabe bei Sauerstoffsättigung 95 % oder weniger
• Durchführung eines Kapillarglukosetests innerhalb von 15 Minuten nach Vorstellung eines Kindes mit verminderter Bewusstseinslage
  • wenn der kapillare Blutzuckerspiegel unter 3 mmol/L (54 mg/dL) liegt, Blutzuckerspiegel sofort korrigieren

Flüssigkeitstherapie

• Flüssigkeitsbolus von bis zu 60 mL/kg und mehr in Abhängigkeit von der klinischen Reaktion erwägen
• Intubation und Beatmung erwägen, wenn mehr als 40 mL/kg Flüssigkeitsbolus verabreicht wurden, um die Entwicklung eines unkontrollierten Lungenödems zu verhindern
• Beginn einer medikamentösen Behandlung zur Ünterstützung des Kreislaufs und Transport erwägen, wenn mehr als 40 mL/kg Flüssigkeit verabreicht wurden und die klinische Reaktion darauf gering ist

Sepsis

• bei einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage sollte eine Sepsis vermutet und behandelt werden, wenn zwei oder mehr der folgenden vier Punkte zutreffen:
  • Körpertemperatur > 38 °C oder < 35,5 °C
  • Tachykardie
  • Tachypnoe
  • Anzahl weißer Blutkörperchen von mehr als 12×109/L oder weniger als 4×109/L oder ein nicht bleicher petechialer oder purpurner Hautausschlag

Trauma

• Vorgeschichte des Kindes erfassen, um Anzeichen für ein Trauma bei einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage zu finden
• Kind mit verminderter Bewusstseinslage auf Anzeichen eines Trauma untersuchen, um eine zugrunde liegende medizinische Ursache festzustellen
• Kind mit verminderter Bewusstseinslage und Hinweisen auf ein Trauma gemäß den Advanced Paediatric Life Support und den NICE Head injury guidelines behandeln

Hypoglykämie

• Verabreichung eines intravenösen Bolus von 2 mL/kg 10%iger Dextrose bei einem Kind mit Hypoglykämie erwägen, um den Blutzucker eines Kindes zwischen 72 mg/dL und 126 mg/dL zu halten

intrakranielle Infektionen

• an bakterielle Meningitis bei Kindern denken, die eines oder mehrere der unten aufgeführten Anzeichen und Symptome aufweisen:
  • nicht bleichender Hautausschlag
  • steifer Nacken
  • veränderter Bewusstseinszustand/Bewusstlosigkeit
  • Schock
  • steifer Rücken/Nacken
  • vorgewölbte Fontanelle
  • Photophobie
  • Kerning-Zeichen
  • Brudzinski-Zeichen
  • morbider Zustand
  • Parese
  • fokale neurologische Defizite einschließlich Hirnnervenbeteiligung und abnorme Pupillengrößen
• Möglichkeit einer viralen Enzephalitis, einschließlich Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE), in Betracht ziehen, wenn ein Kind mit vermindertem Bewusstsein eine oder mehrere der folgenden Anzeichen aufweist:
  • fokale neurologische Anzeichen
  • schwankende Bewusstseinslage über 6 Stunden oder länger
  • längerer Krampfanfall ohne offensichtliche auslösende Ursache
  • keine offensichtlichen klinischen Anzeichen, die auf die Ursache hindeuten
• bei einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage einen intrakraniellen Abszess in Betracht ziehen, wenn Folgendes vorliegt:
  • fokale neurologische Anzeichen +/- Anzeichen einer Sepsis
  • Anzeichen von erhöhtem Hirndruck

gesteigerter Hirndruck

• folgenden Kopfpositionen bevorzugen, um bei einem Kind mit erhöhtem Hirndruck weitere Steigerung/Verschlimmerung zu verhindern:
  • Kopf des Patienten in der Mittellinie positionieren
  • Anheben des Kopf des Patienten in einem Winkel von 20°
  • keine ZVK-Anlage im Hals
  • zugeführte Flüssigkeiten sollten nicht hypoton sein
  • Sedierung, Intubation und Beatmung erwägen, um den PaCO2-Wert bei einem Kind mit der klinischen Diagnose eines erhöhten Hirndrucks zwischen 4,5 und 5,0 kPa zu halten

Krampfanfall

• Behandlung eines Kindes mit einem Krampfanfall, der länger als fünf Minuten dauert, erwägen
  • pALS- und NICE-Leitlinien zur Behandlung eines Kindes mit einem länger andauernden Krampfanfall (d.h. > fünf Minuten) beachten

Alkoholintoxikation

• Durchführung eines Blutalkoholtests einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage und Verdacht auf Alkoholintoxikation erwägen
• ABCD-System (gemäß pALS) berücksichtigen und die wichtigsten Untersuchungen bei einem Kind mit C2-Intox durchführen
• bei einem Kind mit verminderter Bewusstseinslage und Verdacht auf Alkoholintoxikation folgende Maßnahmen erwägen:
  • Hypoglykämie mit intravenöser Glukose (10%) behandeln
  • Atemstillstand und/oder Aspirationspneumonie behandeln
  • Behandlung der Hypotension
  • Abklärung bzgl. anderer gleichzeitig eingenommener Medikamente, z. B. Opiate, Benzodiazepine oder Paracetamol
  • Vermeidung von Brechmittel (CAVE: Aspiration)
• alle Substanzen oder Medikamente, die möglicherweise zur Bewusstseinsverminderung des Kindes beitragen, eruieren und ggf. die örtlichen Giftnotrufzentrale kontaktieren, um sich beraten zu lassen